Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Само понятие «условной приятности или желательно­сти» болезненного симптома говорит о том, что одновре­менно с представлениями о приятности этого симптома у больного существует и представление противополож­ного характера. При терапии убеждением пытаются пу­тем словесного воздействия укрепить эти противополож­ные представления с тем, чтобы они противоборствовали представлениям об «условной приятности или желатель­ности» болезненного симптома.

Как указывают Wollenberg и Rosenfeld на основании наблюдений, сделанных во время первой мировой войны в германской армии, Dombovitz — при лечении солдат западноафриканских войск, служивших в Индии в пери­од второй мировой войны, а также на основании опыта Debenham, Sargant, Hill и Slater, полученного при лече­нии 1500 солдат, поступивших после эвакуации Дюнкер­ка в военный госпиталь Англии, и при лечении больных «военными неврозами» методом убеждения терапевтиче­ского эффекта достигнуть не удается. На это же по су­ществу указывает и Kretschmer, когда пишет, что на та­ких больных «невозможно воздействовать убеждением или различными доводами — они их даже не слушают, они для них пустое место! Зато воздействуют совсем другие методы...». Mira, лечивший больных неврозами во время гражданской войны в Испании, пришел к выводу, что «систематическая психотерапия скорее приносит вред, чем пользу солдатам».

Большую роль здесь играет то, как строится эта терапия. Если при терапии убеждением больного, у которого истерический мутизм или параплегия возник­ли после контузии, пытаться убедить, что этот мутизм или параплегия не связаны с контузией, а являются лишь следствием «испуга» и потому больной сейчас «должен» разговаривать или двигать ногами, то это обычно не дос­тигает цели. Если же указать больному, что в связи с контузией у него наступил «частичный сон», «временное торможение» участка коры, которое само скоро восста­новится, то при лечении таким путем в ряде случаев можно добиться положительного эффекта. В процессе лечения убеждением правильное разъяснение больному характера имеющихся у него нарушений облегчает дос­тижение их устранения и предупреждение их рецидивов.

В случае, если вызвавшие заболевание причины не могут быть устранены, следует попытаться перестроить отношение к ним больного и тем самым ослабить их па­тогенное действие. Иногда положительных терапевтиче­ских результатов удается достигнуть полным игнориро­ванием или неглижированием истерического симптома. Это особенно эффективно при лечении истерической рво­ты и других истерических симптомов у детей. При лече­нии по этому методу взрослых врач обычно старается найти у больного какой-либо болезненный неистериче­ский симптом, пусть даже незначительный, не привле­кавший внимания больного. На этом симптоме он фик­сирует внимание больного, назначая соответствующее лечение, а истерический симптом, вызывающий более грубые, массивные нарушения функции, старается обой­ти, указав, что «это неважно, это скоро само пройдет!». Если этот метод не дает эффекта или почему-либо не­применим, целесообразно прибегнуть к тем или иным видам психотерапии — лечению прямым или косвенным внушением наяву, в гипнотическом или наркотическом сне, а в некоторых случаях, особенно при наличии исте­рических нарушений вегетативных функций,— к каузаль­ной психотерапии. При лечении косвенным внушением могут быть применены те или иные электропроцедуры, массаж, вливания и т. п. Для лечения истерических моносимптомов, выражающихся в явлениях выпадения функции (например, параличи, мутизм, глухота) и не поддающихся другим видам терапии, применимы мето­ды протрептики. Мы рекомендуем в этих случаях лече­ние по методу эфирной маски, являющееся эффективным и позволяющее быстро купировать истерические симпто­мы. Как метод выбора, может быть также применено лечение эфирным и алкогольным опьянением, кальцие­вым ударом, а также внушением в состоянии гипнотиче­ского или наркотического сна. Эти истерические моно­симптомы могут быть, как указывалось, одномоментно купированы «волной возбуждения, смывающей тормоз­ные пункты». При лечении истерической глухоты и глу­хонемоты, кроме того, может быть применен прием, пред­ложенный Л. Б. Перельманом, а также прием, предло­женный нами (см. стр. 198).

