Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

При наличии «ножниц» между временем окончания полового акта мужчиной и женщиной можно рекомендо­вать, кроме того, варьировать позы во время половой близости. У некоторых женщин оргазм намного быстрее наступает при положении на боку или сверху, над муж­чиной. Мужчине может быть рекомендовано совершать половой акт не непрерывно, а с паузами — устраивать их, когда половая возбудимость его чрезмерно возросла. Во время пауз делать лишь ритмичные движения туло­вищем и таким образом, оказывая ими давление на лоб­ковую область женщины (ограничив движения половым органом). Первую, небольшую, паузу сделать сразу пос­ле введения полового члена во влагалище. В это время на область клитора и малых губ женщины положить ру­ку и далее, на протяжении всего полового акта, оказы­вать пальцами более или менее интенсивное, но не гру­бое, ритмичное давление или легкое тактильное раздра­жение этой области, в ритме фрикций Оно суммируется с раздражением гениталий женщины мужским половым органом и ведет к ускорению наступления у нее оргаз­ма. Это особенно важно в тех случаях, когда, как уже указывалось, клитор расположен сравнительно высоко и при обычной технике полового акта женщина не испы­тывает достаточного раздражения, вследствие чего ока­зывается неудовлетворенной.

Если женщина весьма сдержана в своих сексуальных проявлениях, многие мужчины не чувствуют, насколько велико ее половое возбуждение во время половой близо­сти и скоро ли у нее может наступить оргазм (в отличие от этого большинство женщин чувствуют приближение оргазма у мужчины). Иногда мужчине бывает трудно судить также о том, какой ритм и амплитуда фрикций для женщины в тот или иной период половой близости являются оптимальными. В таких случаях иногда реко­мендуют женщине взять на себя инициативу в регули­ровании полового акта и дать понять мужу, что от него требуется. Положить, например, руку на его талию и легкими движениями регулировать его активность, то тормозить ее, если возбуждение мужа слишком возрос­ло, а женщина еще мало возбуждена, то легким движе­нием руки придать желательный темп фрикциям, дав понять мужу, что теперь ему не следует себя больше сдерживать.

При сухости половых органов женщины, помимо бо­лее длительной подготовки ее предварительными ласка­ми, рекомендуют одному из партнеров слегка смазать свои половые органы жиром с тем, чтобы женщине не было больно в начале полового акта, а также чтобы уменьшить силу трения, так как иначе это может при­вести к более быстрому наступлению эякуляции у муж­чины и сделать его неспособным к длительному полово­му акту. Это же иногда рекомендуется и молодоженам при возникновении трудностей с дефлорацией. Для того чтобы мужчина стал способен к более длительному со­вершению полового акта, могут быть рекомендованы и средства, на которых мы остановимся при рассмотрении лечения преждевременной эякуляции

Надо сказать, что даже, казалось бы, очень резкое расхождение между временем наступления оргазма у мужа и жены преодолимо при доброй воле с обеих сто­рон, взаимной искренности и терпении Возможность адаптации в этом отношении очень велика. Не случайно некоторые женщины, может быть немного утрируя, го­ворят, что нет такого мужчины, который не смог бы им доставить полового удовлетворения

В тех случаях, когда причиной дисгармонии является прерванное половое сношение, рекомендуется отказаться от этого и заменить его другими способами предохране­ния от беременности.

Врачи, работающие в США в консультациях по вопро­сам брака, отмечают, что очень частой причиной половой дисгармонии супругов является поразительная неосве­домленность их в вопросах половой жизни. Одной из ча­стых причин затруднений у неопытного новобрачного яв­ляются неправильные представления о топографии жен­ских половых органов, помощь новобрачной своему му­жу в этом отношении может быть незаменимой Изредка одной из причин затруднения является недостаточная обнаженность женщины перед началом полового акта, затрудняющая имиссию

При всех психогенных нарушениях половой функции с успехом может быть применено гипнотическое внушение и аутогенная тренировка с вышеприведенными специаль­ными формулами самовнушения.

