Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

При лечении больных неврозами следует учитывать возможность возникновения привычки к употреблению тех или иных медикаментов, например анальгетиков, снотворных, нейролептиков, стимуляторов, а иногда и развития токсикомании, т. е. патологического влечения к их применению (привыкания). Некоторым больным с ипохондрической установкой, а также страдающим ис­терией в то время, когда выход из психотравмирующей ситуации ими не найден, нередко «не помогают» любые медикаментозные средства и лечебные мероприятия. Последние либо кратковременно и незначительно улуч­шают самочувствие больного, либо совсем не дают по­ложительного эффекта, а лишь ухудшают самочувствие. При лечении больных неврозами в этих случаях решаю­щая роль принадлежит психотерапии.

Исследования И. П. Павлова и его учеников показали, что мощными средствами лечения экспериментальных неврозов у животных, помимо отдыха и тренировки, мо­гут являться лекарственные вещества и в первую оче­редь препараты брома и кофеина. «Бром,— писал И. П. Павлов,— имеет специальное отношение не к раз­дражительному процессу, его снижая, как обычно при­нималось, а к тормозному, его усиливая, его тонизируя. Он оказался могущественным регулятором и восстано­вителем нарушений нервной деятельности, но при непре­менном и существеннейшем условии соответственной и точной дозировки его по типам и состояниям нервной си­стемы. При сильном типе и при достаточно еще сильном состоянии надо употреблять на собаках большие дозы, до 2—5 г в сутки, а при слабых обязательно спускаться до сантиграммов и даже миллиграммов. Такое бромирование в течение недели—двух иногда уже бывало до­статочно для радикального излечения хронического экс­периментального невроза». Однако в случаях изолиро­ванного заболевания пунктов, как указывал И. П. Пав­лов, бром оказывался недействительным.

Работы М. К. Петровой и многих других исследовате­лей показали, что бром способствует концентрации тор­мозного процесса. В связи с этим он вторично, по меха­низму положительной индукции, способствует усилению и концентрации возбудительного процесса. Действие брома зависит от концентрации его в крови. После пре­кращения приема брома он первоначально, как показа­ли исследования М. А. Усиевича и Л. М. Георгиевой, выделяется из организма довольно быстро; далее выде­ление его растягивается на несколько недель. Выделе­ние брома зависит от имеющегося в организме количества хлористого натрия. Если количество его в организ­ме увеличивается, усиливается выделение с мочой вме­сте с поваренной солью и брома, и наоборот. Поэтому малосолевая или бессолевая диета способствует замед­лению выделения брома из организма.

При лечении больных неврастенией хорошие резуль­таты наблюдали Б. Н. Бирман и В. А. Зигель при строго индивидуализированном подборе дозировки брома: для некоторых больных оказались оптимальными малые до­зы брома (0,25—0,5% растворы), для других — сред­ние дозы (1—2% растворы). С. Н. Доценко и Б. Я. Первомайский рекомендуют назначать больным гипер-стенической формой неврастении бромистый натрий при­мерно от 0,5 до I г в сутки. Оптимальной считается та доза, которая снижает количество многословных речевых реакций при словесном эксперименте. Б. Н. Бирман при лечении больных неврастенией с успехом применял так­же комбинированное лечение бромом и кофеином.

В. М. Шпак предлагает для подбора индивидуальной дозы на­значать бром и кофеин в виде микстуры по 1 столовой ложке 4 раза в день, при этом первые 5 дней давать малые дозы брома и кофеина и далее каждые 5 дней дозу увеличивать. Оптимальной следует считать дозу, которая вызовет улучшение состояния, и да­вать ее 1—2 месяца. Дозировка: бромистого натрия 0,2 г, далее 0,4, 1, 2, 3, 4, 5 и 20 г, кофеин-безоат натрия 0,02 г, далее 0,1, 0,5, 1, 2, 3, 4 и 8 г, воды дистиллированной 300 мл. Таким образом, пер­вую пятидневку больной получает на прием брома 0,01 г, и кофеи­на 0,001 г; далее доза может быть постепенно увеличена до 0,5 г брома и 0,4 г кофеина на прием.

