Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Курсовое лечение аминазином (2—3 недели по 200— 300 мг в сутки) в сочетании с психотерапевтическим воздействием может быть рекомендовано при лечении истерических психозов. Г. В. Морозов наблюдал поло­жительные результаты курсового лечения аминазином истерического ступора, протекающего с явлениями симпатикотонии и частыми десинхронизированными колеба­ниями на электроэнцефалограмме. При ступоре же с медленной фоновой электрической активностью мозга и выраженной ваготонией курсовое лечение аминазином оказывалось менее эффективным.

Фобии физиогенного генеза, в частности, являющиеся симптомом гипертонической болезни, неплохо поддают­ся лечению аминазином (резерпином), а также транк­вилизаторами. Тяжелые навязчивые состояния, включая криптогенные фобии и затяжные неврозы страха, в боль­шинстве случаев не исчезают даже при даче больших доз аминазина (300—800 мг в сутки в течение 2—4 ме­сяцев). Отмечается лишь временное уменьшение чувства напряженности и в связи с этим ослабление явлений на­вязчивости. Иногда фобия, не поддавшаяся действию одних нейролептиков, может значительно ослабеть или совсем исчезнуть под влиянием других нейролептических средств. Так, тяжелый страх загрязнения, державшийся на протяжении ряда лет и вызвавший в последнее вре­мя полную потерю трудоспособности, не поддавался массивному курсу лечения аминазином, однако значи­тельно ослабился (больная смогла выписаться из психи­атрической больницы и приступить к работе) после 2-ме­сячного лечения стелазином (20—30 мг в сутки).

Стелазин применяется в дозе, приблизительно в 10 раз меньшей, чем аминазин, т. е. по действию 10 мг стелазина примерно равны 100 мг аминазина. При лечении неврозов чаще всего применяют в сутки 3—10 мг стелазина, для купирования истерического возбуждения и при частых истерических припадках — 20—30 мг в сутки с последующим снижением суточной дозы до 10—15 мг. В отличие от аминазина стелазин не снижает половой активности и нередко вызывает легкую эйфорию. Про­тивопоказания и возможные осложнения те же, что и при лечении аминазином. В психиатрической практике стелазин особенно показан при лечении затяжных форм шизофрении.

В отличие от аминазина нозинан оказывает не только седативное, но и антидепрессивное действие. В связи с этим он стал применяться при лечении хронических меланхолических и тревожно-депрессивных состояний (среднесуточные дозы 200—400 мг). Некоторые авторы предлагают начинать лечение прямо с этих доз и в осо­бо резистентных случаях повышать суточную дозу до 600—800 мг, другие — начинать лечение с маленьких доз (25 мг). Первые 2 дня при лечении важно соблюдать постельный режим во избежание ортостатического коллапса. По нашим наблюдениям, препарат нередко дает положительный эффект при неврозах страха и фобиях (суточная доза 50—100 мг) даже тогда, когда другие нейролептики и транквилизаторы не снимают тревогу.

Резерпин широко применяется в качестве гипотензив­ного средства при лечении гипертонической болезни. Вместе с тем он оказывает седативное действие, умень­шая чувство тревоги и эмоциональной напряженности. Резерпин дает ваготонический эффект, вероятно, благо­даря стимуляции подкорковых парасимпатических цент­ров, тогда как аминазин способствует центральному торможению симпатической активности. Количество серотонина, норадреналина и адреналина в мозгу и других тканях уменьшается под влиянием резерпина, в то время как выделение с мочой продуктов их распада увеличивается.

В качестве общеуспокаивающего средства при лече­нии неврозов применяют малые дозы резерпина — начи­ная с 0,25 мг 2—3 раза в день и до 0,5—1 мг 3—4 раза в день. Они обычно не вызывают побочных явлений (скованности, депрессии). В отличие от аминазина дей­ствие резерпина наступает медленно (через 7—8 дней). Мы при лечении неврозов резерпин предпочитали ами­назину лишь при наличии сопутствующей гипертонии, в остальных же случаях обычно применяли аминазин.