Исходя из взглядов на истерические симптомы как на проявление «злой воли», «бегства в болезнь», некоторые авторы стали применять по отношению к больным исте­рическим неврозом репрессивные методы. Во время пер­вой мировой войны во французской, а затем в англий­ской и американской армиях (Grasset, Roussy, Lhermitte, Salmon) широко применяли целую систему репрессив­ных мер. Она заключалась в последовательном примене­нии следующих четырех этапов, причем если на одном из них наступало излечение, дальнейшие мероприятия не проводились: первый этап — «психотерапия» — упре­ки в нежелании выздороветь в сочетании с убеждением и внушением; второй этап — репрессии — угроза ареста и передачи в военный трибунал, строгая изоляция на не­сколько дней с «молочной» и даже «водяной» диетой и запрещение читать, писать, курить; третий этап — фара­дизация с применением сначала токов небольшой силы, затем болевых доз тока; четвертый этап — «перевоспи­тание» — мучительной для больного системой военных упражнений.

Этот же взгляд на истерические симптомы как на про­дукт «злой воли», «бегства в болезнь» привел к тому, что при лечении больных с этими симптомами некоторые военные врачи во время первой мировой войны стали применять методы, основанные на создании для больно­го невыносимых условий в госпитале с тем, чтобы заста­вить его «бежать из болезни», «бежать из госпиталя на фронт». Для этого Kretschmer применил (по его словам, без особого успеха) изоляцию больных в темное поме­щение с запрещением общения и чтения, Rieder и Wollenberg — в деревянные изолированные ящики с запре­щением с кем бы то ни было разговаривать, Jendrassik и Binswander — голодную молочную диету, Stier — по­мещение больных без психических расстройств в беспо­койное психиатрическое отделение, Alt и Weichbrodt — длительные ванны в качестве метода изоляции, Roussy и Lhermitte — болезненные подкожные введения эфира и т. п. По существу к этим же репрессивным методам относится создание больным невыносимых условий для пребывания в больнице при помощи упреков в нежела­нии выздороветь и третирования их как «ненастоящих больных». Это обычно приводит к оскорблению чувства собственного достоинства больного, утрате с его сторо­ны доверия к врачу, нарушению контакта между ними и усилению истерических симптомов.

Применение репрессивных методов мы считаем недо­пустимым. Непозволительно также лечение судорожной терапией больных моносимптоматическими истерически­ми расстройствами.

В 1916 г. Podmaniszky предложил применять люмбальные пункции как терапевтическое средство для ле­чения больных с затяжными истерическими симптомами и отметил положительный результат, полученный им в ряде случаев. Последнее подтвердил и М. А. Эскин, при­менивший этот метод во время второй мировой войны. В основе терапевтического действия при этом методе ле­жит, помимо внушения, возникновение волны раздраже­ния, смывающей тормозные пункты и вызванной резким болевым раздражением, возникающим во время пунк­ции. Возможно, что известную роль при этом методе мо­жет играть воздействие на анимальную и вегетативную нервную систему, связанное с изменением внутричереп­ного давления при взятии ликвора.

Спинномозговая пункция является небезопасной для больного процедурой и производство ее без специальных к тому показаний (симптомы повышения внутричереп­ного давления, диагностические цели и т. п.), т. е. только как способа устранения истерических симптомов, явля­ется нецелесообразным. Пункции, вызывая ряд тягост­ных ощущений, нередко дают материал для их истериче­ской переработки и фиксации. Кроме того, спинномозго­вые пункции создают у больного представление о том, что его истерический симптом является якобы «тяже­лым заболеванием», если оно требует таких серьезных мероприятий.

Многим авторам, как уже указывалось, удалось до­стигнуть устранения истерических симптомов наркопси­хотерапией — внушением в состоянии легкого наркотиче­ского сна, а также путем катарзиса («наркосинтеза»). Это лечение может быть с успехом применено в случаях моносимптоматических истерических расстройств и ино­гда истерических психозов (затяжных истерических су­меречных состояний, картин пуэрилизма).