Много ценного для лечения неврозов дало открытие психотропных фармакологических средств. В настоящее время число их превышает 500 и все продолжает увели­чиваться. Почти все они в той или иной мере использо­вались для лечения неврозов, поэтому число работ на данную тему чрезвычайно возросло (часть этих работ носит рекламный характер).

Из психотропных медикаментов в терапии неврозов шире всего стали применяться транквилизаторы, нейро­лептики, антидепрессанты и стимуляторы.

Транквилизаторы («успокоители»), или атарактики (от лат. ataraxia — невозмутимость духа, душевный покой), характеризуются тем, что уменьшают эмоциональную напряженность, чувство тревоги, страха. Тем самым они не только устраняют тягостные симптомы, но и делают больного более доступным психотерапии. Обладают эти средства также легким гипотензивным свойством и уси­ливают действие снотворных, а также облегчают наступ­ление сна и делают его более глубоким и продолжитель­ным, способствуя восстановлению сил больного.

К транквилизаторам относятся мепротан (он же андаксин — Венгрия, мепробамат, экванил, мильтаун), триоксазин (Венгрия), либриум (Англия, США, ФРГ, он же элиниум—Польша), френквел (США, Франция, Ита­лия), амизил (СССР), он же суватил (США, Англия), паразан (Бельгия, Франция), ковантин (Австрия, Фран­ция), суврен (США), костин (США), валиум (Франция, он же седуксен — Венгрия), эзукос и др. По химическо­му строению они отличаются друг от друга, однако по своему действию весьма близки. Противопоказаний к применению не имеют и почти не вызывают побочных явлений, за исключением мепротана, френквела и либ-риума, при которых изредка наблюдаются аллергичес­кие реакции, и обливона, вызывающего снижение коли­чества сахара в крови.

В больших дозах транквилизаторы могут первое время вызывать чувство сонливости, вялости, разбитости, лег­кой тошноты. В дальнейшем явления эти проходят. В некоторых случаях отмечается появление сухости во рту, которая исчезает с уменьшением дозы. В общем препараты эти не нарушают работоспособности. В лите­ратуре имеются указания на то, что лишь к андаксину и либриуму возможно привыкание. Применение психотроп­ных средств, в том числе транквилизаторов, в первые 3 месяца беременности нежелательно ввиду еще недоста­точной их изученности и возможного влияния на заро­дыш. Поскольку транквилизаторы снижают активность внимания и замедляют время реакции, назначать их во­дителям транспорта следует с большой осторожностью.

Мы в нашей практике чаще всего применяли андаксин, триоксазин, либриум и эзукос. Первый назначается / в таблетках по 0,2 г 1—-2 таблетки 3—4 раза в день, обычно в течение нескольких недель. В случае необхо­димости доза может быть увеличена до 2—3 г, т. е. 10—-15 таблеток в сутки. Препарат хорошо переносится и может даваться под наблюдением врача в течение не­скольких месяцев. При прекращении лечения дозу умень­шают постепенно. Триоксазин назначается аналогичным образом в таблетках по 0,3 г; максимальная суточная доза 3 г. Большинство наших больных, применявших оба препарата, отдавало предпочтение андаксину, отме­чая, что он оказывает более сильное успокаивающее и снотворное действие, чем триоксазин, не вызывая при этом никаких неприятных ощущений.

Андаксин в отличие от триоксазина является миорелаксантом центрального действия. Он вызывает легкое расслабление поперечнополосатых мышц, блокируя вставочные нейроны спинного мозга, таламуса и гипота­ламуса. Полагают, что андаксин снижает возбудимость зрительного бугра, в который поступают экстеро- и интероцептивные импульсы, и благодаря этому оказывает влияние на эмоциональную сферу; угнетает лимбическую систему (миндалины); на вегетативные центры и ретикулярную формацию заметного действия не ока­зывает.

