Файл: А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc

Все факторы, ведущие к астенизации нервной систе­мы, вместе с тем предрасполагают и к возникновению неврозов. Поэтому для их профилактики большую роль играет борьба с острыми и хроническими инфекциями, травмами мозга, в том числе интраутеринными и родо­выми, острыми и хроническими интоксикациями, нару­шениями питания организма и другими вредностями, а также предоставление достаточного отдыха и сна. Недо­сыпание, особенно в детском возрасте, является одной из наиболее частых причин развития астенических состо­яний.

Экспериментальные исследования школы И. П. Пав­лова показали возможность тренировки силы, подвижно­сти и уравновешенности нервных процессов у животных. У человека в процессе воспитания, обучения и трудовой деятельности может происходить постепенная трениров­ка нервных процессов, в связи с чем устраняются при­чины, предрасполагающие к возникновению заболева­ния.

Большое значение для предупреждения неврозов име­ет правильное воспитание ребенка — развитие у него та­ких качеств, как выдержка, настойчивость, трудолюбие, умение преодолевать трудности, преданность высоким общественным идеалам. «Тепличная обстановка при воспитании,— говорил И. П. Павлов,— может привести к тому, что человек с сильной высшей нервной системой на всю жизнь останется жалким трусом»¹.

Ребенок, которому с детства было все дозволено, ко­торый рос избалованным, эгоистичным, не привыкшим считаться с интересами других, может в дальнейшем легче дать срыв в условиях, когда от него потребуется большая выдержка. При неправильном воспитании у ре­бенка могут возникнуть представления, которые могут сделать его особенно чувствительным к действию опре­деленных, адресованных к ним, раздражителей и легко превратятся в «больные пункты». Так, например, у ре­бенка, которого все время захваливают, развивают у него тщеславие, представление о его якобы превосходст­ве над другими, нервный срыв особенно легко может на­ступить под влиянием неудачи, постигшей его при осу­ществлении этих стремлений. Вредным является также привитие ребенку представлений о его неполноценности, чрезмерная фиксация его внимания на имеющемся у не­го действительном или мнимом недостатке, а также по­давление его инициативы, и требование от него чрез­мерного послушания. Это может способствовать разви­тию таких черт, характера, как неуверенность в себе, мнительность, боязливость, нерешительность, и предрас­полагать тем самым к заболеванию психастенией.

Важно предохранять ребенка от вредных внушающих воздействий. Поэтому недопустимо твердить ему: «Ты лентяй, ты лодырь, ты бездельник. Из тебя вырастет ту­неядец. Ты ни на что не способен». Говорить надо: «Ты можешь стать трудолюбивым; ты можешь заниматься, можешь заставить себя работать, можешь вырасти по­лезным членом общества. Ты можешь всего достигнуть, если захочешь! Ты можешь быть послушным, так и будь им! Сегодня ты уже лучше занимаешься, чем вчера...» Нужно избегать говорить при детях о тяжелых болезнях, чтобы не породить страха перед ними. Внушать им, что здоровье — это естественное состояние человека и что они будут здоровы, если будут вести нормальный образ жизни; что не надо бояться ни жары, ни холода, ни дож­дя, ни ветра и уметь все переносить стойко, без жалоб, без слез.

«Для предотвращения нервозности,— пишет С. Г. Файнберг,— нет ничего важнее, чем с самого раннего детства воспитывать ребенка так, чтобы он не получал ни пря­мых, ни косвенных выгод от нервности, вспыльчивости, тех или иных болезненных проявлений».

Весьма существенным является правильное половое воспитание ребенка. Следует избегать всего, что может вызывать сексуальное возбуждение, например неосто­рожного прикосновения к половым органам ребенка при чрезмерной заботе об его чистоте и опрятности, слиш­ком большая нежность, ласка со стороны родителей. Не нужно также допускать, чтобы ребенок ложился в пос­тель к родителям или спал с другими детьми даже в раннем возрасте. Во всех этих случаях возможно воз­никновение нежелательных условнорефлекторных свя­зей, которые могут в дальнейшем способствовать разви­тию заболевания. Особенно вредное влияние на ребенка оказывается в тех случаях, когда он становится свиде­телем полового акта.

Не следует давать ребенку каких-либо разъяснений по вопросу о рождении человека до тех пор, пока он сам этого не спросит. Если же он задаст этот вопрос, давать разъяснения нужно правильные, хотя и в доступной для ребенка форме, не вдаваясь в подробности. У большин­ства детей такое разъяснение постепенно распределяет­ся на возраст от 3 до 6 лет. После 6 лет ребенок, не об­ращавшийся за объяснением к родителям, обычно успе­вает получить их со стороны, причем нередко в форме, оказывающей вредное влияние на его последующую жизнь. Не следует явно замалчивать эту тему; нужно ве­сти себя так, чтобы у ребенка возникло свободное, ес­тественное отношение к ней.

Несомненно, вредно запугивать ребенка, порождать у него слишком сильное чувство страха, вины, стыда, рас­каяния. Чрезмерное чувство страха и вины, связанное с представлениями о совершении грязного поступка, у де­тей, занимающихся онанизмом, может, например, спо­собствовать в дальнейшем возникновению навязчивого страха загрязнения и т. п.