Длительный сон, как указывалось, малоэффективен при лечении больных истерией, особенно при моносимп­томатических истерических расстройствах. В последних случаях, если и удается достигнуть положительного эф­фекта, то обычно лишь тогда, когда больному предвари­тельно внушают, что он выздоровеет после лечения сном, особенно если предварительно удается добиться ослаб­ления или устранения «условной приятности или жела­тельности» болезненного симптома.

Большие трудности представляет лечение истериче­ских припадков и гиперкинезов. В основном здесь при­ходится рассчитывать на психотерапию во всех ее ви­дах, в частности на лечение косвенным внушением и вну­шением во время гипнотического сна. В особо упорных случаях можно применить кальциевый удар. Использо­вание при лечении истерических гиперкинезов и контр­актур гипсовых повязок, как это делают Schanz, Weber и др., вредно для больного, так как укрепляет у него уверенность в тяжести его болезни, чем способствует фиксации истерического симптома.

При лечении истерических вегетативных нарушений основными методами являются каузальная психотерапия и лечение внушением наяву и в состоянии гипнотическо­го сна. Положительные результаты может также дать лечение убеждением и самовнушением, в частности ауто­генной тренировкой, и кальциевый удар.

При лечении истерических психозов в первую очередь показана терапия убеждением и внушением наяву, так как больные лишь внешне не реагируют или реагируют неадекватно (при псевдодеменции, истерических суме­речных состояниях) на обращенную к ним речь. При ис­терических психозах может быть также испытана нарко­психотерапия — лечение внушением в состоянии легкого наркотического сна. Иногда положительный результат может дать лечение эфирным опьянением и кальциевым ударом, а также длительным сном. При затяжных исте­рических психозах показано курсовое лечение аминази­ном, а в особо тяжелых, упорных случаях — применение нескольких электрошоков.

Отдаленные результаты лечения больных истеричес­ким неврозом показывают, что у психопатизированных личностей и истероидных психопатов рецидивы невроза встречаются часто. При этом нередко наблюдается сме­на одних истерических симптомов другими. У лиц, не яв­ляющихся истероидными психопатами и не обнаружи­вавших явлений психопатизации, рецидивы истеричес­ких симптомов могут не возникать даже при попадании в обстановку, аналогичную той, которая первый раз привела к возникновению заболевания.

Наиболее изучены отдаленные результаты лечения за­болеваний, возникших в военное время. На основании опыта, полученного в германской армии во время первой мировой войны, Bickel указывает, что из 54 больных ис­терией, успешно излеченных, лишь у 28% не наблюда­лось более симптомов, у 37% наступило улучшение и у 35% возникли рецидивы. Часто рецидивировали моно­симптоматическое дрожание, расстройства слуха и речи.

Lange из больных истерической формой, леченных им в германском лазарете гипнозом и выписанных из гос­питаля с полным устранением симптомов, отметил через l ½—2 года после выписки полное отсутствие рециди­вов истерических симптомов у 50%; указание на реци­дивы было у 50% больных, причем у 29% имелся один или несколько серьезных рецидивов.

Как указывал Nonne, в германской армии во время первой мировой войны случаи, когда больные после уст­ранения у них массивных истерических моносимптомов оказывались боеспособными и не давали рецидивов при возвращении на фронт, хотя и известны, но являются ис­ключениями. Обычно эти больные даже после полного устранения у них истерических симптомов вновь дава­ли рецидивы, как только появлялась угроза попасть в неприятную военную обстановку. Ухудшение начиналось при попытке отправить их в часть или по прибытии туда, так что войсковые врачи вынуждены были отсылать их из части в госпиталь. Поэтому, как указывал Nonne, германское военное министерство было вынуждено дать указание, чтобы по устранении истерических симптомов эти лица не направлялись на строевую службу (на фронт), а использовались для несения военной службы в тылу или на работе в промышленности.