Тиоридазин (меллерил) влияет на психопатологиче­скую симптоматику подобно аминазину, но в более сла­бой степени. В психиатрической практике применяется в дозах от 25 до 600 мг в сутки в течение ряда месяцев и считается малотоксичным препаратом. Он обладает рез­ко выраженным влиянием на сексуальные функции. Так, 300 мг меллерила, по наблюдениям Kamm, купиро­вали явлением нимфомании у 2 больных и назначение в течение 4 лет доз в 100 мг в сутки позволило удержи­вать половое влечение на нормальном уровне. Меллерил действует аналогично тораколюмбальной ганглиоэктомии. Поперечнополосатая мускулатура полового члена иннервируется спинальными нервами, так что при ма­лых дозах эрекция, как правило, не страдает. Таким образом, оказалось, что меллерил в драже уже в малых дозах (25—100 мг), принятых за 1—3 часа до полового акта, обладает способностью тормозить наступление эякуляции у мужчины, в связи с чем может быть исполь­зован для лечения преждевременной эякуляции.

Doepfmer лечил меллерилом 5 больных с преждевременной эяку­ляцией. Первому было назначено 50 мг меллерила (2 драже) за 2 часа до полового акта Эякуляция стала нормальной. Больной вместо 50 мг стал принимать по 25 мг меллерила в течение ряда не­дель. Эякуляция оставалась нормальной все это время, а также после прекращения приема лекарства. У 4 других больных прием за 1¹/₂—2 часа до половой близости 50—100 мг меллерила позволил избавиться от преждевременной эякуляции.

Дальнейшие наблюдения показали, что меллерил за­медляет наступление эякуляции только в период приема и последействием не обладает. Положительные резуль­таты наблюдаются примерно у двух третей больных преждевременной эякуляцией. У одной четверти боль­ных отмечаются те или иные побочные эффекты — су­хость во рту, вялость, сонливость, адинамия, свето­боязнь, нарушение аккомодации зрения. Со стороны по­ловой сферы — исчезновение оргазма, ослабление либи­до и эрекции. С уменьшением приема лекарства явле­ния эти проходят. Во избежание этих эффектов Р. А. Зачепицкий назначал препарат по 25 мг 2—3 раза в день (последний раз за 30—40 мин. до предполагаемого по­лового акта) в течение 1—2 месяцев. Повышение по­следней дозы до 50 мг в его наблюдениях часто вызы­вало общую вялость и ослабление эрекции. Очевидно доза должна быть индивидуализирована. В упорных слу­чаях преждевременной эякуляции получение с помощью этого препарата хотя бы временного эффекта имеет большое психотерапевтическое значение.

Антидепрессивные (тимолептические) вещества обла­дают свойством устранять пониженное настроение. Из них наиболее эффективен и безвреден имизин (он же тофранил — Франция, США; мелипрамин — Венгрия, имипрамин). Имизин усиливает процессы возбуждения и в нервной системе (энергизатор), в том числе пищевые реакции и половое влечение (изредка, наоборот, угне­тает его), вызывает тахикардию, оказывает легкое атропиноподобное действие, вероятно вследствие сенсибили­зации адренергических синапсов ретикулярной форма­ции. При приеме имизина иногда отмечается сухость во рту и повышенная потливость, бессонница (легко устраня­ется уменьшением или отменой вечерней дозы, а также снотворными). В редких случаях при передозировке мо­гут возникать гипоманиакальные и маниакальные сос­тояния. Они исчезают при снижении дозы или отмене препарата. Противопоказаниями являются сердечно-сосудистая декомпенсация, инфекционные болезни, болез­ни печени, почек, глаукома и расстройство мозгового кровообращения. Имизин не показан возбужденным больным (если возбуждение не представляет собой про­явление легкой ажитации, связанной с депрессией). У здоровых людей этот препарат часто вызывает чувство слабости, разбитости.