Лечение мужской импотенции, являющейся сопутству­ющим симптомом неврастении (астении), сводится к ее терапии. При этом важно подчеркнуть больному, что по­ловые органы его здоровы, что нарушения носят времен­ный характер, вызваны лишь переутомлением или эмо­циональным напряжением и что отдых, покой и общеук­репляющая терапия приведут к быстрому восстановле­нию их функции. Помимо обычной общеукрепляющей терапии больному рекомендуется пища, богатая витами­ном Е (яйца, икра любой рыбы) Эмпирически установ­лено, что в этих случаях благотворно влияет на половую способность и пища, богатая сахаром. В связи с этим рекомендуют больному ежедневно съедать по 2 столовые ложки варенья или меда в течение 2—3 недель. Жела­тельно сохранение обычного ритма половой жизни. Лишь при значительном ослаблении эрекций или резко выра­женной астении показано воздержание от половой жиз­ни в течение 2—3 недель при разрешении спать с женой в одной постели. После 2—3-недельного отдыха назна­чается легкая стимулирующая медикаментозная тера­пия— пантокрин (вытяжка из рогов пятнистого оленя), женьшень. Хорошее стимулирующее действие оказывает аутогемотерапия (кровь берут из вены больного и вво­дят обычно внутримышечно по 2, 4, 6, 8, 6, 4 мл один раз в 3 дня). При понижении полового влечения с ослаб­лением эрекций положительное действие оказывают на­туральные или искусственные углекислые ванны (Кисло­водск, нарзанные ванны, курорт Арзни в Армении, Дарасун в Восточной Сибири и др.)- Углекислые ванны противопоказаны больным с повышенной нервной возбу­димостью.

С целью профилактики рецидивов больному рекомен­дуют стремиться удовлетворять жену при первом же по­ловом акте и избегать повторных сношений, а также установить режим, при котором эрекция наступала бы естественно, без особой стимуляции извне.

При лечении импотенции, вызванной психотравмирующим поведением женщины или фиксацией ранее воз­никшего стереотипа половых отношений, рекомендуется психотерапия с обсуждением причины, породившей забо­левание, и изменение отношения к психотравмирующему событию. Обычно важно при этом врачу встретиться с женой больного, в мягкой, деликатной форме указать ей на роль их отношений в возникновении болезни Мужа и постараться достигнуть ее участия в улучшении этих отношений.

Для устранения психической задержки может быть применено и лечение внушением, в частности гипнотера­пия и самовнушение. В общем комплексе психотерапии облегчить преодоление этих задержек могут и фармако­логические средства, стимулирующие половую деятель­ность и оказывающие, помимо того, и суггестивное воз­действие. К ним относятся эндокринные препараты — метилтестостерон (2—3 раза в день по 10 мг на прием в течение 2—4 недель; таблетки кладут под язык) и более сильно действующий 2,5% раствор тестостерон-пропионата (по 1 мл через день внутри­мышечно). Половые гормоны противопоказаны пожилым людям с выраженными явлениями атеросклероза и гипертонии. Длительное применение чрезмерно больших доз половых гормонов может привести к подавлению функции гипофиза, атрофии яичек и азооспермии.

Для временной стимуляции половой деятельности мо­жет быть применен иохимбин в таблетках (Johimbini muriatici 0,005 по 1 таблетке 3—4 раза в день) или в ви­де 1% раствора (Sol. Johimbini hydrochlorici 1% по 15—20 капель 3 раза в день), настойка корня женьшеня (T-rae Ginsengi по 15—25 капель 3 раза в день), пользу­ющаяся на Востоке славой сильного афродизиака, пан­токрин, а также препараты стрихнина и др. Из физиоте­рапевтических средств применяют фарадизацию про­межности (10—12 сеансов по 8—10 минут каждый), крестцово-промежностную гальванизацию, дарсонвали­зацию промежности или нисходящую гальванизацию позвоночника (сеанс 15 минут). Оказывают ли они ка­кое-либо специфическое действие на половые функции или все дело сводится к суггестивному эффекту,— яв­ляется спорным.