Близкое к андаксину, но более выраженное седативное действие оказывает либриум (элениум) и валиум (се­дуксен). Они назначаются, начиная от 1 таблетки ли­бриума (10 мг) или валиума (5 мг). Ежедневно дозу по­вышают на 1—2 таблетки и дают в среднем 30—100 мг либриума или 15—50 мг валиума. Описано применение либриума в дозах до 800 мг в сутки, однако при лечении неврозов нередко достаточно 10—30 мг в сутки. Оба препарата оказывают, помимо всего, противосудорожное действие и в дозе 1 мг/кг (для либриума) снижают ча­стоту припадков, в том числе малых, примерно у 50% больных эпилепсией. Хронические заболевания печени не являются противопоказанием к применению этих препа­ратов. Либриум плохо сочетается с барбитуратами (лю­миналом и др.), а также алкоголем. Иногда, по данным М. Ш. Вольфа, он вызывает, особенно у женщин старше 45 лет, астению с адинамией, дизартрию, нарушения сна и дизурические явления в первые дни приема даже в до­зах 5—20 мг в сутки, поэтому перед сном желательно его не назначать. Осложнения эти держатся до 5—15 дней после отмены препарата. Изредка нарушается менструальный цикл.

Эзукос (Бельгия, Dixysazine) по действию лежит меж­ду мепробаматом (андаксином) и нозинаном. Сомати­ческих противопоказаний не имеет. Экстрапирамидные расстройства возникают редко и бывают слабо выраже­ны. Суточная доза для взрослого 25—75 мг (при дозе свыше 50 мг применять с осторожностью, хотя некото­рые авторы давали до 300 мг препарата в сутки). При первом приеме для выяснения индивидуальной чувстви­тельности желательно назначение малой дозы (12,5 мг) один раз в сутки. Детям от 1 года до 5 лет рекомендует­ся 5—15 мг, от 5 до 12 лет— 10—30 мг в сутки (1 мг на 1 кг веса), старше 12 лет — доза взрослого. Как показа­ли наблюдения, сделанные в нашей клинике (М. Г. Шиналиев), препарат уменьшает чувство тревоги и улучша­ет сон. Побочных явлений нами не наблюдалось.

Суточные дозы: френквела 20—300 мг, амизила 1 — 10 мг, ковантина 50—400 мг, ностина 450—1200 мг, обливона 250—500 мг, листика 200—800 мг.

Применение транквилизаторов в качестве симптомати­ческого средства показано в тех случаях, когда неврозы протекают с чувством тревоги, эмоциональной напря­женности, нарушением сна или легкой депрессией. Эти препараты с успехом могут быть применены при невра­стении (гиперстенической форме), истерии, шоковом не­врозе (неврозе испуга), неврозе ожидания страха (боль­шие дозы), фобиях. Надо сказать, что при неврозе стра­ха и тяжелых криптогенных фобиях они обычно полно­стью не устраняют страх, а лишь уменьшают его и дела­ют больного более доступным психотерапии.

Ряд зарубежных авторов отмечают, что при лечении навязчивых состояний, в том числе фобий, особенно эффективен либриум. Некоторыми авторами это не под­тверждается. По нашим наблюдениям, либриум эффек­тивен при состояниях тревоги, навязчивостях и невроти­ческих депрессиях. Л. И. Головань наблюдал хорошие результаты от его применения при лечении явлений на­вязчивости у больных шизофренией. Больные получали курс лечения либриумом перорально, начиная с 10 мг 2—3 раза в день с постепенным наращиванием суточной дозы в течение 7—12 дней до 80—120 мг (в некоторых случаях до 150—200 мг). Лечение максимальными доза­ми проводилось от 4 до 6 недель с последующим посте­пенным снижением. Полный курс лечения продолжался от 4 до 12 недель. По окончании курса большинство больных находилось на поддерживающей терапии либ­риумом (20—40 мг в сутки).

Триоксазин показан при ангионеврозах, либриум — при диэнцефальных кризах и ejaculatio praecox (10— 30 мг в сутки), амизил — при навязчивых состояниях.

