Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Wendt из клиники Muller-Hegeman разработал мето­дику лечения сном, при которой в первые дни сон вызы­вался снотворными (вводились в клизме) и далее по­степенно, все в большей и большей мере условнорефлекторными воздействиями (звукозаписью, заменой снот­ворного нейтральными веществами и т. п.). Таким об­разом Wendt удавалось удлинить сон на 8—14 часов в сутки. Лечение сном сочеталось с психотерапией и рас­сматривалось лишь в качестве вспомогательного средст­ва при лечении неврозов. В той или иной степени по­ложительный результат наблюдался этим автором у 2/3 больных неврозами.

Лечение длительным прерывистым сном, а также уд­линенным медикаментозным сном нередко дает хороший эффект у больных с неврастеническими нарушениями функции внутренних органов, реактивной депрессией и психогенными параноидами. Лечение длительным фар­макологическим сном неврастении, истерии и невроза навязчивых состояний, по нашим данным, малоэффек­тивно, хотя некоторые авторы и наблюдали в этих слу­чаях хорошие результаты.

Недостатком лечения всеми видами длительного фармакологического сна является то, что при них в той или иной мере наступает интоксикация организма снот­ворными и подавляется быстрый сон. Этих недостатков лишено лечение длительным гипнотическим сном (гипно­зом-отдыхом).

Гипнотический сон, удлиняющий суточную продолжи­тельность сна больного (гипноз-отдых), является эффек­тивным средством лечения больных неврозами и пока­зан во всех случаях этого заболевания. Достигнутый при этом сон не сопровождается интоксикацией организма снотворными, а также депревацией быстрого сна и яв­ляется физиологическим. Для вызывания внушенного (условнорефлекторного) сна в отсутствие врача-гипно­тизера при этом обычно прибегают к косвенному пост­гипнотическому внушению, например внушают, что те­перь после отдыха больной будет спать 1—2 часа или что он уснет, когда на него подействует какой-либо до того нейтральный раздражитель, например надетая на руку манжетка. Для вызывания гипнотического сна в этих случаях может быть также применена, как указы­валось, звукозапись (А. М. Свядощ и С. Г. Файнберг, 1936).

Горячим сторонником лечения гипнозом-отдыхом яв­ляется К. И. Платонов. Метод обычно сочетается с ле­чением внушением в состоянии гипнотического сна. Так, В. Е. Рожнов, погружая больных в гипнотический сон на 1 — 1 ½ часа, вместе с тем производил им 4—6 лечеб­ных внушений. Недостатком метода является то, что далеко не всех больных удается погрузить в гипнотиче­ский сон, причем особенно трудно достигнуть этого у больных неврозом навязчивых состояний и психастенией. В связи с этим Б. Н. Бирман прибегал для облегчения вызывания, а также удлинения гипнотического сна к даче небольших доз снотворного и во время наступав­шего сна-отдыха проводил лечение внушением. Хорошие терапевтические результаты от применения своего мето­да он наблюдал у больных неврастенией, истерией и психастенией.

Поскольку наркотический сон связан с интоксикацией организма снотворными, а гипнотический—удается вы­звать далеко не у всех больных, это толкало исследова­телей на поиски новых методов вызывания сна, макси­мально приближающегося к физиологическому. С этой целью были предприняты попытки вызывания сна и нар­коза при помощи электрического тока (Leduc, Г. С. Календаров, И. Ф. Случевский и др.). Однако до наступле­ния сна часто возникало состояние резкого возбужде­ния, тягостное для больного; сон же наступал далеко не всегда. В наблюдениях, описанных рядом зарубежных авторов под названием электронаркоза, по существу вы­зывался не электронаркоз, а пролонгированный электро­шок.