Некоторые авторы считают, что имизин может устра­нять депрессию любой этиологии. Нам это кажется ма­ловероятным. Бесспорно, что чем ближе депрессия к ти­пичной циркулярной, тем эффективнее действие имизина. Лучше всего с его помощью устраняется тоска, яв­ляющаяся симптомом маниакально-депрессивного пси­хоза, которая иногда протекает с жалобами на чувство лени, пустоты в голове, повышенной утомляемости и со­провождается ипохондрическими идеями или явлениями навязчивости. Она может быть ошибочно принята за неврастению, невроз страха или навязчивых состояний. Лечение таких заболеваний имизином весьма эффектив­но. При истинном же неврозе навязчивых состояний, а также неврозе страха оно в большинстве случаев мало­успешно, Роль эндогенного компонента в генезе тоски, даже наступившей после действия психической травмы, иногда определить трудно. Во всяком случае, примене­ние имизина при невротических симптомах, связанных с чувством тоски (особенно одновременно с психотера­пией) показано.

Имизин можно назначать в таблетках по 25 мг на прием, начиная с 75 мг в первые сутки, увеличивают дозу на 25 мг в сутки, доходя до 150—200 мг, а в не­которых случаях до 300 мг в сутки. Стараются по­добрать минимальную дозу, которая устраняет тоску, и на ней держат больного примерно неделю, после чего дозу начинают постепенно снижать до 50—100 мг в сут­ки. Поддерживающую дозу можно давать ряд недель или месяцев. Действие имизина не всегда сказывается в первые дни приема — иногда лишь после 1—2 недель от начала лечения. Депрессивную фазу маниакально-деп­рессивного психоза имизин не укорачивает, а лишь устраняет ее симптомы, пока его принимают. При пре­кращении приема лекарства (выделяются из организма через сутки) или уменьшении дозы, если фаза не кон­чилась, депрессия может возобновиться и привести к суицидальной попытке. Как долго в действительности длится фаза,— сказать трудно (чаще всего не меньше предыдущей), поэтому отменять препарат следует по­степенно, наблюдая за больным, и если при снижении дозы вновь наметятся признаки депрессии, нужно про­должить лечение хотя бы еще в течение нескольких не­доль, и так до предполагаемого окончания фазы.

При лечении невротических депрессий мы назначали имизин, начиная с 25 мг в сутки. Часто достаточно было 50—75 мг для достижения терапевтического эффекта. Тревожным или плохо спящим больным целесообразно проводить комбинированное лечение — утром и днем имизин, вечером аминазин или транквилизаторы.

Помимо имизина, из антидепрессантов могут быть применены ингибиторы моноаминоксидазы (МАО). Они угнетают активность этого фермента, тем самым тормо­зят расщепление в мозгу серотонина, адреналина, норадреналина и допамина, благодаря чему повышают на­строение. К ним относятся катрон (Дания), ипразид (СССР), ниамид (он же нуредал — Венгрия), трансамин и др. Первые два имеют ряд противопоказаний и могут давать тяжелые осложнения. Оба последних ме­нее токсичны, оказывают мягкое антидепрессивное и стимулирующее действие и поэтому могут найти приме­нение в терапии неврозов. Ценно то, что нуредал, поми­мо того, оказывает еще и анальгезирующее действие — прекращает или смягчает даже очень сильные боли (при стенокардии, невралгиях, неоперабельном раке) в тече­ние первых, иногда 2—3, суток. Суточная доза — от 25 до 100 мг (при эндогенных депрессиях — до 200—300 мг). Ингибиторы МАО несовместимы с симпатомиметическими веществами (эфедрин, амфетамин и др.) и с имизином (тофранилом). Их можно назначать не раньше чем через 1—2 недели после прекращения приема имизина. Во время лечения из пищи нужно исключить сыр, бобы и алкоголь. Трансамин не следует сочетать со стелазином.

К стимуляторам относятся вещества, способные уси­ливать процессы возбуждения в центральной нервной системе и ослаблять действие снотворных и нейролепти­ков. Они уменьшают чувство утомления и вызывают ощущение бодрости, прилива сил, временно повышают умственную и физическую работоспособность и препят­ствуют наступлению сна, поэтому принимать их во второй половине дня не рекомендуется. Назначать указанные вещества следует с осторожностью, так как они используют как бы резервные возможности организма, не устраняя потребность в нормальном отдыхе и сне. Кроме того, может наступить привыкание, особенно у неустойчивых психопатических личностей.