Одним из частых источников неврозов у детей явля­ются нездоровые отношения между родителями и осо­бенно уход отца или матери из семьи. Ребенок не дол­жен являться свидетелем ссор между родителями и тем более не должен привлекаться в качестве судьи поступ­ков одного из них. В интересах ребенка не следует вы­зывать у него чувства ненависти к ушедшему родителю, запрещать с ним встречаться, а нужно, наоборот, по возможности смягчить происшедшее, сохранить его от­ношения с ушедшим, разъяснить, что хотя ушедший по тем или иным мотивам отец или мать теперь жить с семьей не будет, это не значит, что он ее оставил. Оста­вивший семью родитель должен остаться другом ребен­ка. При всем этом разрыв между родителями является тяжелейшей драмой для ребенка.

Особого внимания заслуживает профилактика невро­зов иатрогенной этиологии. Врач должен избегать всего, что может создать у больного представление о наличии у него тяжелого заболевания, а также избегать описания болезненных симптомов, которых у больного нет, но ко­торые встречаются при имеющемся у него заболевании. Часто иатрогении вызывают такие диагнозы, как арте­риосклероз, загиб матки, миокардиодистрофия, психа­стения и др. (частичка «псих» вызывает представление о наличии психического заболевания), особенно если они были написаны в виде справки на официальном бланке или поставлены авторитетным врачом. К иатро­гении могут привести и такие реплики врача: «Да, у вас совсем плохое сердце, ведь вы молодой человек, а тоны сердца у вас глухие, как у глубокого старика! Вы не за­мечали у себя одышки?»

Говоря больному об обнаруженном у него заболева­нии, очень важно сообщить ему об этом в такой форме, которая не вызывала бы у него представление о чрез­вычайной тяжести, опасности для жизни или неизлечи­мости болезни. Поэтому иногда целесообразно бывает начать с заявления больному о том, что у него не обна­руживается какого-либо тяжелого, неизлечимого забо­левания, что со стороны его здоровья нет ничего угро­жающего и что он сможет жить до глубокой старости и сохранить при этом трудоспособность. Однако указать, что все же обнаруживаются некоторые расстройства со стороны каких-либо органов, требующие принятия соот­ветствующих мер, чтобы избавиться от этих нарушений и не допускать ухудшения состояния здоровья.

В лечебном учреждении желательно по возможности избегать контакта между свежезаболевшими тем или иным заболеванием и больными, у которых оно проте­кает в тяжелой форме или с рецидивами. Особенно это относится к больным в онкологических стационарах. Нам приходилось наблюдать развитие тяжелых реактивных депрессий с суицидальными попытками у больных в онкологическом отделении нейрохирургического инсти­тута после того, как они видели в нем больных с реци­дивом опухоли после операции, у которых развились явления пролапса мозга и слепота.

Для профилактики рецидивов неврозов очень важно изменить отношение больного к психотравмировавшим событиям, повлиять на те характерологические особен­ности, которые делают его к ним особо чувствительным. Это достигается беседами с больным (примеры таких бесед приведены нами при описании лечения убеждени­ем). С успехом с этой целью может быть использовано, как указывалось, внушение и самовнушение. Для пре­дупреждения развития тяжелых, затяжных форм забо­левания имеет значение также их раннее распознавание и лечение. Большую роль в этом отношении призваны сыграть нервно-психиатрические диспансеры.

Глава шестая

ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕВРОЗОВ

Трудоспособность при неврозах в значительной мере зависит от степени заинтересованности больного в тру­де. Временно нетрудоспособными следует признавать этих больных лишь при фактической утрате трудоспособ­ности, в остром периоде заболевания, инвалидами — лишь в крайних, исключительных случаях. Если боль­ные могут быть фактически трудоспособными, следует избегать освобождения их от работы.

При неврастении больные чаще всего нуждаются в ос­вобождении лишь от сверхурочных и дополнительных нагрузок и предоставлении им возможности достаточно­го сна и питания. При этом они могут продолжать рабо­ту по специальности. В редких случаях такие больные оказываются временно нетрудоспособными или нужда­ются в более или менее длительном освобождении от ра­боты, требующей высокого напряжения внимания. При заболевании лиц, совмещающих учебу с работой, жела­тельно на 1—2 месяца освобождать их от одной из на­грузок, особенно от экзаменов. При раздражительной слабости, если она резко выражена, иногда требуется освобождение от работы на 1—2 месяца (Б. С. Бамдас).

Временно освобождать от работы или переводить на менее ответственную работу следует водителей транспорта и других работников, быстрая утомляемость которых может привести к несчастным случаям. Вообще при этой форме невроза всегда следует стремиться к до­стижению выздоровления устранением той обстановки, которая порождает психотравмирующие раздражители, или изменения отношения больного к этим раздражите­лям, а не путем освобождения от работы, так как по­следний путь малоэффективен.