К числу попыток вызывания сна при помощи электри­ческого тока относится так называемый электросон, опи­санный В. А. Гиляровским, Н. М. Ливенцевым, Ю. Е. Се­галь, 3. А. Кирилловой и др. При этом методе один электрод накладывают на веки, другой — на затылок больного и пропускают импульсный ток разной частоты (от 12—16 до 1—2 импульсов в секунду). Средняя сила тока 10—12 ма, длительность импульса 0,2 м/сек. Дли­тельность сеанса от 15—20 минут до 2—3 часов; полный курс 16—20 сеансов. Больные при пропускании тока ис­пытывали сначала легкое покалывание в глазах, вскоре перестававшее ощущаться, и нередко засыпали. Из 15 больных «неврозами, астеническими, астенодепрессивными и реактивными состояниями» у 13 авторы наб­людали положительные результаты.

В то время как электронаркоз вызван действием электрического тока на головной мозг, «электросон» яв­ляется, по всей вероятности, внушенным сном, т. е. электросуггестивной процедурой. При этом извест­ную роль в возникновении сна может играть монотонное раздражение кожи электрическим током. Во всяком слу­чае, то, что в этих случаях сон действительно вызывает­ся непосредственным действием электрического тока на головной мозг больного, еще нуждается в доказатель­стве.

ЛЕЧЕНИЕ ЭФИРНЫМ И АЛКОГОЛЬНЫМ

ОПЬЯНЕНИЕМ. АМИТАЛ-НАТРИЕВОЕ

РАСТОРМАЖИВАНИЕ

Эфирный наркоз для купирования истерических симпто­мов используется давно. С аналогичной целью еще в 1880 г. его применял Haviland. Для лечения военных неврозов этот метод был впервые предложен в 1916 г. Rothmann, в дальнейшем рекомендовавшим для усиле­ния психотерапевтического эффекта указывать больно­му, что он будет якобы подвергнут хирургическому ле­чению, и производить инъекции физиологического рас­твора вблизи болезненного участка.

Наступление терапевтического эффекта Rothmann объяснял сочетанием ряда факторов: фармакологиче­ским действием эфира (стадия возбуждения), косвен­ным внушением («ложные операции») и повышением внушаемости в период пробуждения от наркотического сна. Широкого распространения метод Rothmann в пер­вую мировую войну не получил. В возражениях против применения лечения эфиром (без ложных операций) ука­зывалось на неиндифферентность эфира и хлорэтила для организма, а против идеи «ложных операций» — то, что она приводит, с одной стороны, к ложному положению (сестры, санитарки должны быть посвящены в «обман» больного), а с другой — что необходимость «хирургиче­ского лечения» создает у больного впечатление о тяже­сти его заболевания. Эфирное опьянение без «ложных операций» для купирования истерических симптомов нашло широкое распространение во время Великой Отечественной войны.

Техника лечения. Больному говорят, что сей­час ему дадут лекарство, после приема которого на­рушенная функция сразу же восстановится. Укладыва­ют его на стол, лицо смазывают вазелином, глаза при­крывают сухими ватными тампонами с тем, чтобы пары эфира меньше раздражали слизистую оболочку глаз. В маску для наркоза наливают сразу 20—30 мл эфира и предлагают больному вдыхать его. Маску накладывают не очень плотно, чтобы немного воздуха могло посту­пать, или, как это делал, например, Д. М. Кулик, дают эфир мелкими порциями, наливая по 5—8 мл в маску с интервалами для психотерапевтического воздействия. Большинство авторов считают необходимым достигнуть стадии возбуждения, вызванной фармакологическим действием эфира, во время которой и наступает устра­нение истерического симптома.

Исходя из того, что алкоголь действует подобно эфи­ру, но более растянуто во времени и что при алкоголь­ном опьянении в состоянии возбуждения сопротивление, на которое врач нередко наталкивается при лечении больных неврозами, ослабевает, несколько врачей од­новременно в разных концах Советского Союза в кон­це 1941 г. и начале 1942 г. стали применять внутривен­ное введение алкоголя, давно используемое в лечебной практике гинекологами и терапевтами для лечения сеп­сиса.

