Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

У некоторых женщин наступление оргазма возможно, лишь, если они во время половой близости ни о чем не думают и не наблюдают за поведением партнера. Чрез­мерная фиксация внимания на половом акте и возникаю­щих ощущениях, а также тревожное ожидание наступле­ния оргазма могут затормозить его наступление. Пред­ложение ни о чем не думать в это время, как мы не думаем о сне, когда хотим, чтобы он наступил, может привести к излечению. В особо упорных случаях может помочь овладение техникой аутогенной тренировки (вы­зывание состояния покоя и мышечной релаксации, тепла).

Медикаментозные и физиотерапевтические средства при психогенно обусловленной фригидности действуют главным образом путем косвенного внушения. Могут быть рекомендованы общеукрепляющие и стимулирую­щие вещества (китайский лимонник, женьшень). Гормо­ны женских половых желез (фолликулин, синэстрол, эстрадиолдипропионат) целесообразно назначать, если есть те или иные признаки полового инфантилизма (гипопла­зии полового аппарата). Сами по себе при фригидности эти средства неэффективны и вообще, как указывалось, женские половые гормоны в обычных терапевтических дозах не усиливают полового влечения у женщины (у мужчин ослабляют его), в то время как мужские гормо­ны ведут к его усилению не только у мужчины, но и у женщины. Stourzh наблюдала положительные результа­ты при лечении фригидных женщин мужскими половыми гормонами. Мы назначали больным метилтестостерон по 5 мг 1—2 раза в день в течение 1 — 1 ½ месяцев. В случае появления признаков верилизации или нарушении менструального цикла препарат подлежал отмене. При фригидности он особенно показан женщинам женствен­ным, с резко выраженными вторичными половыми при­знаками, тонкой кожей, у которых можно предположить некоторый избыток женских половых гормонов.

Нередко назначаются процедуры, вызывающие гипер­емию половых органов и тем самым способствующие эротизации. Сюда относятся горячие влагалищные души или орошения минеральными водами, особенно нарза­ном, грязелечение («трусики» + влагалищные тампоны), диатермия тазовых органов (15—20 сеансов по 20 ми­нут, фарадизация и дарсонвализация наружных поло­вых органов. Применение гинекологического массажа, а также вибромассажа области входа во влагалище для вызывания оргазма таит в себе угрозу возникновения влечения к этим процедурам, поэтому от их назначения при аноргазмии лучше воздержаться.

При назначении местных процедур следует считаться с чувством стыдливости некоторых женщин, особенно ни­когда не лечившихся у гинеколога. Отрицательная уста­новка их к процедурам может свести на нет лечебный эффект. Широко могут быть рекомендованы такие про­цедуры, как теплые сидячие ванны перед сном и гигие­нические обмывания слегка подогретой водой, которые также способны вызывать гиперемию половых органов. Все эти процедуры играют лишь второстепенную роль при лечении. Иногда много ценного для выяснения при­чин отсутствия полового удовлетворения у женщины может дать беседа с мужем, осмотр его и совмест­ное обсуждение путей достижения половой гармонии супругов.

При терапии вагинизма в первую очередь надо выя­вить его причину. Больные нуждаются в гинекологиче­ском обследовании, чтобы врач убедился в отсутствии местных изменений половых органов, делающих половой акт болезненным. Если попытка гинекологического об­следования больной наталкивается на резкое сопротив­ление с ее стороны, иногда приходится проводить иссле­дование под наркозом (эфирный рауш или 5—10 мл 10% раствора амитал-натрия внутривенно). При обна­ружении местных изменений, делающих половой акт болезненным (трещины, вульвовагиниты), показано со­ответствующее лечение.