Ludwig на основании опыта, полученного в американ­ской армии во время второй мировой войны, отмечает, что из 316 больных, лечившихся в полевом госпитале по поводу «конверсионной истерии», после выписки могли нести службу в своих частях лишь 68,8%, а из 119 боль­ных, находившихся с диагнозом «острое состояние тре­воги», — лишь 38,6%. Marren на основании наблюдений, сделанных в американских частях, участвовавших в вой­не в Корее, приходит к выводу, что лиц, перенесших «во­енные неврозы», не следует возвращать в строй после выздоровления, так как у них возникают рецидивы.

Во время Великой Отечественной войны среди наших воинов господствовали представления, согласно которым оставить поле боя под влиянием испуга или других пе­реживаний было недопустимо и что моральное право на это могли дать только физическая травма — ранение или контузия, ведущие к утрате боеспособности. По нашим данным, истерические симптомы среди 62 изле­ченных от них и повторно контуженных наблюдались только у 23, причем средняя продолжительность истери­ческих нарушений (2,7 дня) оказалась значительно мень­ше, чем после первой контузии¹. Они свидетельствовали о целесообразности возвращения в строй контуженных, перенесших истерические реакции.

Ранняя, активно проведенная терапия больных исте­рией позволяет купировать истерические симптомы до того, как они успевают зафиксироваться, что имеет важ­ное значение для профилактики их затяжного течения и психопатизации личности.

НЕВРОЗ СТРАХА

Применяется лечение убеждением, внушением главным образом в состоянии гипнотического или наркотического сна, каузальная психотерапия, аутогенная тренировка, метод прогрессивной мышечной релаксации по Джекобсону.

Большое значение имеет применение транквилизато­ров (андаксин, триоксазин и др.) и нейролептических средств (аминазин, стелазин, нозинан и др.). Последние могут применяться как в малых дозах, так и в особо упорных, затяжных случаях в средних дозах (350 мг аминазина и выше) в виде курсового лечения с последу­ющей дачей небольших поддерживающих доз в течение ряда месяцев. Как транквилизаторы, так и нейролеп­тики в большинстве случаев уменьшают чувство страха, тревоги и делают больных более доступными психоте­рапевтическому воздействию, однако иногда эти препа­раты оказываются малоэффективными.

При неврозах страха важно устранить ненормально­сти в половой жизни, если таковые имелись, в частности coitus interruptus, ejaculatio praecox, вызывающие сос­тояние фрустрации.

ШОКОВЫЙ НЕВРОЗ, НЕВРОЗ ИСПУГА

Отдых, покой, индивидуализированные дозы брома, как показали наши наблюдения, дают положительный эф­фект при лечении шокового невроза. Помимо того, при ажитированной и ступорозной разновидности этой фор­мы положительный результат мы наблюдали от внутри­венного введения больших доз хлористого кальция (ле­чение кальциевым ударом). Состояние ступора удава­лось быстро купировать и по методу эфирной маски. Для купирования психомоторного возбуждения можно прибегнуть к внутримышечному введению аминазина (2—4 мл 2,5% раствора) в чистом виде или в соче­тании с сернокислой магнезией (4—8 мл 25% рас­твора) и димедрола (2—4 мл 2% раствора). Для уменьшения тревоги назначают препараты брома с вале­рианой, транквилизаторы, малые дозы нейролептиков. Психотерапия убеждением направлена при лечении больных этой формой на предупреждение развития ис­терических симптомов и перехода шокового невроза в истерический.

При лечении невроза испуга у детей большое значение имеет спокойное поведение взрослых. Применяются убеждение, внушение, а также препараты брома с вале­рианой, небольшие дозы транквилизаторов. При возник­новении фобий — лечение по методу угашения условной связи, гипнотическое внушение.

Глава пятая

ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЗОВ

Поскольку причиной неврозов являются психотравмирующие воздействия, предупреждение их играет большую роль в профилактике неврозов. Социальные мероприя­тия, ведущие к устранению неуверенности в завтрашнем дне, уважению личного достоинства человека, нормали­зации' жилищных, бытовых условий и т. п., способству­ют ликвидации некоторых источников психической травматизации, вызывающей заболевание, и тем самым пре­дупреждают возникновение неврозов. Поддержание ми­ра между народами является лучшим средством профи­лактики «военных неврозов».