При лечении алкогольным опьянением лежащему или сидящему больному вводят внутривенно от 20 до 100 мл 33% алкоголя, который вызывает резкое жжение по ходу вены. По мере введения следят за состо­янием больного, делая интервалы в 2—3 минуты после введения каждых 20—30 мл. Стараются достигнуть со­стояния выраженного алкогольного опьянения с эйфо­рией и многоречивостью. Затем начинают внушать больному, что нарушенная функция у него восстано­вилась и выздоровление наступило. Внушение прово­дится резким, энергичным тоном и сочетается с понуж­дением, например, больного с блефароспазмом — от­крыть глаза, с мутизмом — отвечать на вопросы, с па­раличом— начать двигать парализованной конеч­ностью.

Лечение, таким образом, является в значительной степени наркосуггестивным. Положительный эффект лечения свежих истерических моносимптомов мы наблюдали лишь в ¹/₃ случаев, несмотря на сочетание это­го метода с внушением. Лечение внутривенным влива­нием алкоголя менее эффективно, чем лечение эфиром.

Лечение эфирным и алкогольным опьянением широ­ко применялось в годы Великой Отечественной войны для купирования истерических симптомов. Достоинст­вом метода является его простота и возможность в ря­де случаев одномоментного устранения истерических симптомов, недостатком — то, что наркотические веще­ства не индифферентны для организма (особенно в случаях перенесения свежих воздушных коммоций) и что нередко истерический симптом, устранившись на высо­те опьянения, вновь появляется при пробуждении боль­ного от наркотического сна.

Так, например, один из наших больных с истериче­ской глухонемотой начал громко петь во время эфир­ного опьянения и отвечать на задаваемые ему вопросы. Однако, когда опьянение прекратилось и сознание про­яснилось, он вновь стал обнаруживать явления глухо­немоты. Больной не помнил о том, что пел в состоянии опьянения, и недоумевал по этому поводу. Попытка все время поддерживать с ним речевой контакт в период прояснения у него сознания не увенчалась успехом — больной переставал отвечать на вопросы и реагировать на обращенную к нему речь по мере пробуждения.

При купировании истерических симптомов по этому методу очень важно в период прояснения сознания все время демонстрировать больному восстановление функ­ции, наступившее во время опьянения, с тем, чтобы он осознал факт выздоровления. Если это удается, а уда­ется далеко не всегда, то рецидива истерического симп­тома после прекращения опьяняющего действия эфи­ра или алкоголя обычно не наступает.

С 1937 г. в США, а затем в других странах стало применяться введение амитал-натрия с кофеином для вызывания опьянения, сопровождающегося эйфорией. При этом заторможенные больные становятся более доступными контакту, растормаживаются, уменьшают­ся явления негативизма (удается, например, накор­мить больного шизофренией, до того упорно отказы­вавшегося от еды). Временно устраняются тоска, страх, тревога, явления навязчивости, вселяя больному надеж­ду на выздоровление. Вводят подкожно 1 мл 20% (2 мл 10%) раствора кофеина, затем через 4—5 минут внутривенно медленно (со скоростью 1 мл в секунду) вливают в среднем 3—6 мл свежеприготовлен­ного 5% раствора амитал-натрия. На высоте опья­нения, в чем мы могли убедиться, нередко удается уст­ранить истерические моносимптомы, оказать суггестив­ное воздействие на больных с истерическими психозами, повлиять на фобии. А. А. Меграбян и Г. А. Сафарян, вводя 2—5 мл 10% раствора амитал-натрия внутри­венно и 1—2 мл 10% раствора кофеина подкожно, нередко устраняли истерические сумеречные состоя­ния, псевдодеменцию, псевдокататонический ступор; вы­здоровление удавалось достигнуть после 1—6 сеансов. П. Н. Ягодка с сотрудниками, применяя курсовое лече­ние (10—15 вливаний через день) 1725 больным невро­зами, наблюдал выздоровление в 24,5% и значительное улучшение — в 43,8% случаев. Курсовое лечение можно сочетать с нейролептическими средствами (нозинан, ре­зерпин, аминазин, антидепрессанты и др.).