При психической импотенции, особенно возникающей после неудачной попытки совершения полового акта, обычно всегда в той или иной мере играет роль и тре­вожное ожидание неудачи и чрезмерная фиксация вни­мания на сексуальной функции, что может тормозить ее и вести к нарушению ее автоматизма. В связи с этим рекомендуется прибегнуть к методу, который мож­но назвать мнимым запретом половой жизни. Больному назначается 2—3-недельный курс какого-либо медика­ментозного лечения (желательно сложная пропись раз­личных лекарств) и указывается, что на все время при­ема лекарства ему запрещается половая жизнь. Предла­гается спать с женой в одной постели и предупредить ее о характере назначенного лечения. Запрет приводит к устранению тревожного ожидания неудачи и повышению либидо, в связи с чем вскоре больной его нарушает и на­чинает нормальную половую жизнь. Н. В. Иванов (1959) предлагает таким больным просто запретить на несколь­ко недель половую близость, разрешая спать в одной постели с женой и допускать взаимную нежность.

Основываясь на том же принципе, Leonhard (1963) больным психической импотенцией рекомендует говорить следующее: «Ваши половые органы здоровы. Никакого лекарственного лечения не требуется. Половой член дол­жен вновь научиться удерживать напряжение. Временно вам запрещается половая жизнь. Однако одно половое воздержание само по себе не помогает, поэтому вам сле­дует спать с женой в одной постели и взаимными ласка­ми вызывать половое возбуждение. Надо научиться 15— 20 минут удерживать его, не доводя себя до состояния эякуляции. Через 3 недели явитесь на прием к врачу». Жене предлагается пойти «на жертву» ради здоровья мужа и испытывать половое возбуждение без наступле­ния оргазма. Запрет половой жизни дается для избавле­ния больного от тревожного ожидания неудачи.

Обычно, не дожидаясь разрешения врача, больной че­рез 2—3 недели начинает половую жизнь. Если же он строго придерживается данного запрета, то еще через 1—2 недели запрет отменяется. «Некоторые мужчины,— пишет Leonhard,— хотели бы раньше излечиться от по­ловой слабости, а потом найти себе партнершу. Я им го­ворю, что такая последовательность неосуществима: сна­чала надо найти партнершу, потом проводить данное психотерапевтическое лечение».

Этот метод терапии психогенной импотенции осущест­вим только в амбулаторных условиях и является высо­коэффективным. Leonhard советует применять его и для лечения психогенной преждевременной эякуляции. Боль­ному указывается, что в случае приближения эякуля­ции ласки следует приостановить и вновь возобновить их, как только половое напряжение снизится, и так не­сколько раз. Semans¹, рекомендуя «тренировку половой выдержки» путем взаимных ласк в качестве метода ле­чения преждевременной эякуляции, предлагает предва­рительно слегка смазывать половые органы кремом во избежание раздражения слизистых оболочек. В достиже­нии терапевтического эффекта, помимо «тренировки вы­держки», имеет значение и то, что больной обычно сам убеждается в своей способности длительно сохранять эрекцию.

Обычно половое воздержание при преждевременной эякуляции приводит к укорочению времени наступления оргазма. В связи с этим Г. С. Васильченко справедливо советует этим больным вообще сохранять свой привыч­ный ритм половой жизни и воздерживаться начинать ле­чение, пока они не начнут регулярной половой жизни.

При лечении преждевременной эякуляции может быть использован ряд вспомогательных средств: для снижения общей нервной возбудимости — бромиды с валериа­ной и хлористым кальцием, введение магнезии (Sol. Magnesii sulfurici 25%) 5 мл внутримышечно или 5—10 мл внутривенно через день 15—20 раз, либо, как предлагает Г. Г. Корик, в виде клизмы из 30 мл 15% раствора через день (иногда магнезия, а также монобромистая камфора могут вызывать ослабление эрекций). Внутри­венные вливания 0,5% раствора новокаина (Е. П. Панченко) по 10 мл ежедневно 10—15 раз (вводить очень медленно), а также внутримышечно 2% раствора ново­каина, начиная с 2 мл и до 5 мл 3 раза в неделю, всего 12 инъекций. И. М. Порудоминский рекомендует в этих случаях препараты спорыньи (Extr. Secalis cornuti fluidum) по 20—25 капель 3 раза в день в сочетании с приемами малых доз люминала (0,2) или люминала (0,03 г), кодеина фосфорнокислого (0,03 г) и пира­мидона (0,3 г) по 1—2 порошка в день предполагаемого сношения; Г. В. Васильченко — местную блокаду, кото­рая достигается опрыскиванием хлористым этилом ром­бовидного участка кожи площадью 60—80 см2 в пояснично-крестцовой области. Опрыскивание производится до появления белой корочки затвердения. После этого блокированный участок кожи согревают ладонью (иначе может наступить отморожение второй степени). Появле­ние признаков отморожения первой степени не служит препятствием к продолжению лечения. На сеанс уходит 20—30 мл хлористого этила. Частота сеансов от 1 до 10 через день. В дни блокады назначаются вышеуказанные прописи люминала с кодеином. При отсутствии положи­тельного эффекта после 1—2-месячного перерыва повто­ряется курс блокад на этот раз на фоне приема меллирила.