Лечение истерического вагинизма проводится в соот­ветствии с общими принципами лечения истерии. При остальных же формах психогенного вагинизма пытают­ся угасить возникшую условнорефлекторную связь. Сна­чала стараются завоевать доверие больной. Обещают ей прекратить исследование при малейшем ощущении бо­ли. Стараются отвлечь внимание больной от ее страха. Предлагают ей напрягать мышцы брюшного пресса, что ведет к ослаблению напряжения мышц таза, являющих­ся их антагонистами. Далее переходят к самой проце­дуре угашения условнорефлекторной связи. Прикасают­ся к разным частям половых органов больной, убеждая ее в том, что они безболезненны. Постепенно начинают все дальше вводить один палец во влагалище, затем (иногда на следующий сеанс) два пальца или вводят ей во влагалище сначала самый тонкий расширитель Гегара, при этом беседуя с больной и отвлекая ее внимание, затем все более и более толстые расширители (№ 22— 24) и, наконец, небольшое влагалищное зеркало. Затем показывают больной зеркало, которое у нее вынимают из влагалища, и убеждают ее таким образом в том, что вход во влагалище у нее свободен и вместимость боль­шая.

Steg дает больным на дом после первого сеанса у вра­ча расширитель Гегара и рекомендует им самим по не­скольку раз вводить его во влагалище, с каждым днем увеличивая номер расширителя — у особо боязливых больных до № 32—34, специально изготовленного по его заказу. Может быть также рекомендовано больной вводить во влагалище вместо расширителя сначала один, потом два пальца и делать ими вращательные движе­ния. Из 124 леченых Steg больных половина страдала вагинизмом от 1 года до 5 лет и 12 женщин — свыше 10 лет. Выздоровели (начали жить половой жизнью) 80% больных. Для этого потребовалось в большинстве слу­чаев 3—5, максимум 10 врачебных сеансов. Для лечения вагинизма с успехом могут быть применены гипнотера­пия и аутогенная тренировка.

НЕВРОЗ НАВЯЗЧИВЫХ СОСТОЯНИЙ

И ПСИХАСТЕНИЯ

При лечении больных психастенией важно направить психотерапевтическое воздействие на преодоление свой­ственной этим больным нерешительности, мнительности, недооценки своих возможностей, неуверенности в своих силах. При неврозе навязчивых состояний и психастении в тех случаях, когда причина, вызвавшая навязчивое со­стояние, больным не осознается, в связи с чем оказыва­ется скрытой, основным методом лечения является кау­зальная психотерапия. Если генез заболевания ясен, применяют описанные выше методы внушения и само­внушения, в том числе гипнотическое внушение и ауто­генную тренировку. Иногда они дают положительные ре­зультаты и при лечении навязчивых состояний невыяс­ненного происхождения. Кроме того, хороший эффект могут дать лечение по методу угашения условной связи, безусловнорефлекторная терапия, а также релаксация по Джекобсону и метод негативного воздействия.

Опыт, полученный во время Великой Отечественной войны, свидетельствует о том, что возникновение нового очага возбуждения в коре у этих больных может приве­сти по механизму индукции к торможению (или растормаживанию) очагов инертного возбуждения (или тор­можения), лежащих в основе навязчивых явлений. От­сюда попытки лечения этих больных, направленные на создание у них «новых устойчивых интересов», лечение «отвлечением внимания», включением в трудовые про­цессы, увлекающие больного, отправкой его в походы или экспедиции, которые могут его увлечь. При этом ча­ще всего результат оказывается лишь временным, не­полным и навязчивые состояния вскоре возобновляются (более стойкий эффект дает трудовая терапия).

Отдых, как известно, является мощным лечебным фак­тором при всевозможных заболеваниях нервной систе­мы. При лечении описываемых неврозов отдых, веду­щий к поднятию тонуса коры, должен был бы дать по­ложительный эффект. Однако практика показывает, что отдых, часто сочетаясь с безделием (в санаториях, до­мах отдыха, на даче), ведет к уменьшению индукцион­ных влияний со стороны очагов возбуждения, связанных с работой, и приводит к ухудшению явлений навязчиво­сти.