ЛЕЧЕНИЕ ЭФИРНОЙ МАСКОЙ

ПО СВЯДОЩУ

Проводя лечение больных истерическим мутизмом эфирным раушем, мы в 1941 г. обратили внимание на то, что некоторые из них при наложении маски с эфи­ром задерживали на некоторое время дыхание и пы­тались сбросить с себя маску. При этом они издавали громкий крик и делали выдох, т. е. истерический мутизм снимался до того, как больные вдыхали эфир, до того, как наступали явления опьянения.

При лечении больных эфирным наркозом по обще­принятой методике эта задержка дыхания в ответ на раздражающее действие паров эфира была слабо вы­ражена. Таким образом, и при обычном эфирном нар­козе больной часто сначала проходит стадию задерж­ки дыхания и лишь затем начинает вдыхать пары эфира.

Оказалось, что истерический симптом может сни­маться в стадии задержки дыхания, если сделать ее достаточно выраженной, и что нецелесообразно стремить­ся пройти ее и достигнуть эфирного опьянения. Устра­нение истерического симптома в этой стадии не сопро­вождается амнезией, в связи с чем рецидива его обыч­но не наступает. В отличие от этого при устранении истерического симптома в состоянии опьянения по про­буждении от наркотического сна наступает амнезия периода опьянения — больной не помнит, что во время опьянения истерический симптом у него был устранен, и рецидив заболевания нередко наступает после прояс­нения сознания. Кроме того, избегают вдыхания паров эфира, обладающих токсическим влиянием, особенно по отношению к паренхиматозным органам.

Исходя из всего изложенного, мы разработали и в 1943 г. предложили метод эфирной маски для купиро­вания истерических симптомов. Первоначально он был назван методом острой гипоксемии. Однако в дальней­шем (1952) мы убедились, что острой гипоксемии при этом не наступает, а возникает лишь задержка дыха­ния с острой реакцией страха.

Техника лечения. Больному указывают, что в основе его болезни лежит торможение — «частичный сон» определенного участка коры — и что ему будет да­но лекарственное вещество, которое сразу же устранит это состояние торможения, в связи с чем нарушенная функция тут же полностью восстановится. Больного крепко фиксируют в горизонтальном положении (при истерических парезах и параличах парализованная часть тела остается свободной). Важно, чтобы больной при фиксации почувствовал, что он не может двигать­ся. Для этого лучше всего крепко фиксировать его несколькими простынями и предложить 3—4 физически здоровым лицам его удерживать.

Лицо больного смазывают вазелином. Искусственные зубы вынимают. Маску для наркоза берут достаточных размеров, чтобы прикрыть рот и нос при любых дви­жениях челюстями (она может быть легко изготовлена из упругой проволоки; маски Эсмарха обычно малы). Ее обкладывают более толстым слоем ваты и марли, чем обычно, и наливают в нее 40—80 мл эфира для нар­коза с тем, чтобы все слои ваты и марли в маске были густо пропитаны эфиром. Маску встряхивают, чтобы с нее стек избыток эфира, и внезапно плотно накладывают на лицо больного на время от нескольких десятков се­кунд до l ½ минут. Маску снимают, как только у боль­ного наблюдается устранение истерических симптомов, например крик при истерическом мутизме, восстанов­ление движения в бывшей парализованной конечности. В тех случаях, когда трудно судить, снялась ли истерическая реакция, пока маска находится на лице боль­ного и контакт с ним затруднен (например, при исте­рической глухоте), маску снимают через 10—15 секунд от начала психомоторного возбуждения, являющегося одним из ранних и постоянных признаков задержки дыхания. В случае неполного устранения истерической реакции вызывание задержки дыхания тут же повто­ряют с паузами в 2—3 минуты до 3—4 раз.