По нашим данным, около 90%, а по Р. А. Зачепицкому, около 85% больных неврастенией устойчиво ре­адаптируются после проведенного лечения и работают по специальности.

В тех случаях, когда неврастенический симптомокомплекс является следствием не только психической травматизации, но и перенапряжения, вызванного длительным непосильным трудом, недосыпанием, а также следствием травматических поражений, инфекций или интоксикаций, временное освобождение от работы наряду с нормализа­цией условий труда и быта при воздействии на причину болезни является основным лечебным мероприятием.

При неврастеническом нарушении функции внутрен­них органов утрата трудоспособности носит чаще всего временный характер, в остром периоде заболевания или при его обострении. В большинстве случаев больные трудоспособны. Иногда требуется временное предостав­ление больному облегченных условий труда (освобожде­ние от тяжелой физической работы). Редко приходит­ся прибегать к временному переводу на инвалидность III и в исключительных случаях II группы.

При неврозе навязчивых состояний и психастении ут­рата трудоспособности чаще всего носит временный ха­рактер и наблюдается во время острого периода заболе­вания или его обострения. Реже приходится переводить больных на инвалидность. Когда они фактически трудо­способны, следует избегать освобождения от работы, так как труд способствует смягчению навязчивых состо­яний.

Давать временное освобождение от работы больным психастенией следует в тех случаях, когда переутомле­ние, недосыпание, инфекции или интоксикации ведут к астенизации. Среди больных неврозом навязчивых со­стояний и психастенией работало по специальности, по нашим данным, около 60%, по А. Г. Амбрумовой и М. Б. Даниловой — около 75%; по Р. А. Зачепицкому, устойчиво реадаптировалось из 18 больных психастени­ей семь. Больные неврозом навязчивых состояний ре­адаптируются значительно лучше, чем больные психа­стенией.

При неврозе ожидания больные в большинстве случа­ев трудоспособны. Освобождение от работы необходимо, если они фактически не могут с ней справиться. Важно указать больному, что его заболевание не вызвано каки­ми-либо органическими изменениями, а является след­ствием неуверенности в своих силах и самовнушения. При затяжном течении болезни больного переводят на инвалидность III и II, а при akinesia algera — I группы.

При истерии решение вопроса о трудоспособности представляет иногда значительные трудности. Освобож­дение больного от работы и лечение его в улучшенных жизненных условиях, нередко способствует тому, что болезненные симптомы приобретают еще большую «ус­ловную приятность или желательность» и в связи с этим еще более закрепляются. Вместе с тем наличие грубых нарушений (параличей, гиперкинезов, слепоты, истериче­ских психозов) нередко вынуждает врача признавать больного нетрудоспособным. Иногда целесообразным оказывается игнорирование жалоб больного и понужде­ние его к труду.

К усилению «условной приятности или желательности» болезненных симптомов может привести помещение больного в условия, в которых болезнь может оказаться для него приятной, например направление в санаторий и на курорт. Нецелесообразно также длительное призна­ние больного временно потерявшим трудоспособность; правильное признание временного ограничения трудо­способности с переводом больного на инвалидность III группы с некоторым ущемлением его материальных ин­тересов. Неправильным и вредным для здоровья боль­ного является признание якобы имеющейся связи исте­рического симптома с производственной травмой, напри­мер, ушиба бедра с истерическим параличом ноги, попа­дания инородного тела в глаз с истерической слепотой.

При затяжных истерических психозах и длительных грубых нарушениях со стороны моторной или сенсорной сферы приходится признавать больных инвалидами II, а иногда и I группы.

По нашим данным, около ²/₃ больных истерией устой­чиво реадаптируется и работает по специальности.

При шоковых или эмоциональных неврозах трудоспо­собность бывает обычно утрачена лишь кратковременно (на несколько дней). Поэтому не следует освобождать больных от работы на длительный срок во избежание вторичного появления истерических симптомов.

При неврозе страха вовлечение больного в трудовую деятельность улучшает его самочувствие. В периоды резкого усиления страха иногда приходится на более или менее длительное время освобождать больного от работы и даже переводить на инвалидность III или II группы.

ЛИТЕРАТУРА

Авербух Е. С. Депрессивные состояния. Л., 1962.

Авруцкий Г. Я. Современные психотропные средства и их примене­ние в лечении шизофрении. М., 1964.

Алексеев А. В. Психорегулирующая тренировка. Ч. I. M., 1968, ч. П. М., 1969.

Аптер И. М. Журн. невропатол. и психиатр., 1964, 12, 1858—1863.

Асатиани М. М. Психотерапия, 1913, 4.

Асатиани Н. М. Особенности клиники и течения невроза навязчивых состояний. Автореф. дисс. докт. М., 1966.

Асатиани Н. М. и Смолина А. И. Журн. невропатол. и психиатр., 1965, 5, 762—764.

Бамдас Б. С. Астенические состояния. М., 1961.

Барановская О. П., Ромен А. С, Свядощ А. М. Электрическая ак­тивность головного мозга во время аутогенной тренировки. В кн.: Материалы научной конференции психиатров республик Сред­ней Азии и Казахстана. Фрунзе, 1961, стр. 92—94.