Из нейролептических средств для лечения навязчивых состояний, как указывалось, особенно показан либриум, который нередко с успехом сочетают с нозинаном (25— 100 мг в сутки). Курсовое лечение большими дозами ней­ролептических средств (аминазин, стелазин, нозинан и др.) временно уменьшает эмоциональную напряженность при навязчивых состояниях, однако чаще всего не ведет к полному их устранению. Малые дозы нейролептиков, а также транквилизаторы ослабляют чувство страха, тревоги и делают больных более доступными психотерапии. Антидепрессанты (тофранил) иногда да­ют блестящий лечебный эффект при навязчивых состоя­ниях, однако, на наш взгляд, лишь тогда, когда навязчи­вость является симптомом эндогенной депрессии (цикло­тимии). Так как невроз навязчивых состояний в ряде случаев бывает трудно отграничить от легких циклотимических депрессий, протекающих с явлениями навязчи­вости, проведения лечения антидепрессантами ex juvantibus в сомнительных случаях показано. Инсулиновая и электросудорожная терапия обычно не ведет к снятию навязчивости, в связи с чем применение ее при неврозе навязчивых состояний и психастении нецелесообразно

В литературе имеются указания на то, что тяжелые явления навязчивости удается иногда устранить опера­цией лейкотомии. Авторы английского и французского руководств по психиатрии Mayer-Gross, Slater, Roth, Ey, Bernard, Brisset, а также ряд других считают эту опе­рацию показанной при тяжелых формах невроза навяз­чивых состояний, не поддающихся другим методам ле­чения. Однако, как отмечают Sperling, Baroffka, у боль­ных неврозом навязчивых состояний, в генезе которого, по их мнению, большую роль играли психические трав­мы и сексуальные конфликты, с помощью лейкотомии все же не удавалось достигнуть положительного резуль­тата. Применение ее для лечения даже тяжелых форм невроза навязчивых состояний мы считаем нецелесооб­разным.

Катамнезы больных «неврозом навязчивых состояний», собранные Miller, показали, что из 84 больных, страдав­ших этим заболеванием (74 из них лечились только амбулаторно), более половины через 25 лет выздоровели. При этом выздоровление наступило либо в результате психотерапии, либо спонтанно.

НЕВРОЗ ОЖИДАНИЯ

Невроз ожидания в основном лечат методом убеждения и внушения. С больным проводят беседы, во время ко­торых ему указывают, что заболевание его вызвано тре­вожным ожиданием неудачи выполнения функции, первоначально вызванной той или иной причиной. Сейчас причина, вызвавшая первоначальное расстройство функ­ции, устранена. Нарушение же теперь вызывается само­внушением, представление о том, что эта функция нару­шена. Указывают, что в закреплении первоначального нарушения функции играет роль механизм условного рефлекса. Далее стараются внушить больному уверен­ность в том, что он сможет теперь начать совершать на­рушенное действие, и рекомендуют постепенно выпол­нять его во все большем и большем объеме, например проходить с каждым днем все большие и большие рас­стояния. Наилучшие результаты дает лечение внушени­ем наяву или в состоянии гипнотического сна. Учитывая, что у этих больных неудача погружения в гипнотический сон легко вызывает представление о том, что раз они не уснули, то не смогут и излечиться, и что погрузить их в глубокий гипнотический сон часто не удается, целесооб­разно заранее указать им, что основным в лечении бу­дет внушение, степень же глубины гипнотического сна не будет играть роли. Может быть применен также нарко­гипноз. Лечение убеждением и внушением можно соче­тать с самовнушением по Куэ или аутогенной трениров­кой, а также прогрессивной мышечной релаксацией по Джекобсону. Иногда положительные результаты дает лечение по методу негативного воздействия. Kraepelin отмечает, что попытки лечения этих больных психоана­лизом оказывались безуспешными. При лечении импо­тенции и вагинизма, в основе которых лежит тревожное ожидание неудачи, весьма эффективен, как указывалось, метод мнимого временного запрета половой жизни.