Для снижения чувствительности головки полового чле­на можно рекомендовать смазывание ее за 2—3 часа до сношения 5—10% мазью совкаина или кокаина [Sovcaini 0,5—1,0 (!), Vaselini 10,0], а также применение кон­дома (презерватива). Процедура надевания его на эрегированный орган у некоторых больных с повы­шенной половой возбудимостью может ускорить наступ­ление эякуляции. Им советуют надевать презерватив за­благовременно— незадолго до сношения, в то время, ког­да эрекция еще не наступила или является неполной. Тем больным, у которых головка члена обычно закрыта препуциальным мешком, в качестве вспомогательного средства рекомендуется обнажать ее и вне сношений (с целью вызвать огрубение слизистой оболочки).

Как симптоматическое средство для лечения прежде­временной эякуляции может быть рекомендовано произ­водное фенотиазина — тиоридазин (меллерил), действие которого на половую сферу мы описывали при рассмотре­нии психотропных средств, и в меньшей мере либриум (элениум). Прием 25—100 мг, реже 200 мг, меллирила в драже за 1—3 часа до половой близости нередко ведет к тому, что мужчина приобретает способность более дли­тельно совершать половой акт и тем самым хотя бы вре­менно избавляется от преждевременной эякуляции.

Некоторые авторы рекомендуют массаж предстатель­ной железы назначать в качестве суггестивной процеду­ры. Однако, исходя из вышеприведенных взглядов на роль ее в генезе сексуальных расстройств, Г. С. Васильченко предлагает применить несколько пробных сеансов массажа во всех случаях относительно быстро развив­шейся преждевременной эякуляции, вне зависимости от того, удается или не удается обнаружить местные изме­нения урогенительного аппарата.

Из физиотерапевтических процедур при преждевре­менной эякуляции могут быть назначены нисходящие гальванизации позвоночника, гальванический воротник, диатермия спинальных центров [15—20 сеансов ежеднев­но или через день по 20—15 минут; один электрод на­кладывают на позвоночник (D₁₂—L₁), другой — на про­межность]. По мнению авторов, эти электропроцедуры не только оказывают суггестивное действие, но и снижают возбудимости эякуляторного центра. При психически обусловленной преждевременной эякуляции недостатком местных процедур является то, что они могут иногда соз­дать у больного впечатление о наличии у него местного заболевания, положительной стороной — их суггестивное действие.

При лечении больных мужчин со всеми видами психо­генных нарушений половой функции полное выздоровле­ние достигается, по данным Л. Я. Мильмана, Traikoff и др., а также по нашим наблюдениям, примерно в 70% случаев.

При лечении половой холодности в первую очередь выясняются породившие ее причины, затем ре­комендуются методы, которые, исходя из этих конкрет­ных причин, могут помочь ее устранению. Так, во время бесед с больной непосредственно рассказывается в до­ступной форме о приведенных выше физиологических особенностях половой жизни и различных причинах дисгамии и половой холодности. Все более и более деталь­но выясняются особенности ее половой жизни и даются советы, которые могли бы помочь достижению ею оргаз­ма. Так, например, выясняется «диапазон приемлемости» ею предварительной сексуальной подготовки и в процес­се бесед достигается приемлемость расширения этого диапазона с тем, чтобы любым путем во время полового акта вызвать оргазм. Если он возникнет хотя бы один раз, то в дальнейшем легче достигнуть его повторений. В тех случаях, когда нарушение половой функции вызва­но непосредственно психотравмирующим воздействием, может быть применено также лечение внушением.