Физиологическое действие их во многом сходно с та­ковыми кофеина и отчасти адреналина, также обладаю­щих стимулирующими свойствами. Из стимуляторов шире других применяется фенамин (он же бензедрин — США, амфетамин, симпатин, всего более 50 названий) по 5—10 мг 1—2 раза в день, первитин по 3 мг 1—2 раза в день, пиридрол (он же мератран) по 1—2,5 мг 2—3 ра­за в день, меридрил, он же риталин (США, Англия, Франция, ФРГ), центедрин (Венгрия) по 3 мг 1—2 раза в день. Последний нередко используется в психиатриче­ской практике для уменьшения вялости при депрессии, вызванной нейролептическими средствами. В некоторых зарубежных странах свободная продажа этих веществ и широкая коммерческая реклама, восхваляющая их действие, привели к появлению большого числа лиц, страдающих привыканием к этим медикаментам. В СССР отпуск их в аптеках проводится с такими же ограничениями, как наркотиков.

Мы сравнительно редко пользуемся ими при лечении неврозов и применяем их главным образом для времен­ной активации больных с астеноипохондрическими жа­лобами, а также при неврологических депрессиях и ас­тениях, не вызванных истощением; при этом сочетаем их назначение с активирующей психотерапией. Предпочи­таем при астенических состояниях, помимо общеукреп­ляющих средств (глюкоза, фитин, гематоген, витамины), назначать такие тонизирующие препараты, как жень­шень (T-rae Ginsengi) по 15—20 капель 3 раза в день, или Radici Gisengi 0,15 по 1 таблетке 3 раза в день, ли­монник китайский (Schizandrae chinensis) no 20—30 ка­пель 2 раза в день, левзея (Т-rae Leuzeae carthamoides) по 20—30 капель 2 раза в день до еды, настойка зама­нихи (T-rae Echinopanicis elati) по 30—40 капель 2—3 раза в день, настойка стеркулии (T-rae Sterculiae) по 15—20 капель 2—3 раза в день, настойка аралии (Т-гае Araliae) по 30—40 капель 2—3 раза в день, пантокрин (Pantocrini) по 30 капель 2—3 раза в день до еды и т. п., а также гормональные препараты недлительно, в уме­ренных дозах, например метилтестостерон по 0,005 г 2—3 раза в день в течение 1—2 недель. Они не облада­ют отрицательными свойствами указанных выше стиму­ляторов и привыкания к ним не наблюдается.

Надо сказать, что улучшение общего состояния боль­ного, поднятие тонуса нервной системы облегчает до­стижение терапевтического эффекта от применения других видов терапии, а также делает больного более резистентным в отношении психотравмирующих воздей­ствий.

В качестве симптоматического средства для улучше­ния сна, а также уменьшения аффективной напряжен­ности у больных неврозами могут быть применены не­большие дозы снотворных.

ЛЕЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНЫМ СНОМ

Сон как лечебное средство эмпирически применяется с давних времен. По мнению И. П. Павлова, в основе ле­чебного действия сна лежит как использование охрани­тельной, защитной роли торможения, так и восстановле­ние энергетических ресурсов клеток вследствие преобла­дания во время сна процессов ассимиляции над дисси­миляцией.

Для лечения сном неврозов применяются следующие терапевтические методы: 1) длительный прерывистый медикаментозный сон; 2) удлиненный наркотический сон; 3) гипнотический сон (гипноз-отдых); 4) электросон.

При лечении длительным прерывистым сном, вызы­ваемым с помощью амитал-натрия и других снотвор­ных, больные проводят в состоянии сна по 18—20 часов в сутки, в течение 10—15 (в среднем 12) дней.

При лечении удлиненным медикаментозным сном (фи­зиологическим сном, удлиненным действием небольших доз снотворных), как его называют некоторые авторы, больные проводят в состоянии сна несколько меньшее время (10—15 часов в сутки в течение того же количе­ства дней). При этом в одних клиниках больным назна­чают постельный режим, предоставляют полный покой, в других — распорядок дня больных не нарушают, боль­ные не лишаются прогулок на свежем воздухе и в те­чение курса лечения сном им продолжают психотерапию. Для усиления действия снотворных могут быть приме­нены небольшие дозы аминазина (50—200 мг в сутки).