ИСТЕРИЯ

Основным методом лечения истерии является психоте­рапия во всех ее разновидностях. При лечении истерии с первых дней следует всячески укреплять соматическое состояние больного. Для этого обеспечивают ему отдых, покой, усиленное питание, а если требуется — общеук­репляющее лечение в виде глюкозы и витаминов. Если больной взволнован, тревожен, легко возбудим, назнача­ют препараты валерианы и брома, транквилизаторы или малые дозы нейролептиков, в случае упорной бессонни­цы (обычно лишь в первые дни лечения) перед сном дают снотворные.

Предоставление больным истерией отдыха и покоя, отправка их на курорты и в санатории, лечение бромидами, вливаниями глюкозы и витаминами, ваннами, «мягкими» физиотерапевтическими процедурами давно применялись врачами, причем особенно широко в нача­ле первой мировой войны. Практика показала, что эти методы в огромном большинстве случаев не ведут сами по себе к устранению истерических симптомов, хотя и сказываются благотворно на общем состоянии больного, создавая благоприятные предпосылки для устранения этих симптомов и предупреждения их рецидива в даль­нейшем.

При лечении истерии необходимо как можно раньше выяснить, почему истерический симптом стал для боль­ного «условно приятным или желательным», затем попы­таться устранить эти причины, если возможно, или по­мочь больному найти рациональный выход из возникшей для него неблагоприятной обстановки, по возможности удовлетворив его желания и стремления. Если это уда­ется, то истерический симптом либо быстро исчезает, ли­бо для его устранения рациональнее всего прибегнуть к помощи косвенного внушения, например назначением какой-либо индифферентной электропроцедуры или вли­ваний глюкозы с витаминами и т. п. Эти средства облег­чают устранение истерических симптомов, позволяя больному считать, что его излечение вызвано лекарства­ми, что врач, считает его больным и помогает избежать травмирования его чувства собственного достоинства. Целесообразно в мягкой, деликатной форме указать больному на связь его заболевания с вызвавшими его психотравмирующими раздражителями.

При попытке объяснить больному истерией механизм возникновения у него заболевания важно учесть, что в огромном большинстве случаев эти больные не отдают себе отчета в том, что болезненный симптом является для них «условно приятным или желательным». Попыт­ки некоторых врачей объяснить больным, что их состоя­ние обусловлено «бегством в болезнь», стремлением извлечь выгоду из своей болезни, обычно приводят к тому, что больные с негодованием отвергают подобные объяснения. Принятие таких «объяснений» больным дол­жно было бы привести не только к «отказу» с его сто­роны от болезненного симптома, являющегося якобы продуктом его «злой воли», но и необходимости признать себя виноватым в использовании болезни для достиже­ния выгоды. Больной, естественно, не может чувствовать себя виноватым, ответственным за появление истериче­ского симптома, так как в действительности он является не продуктом «злой воли», а результатом «роковых фи­зиологических отношений» (И. П. Павлов). Механизм возникновения заболевания часто остается для больного скрытым. К тому же больной убеждается, что попытка устранить истерический симптом, например поднять па­рализованную ногу или приостановить истерический ги­перкинез, ему не удается. Последнее еще больше убеж­дает его в том, что нарушение функции вызвано не «злой волей», а болезнью. Лишь в исключительных слу­чаях при затяжных истерических моносимптомах, кото­рые упорно не поддаются лечению различными мето­дами и протекают с резко выраженным сопротивлени­ем больного терапии, приходится говорить ему о зави­симости болезненного симптома от его воли и о том, что каких-либо признаков тяжелого заболевания у него не имеется. Надо сказать, что в этих случаях больные и са­ми нередко смутно сознают правоту врача.