Навряд ли найдется медикамент из группы транкви­лизаторов, о котором бы не писалось, что он якобы излечивает чуть ли не 70—80% больных неврозами, в том числе страдающих тяжелыми фобиями. Однако одно применение этих медикаментов при всей их ценности са­мо по себе в огромном большинстве случаев недостаточ­но для достижения выздоровления, если при этом не применяется психотерапия. В качестве вспомогательного средства, облегчающего ее проведение, во многих слу­чаях роль их неоценима. Высока их эффективность так­же при лечении неврозоподобных состояний соматоген­ного генеза, сочетающемся с терапией основного заболе­вания.

Более сильное успокаивающее действие, чем транкви­лизаторы, оказывают нейролептики. Из них чаще всего для лечения неврозов применяются производные фенотиазина — аминазин (он же хлорпромазин, ларгактил, мегафен, плегомазин) и, реже, стелазин (Англия, США), нозинан (Франция, Бельгия, Италия), алкалоид раувольфии, резерпин (он же серпазил), тиоридазин (мелерил — Латинская Америка, меллерил — Швейцария, меллериал — Бельгия, мелларил — Канада, сонапакс — Польша). В основном они используются в психиатриче­ской практике для лечения шизофрении и других психо­зов (длительное курсовое лечение большими дозами).

Аминазин является сильным седативным средством. Он оказывает тормозящее влияние на ретикулярную формацию и обладает адренолитическими свойствами. Ослабляет силу раздражительного процесса и усиливает различные виды торможения, потенцирует действие сно-1ворных, понижает артериальное давление и температу­ру тела, дает противорвотный эффект. Однако после его приема нередко отмечаются побочные явления — сердце­биение, сухость во рту, ощущение физической слабости, вялости. Это может привести к ухудшению самочувствия и при недостаточном знакомстве с действием препара­та — к отказу от лечения. Кроме того, он имеет ряд про­тивопоказаний к применению (болезни печени, почек, выраженная гипотония, склонность к тромбоэмболическим заболеваниям). При длительном приеме больших доз могут возникнуть явления общей скованности — паркинсонизма (исчезают с уменьшением дозы), а так­же изредка депрессия (аминазиновая), аменорея.

В психиатрической практике при лечении, например, шизофрении аминазин применяется месяцами по 300— 800 мг в сутки и выше. При этом у больных в первую очередь исчезает двигательное возбуждение, далее эмо­циональная напряженность, в последнюю очередь нару­шения мышления, в частности бредовые идеи. Приме­нять аминазин в таких больших дозах можно лишь пос­ле тщательного знакомства с инструкцией.

Для общеуспокаивающего действия при лечении нев­розов аминазин чаще всего применяют в малых дозах — 25—50 мг 2 раза в день (после еды) в течение 10—15 дней. Одновременно с аминазином могут назначаться препараты брома, глюкозы, витамины. При упорной не­врастенической бессоннице, не поддающейся другим ме­тодам лечения, показано применение на ночь малых доз аминазина (50—100 мг) в сочетании с барбитуратами (амитал-натрием, мединалом в дозе 0,2—0,3 мг). Т. А. Невзорова рекомендует в этих случаях сочетание аминазина (25—50 мг) внутрь с димедролом по 0,05— 0,1 г на ночь (димедрол предотвращает развитие аллер­гических реакций).

При астенических, ипохондрических и депрессивных состояниях у больных неврозами аминазин не показан, так как усиливает мышечную слабость, вызывает непри­ятные ощущения и не улучшает настроения. Дачей ами­назина (в течение 1—4 недель внутримышечно), особен­но в сочетании с внушением, иногда удается устранить истерические гиперкинезы, припадки, рвоту; при этом большую роль играет сопутствующая лечению психоте­рапия.

После купирования истерического симптома, особен­но если больной не нашел выхода из психотравмирующей ситуации, нередко возникает чувство тревоги, напряженности, а иногда рецидив старого или новое проявление болезни. Это, как показывают наши наблю­дения, может быть предотвращено дачей аминазина или транквилизаторов за несколько дней до, либо сразу же после устранения истерического симптома.