самом деле между ними нет непреодолимых границ. Каждый синдром
выражает лишь один период непрерывного развития болезни, одно зве-
но цепного процесса" (А.В.Снежневский, 1983). Сходные мысли выска-
зывал ранее и E.Kraepelin.

Общим является также положение о том, что синдромы могут ком-
бинироваться. Подобные комбинации синдромов возможны внутри од-
ного регистра или круга расстройств. Например, субдепрессивное со-
стояние с тревожными опасениями способно усложниться тревожно-ажи-
тированной депрессией с депрессивным бредом, и наконец возникает
картина меланхолической парафрении. В других случаях может наблю-
даться происходящая в определенной последовательности комбинация
синдромов, относящихся к различным регистрам. Традиционным при-
мером здесь является хронический бред V.Magnan'a. При комбинациях
синдромов, относящихся к различным кругам поражения, всегда отме-
чается прогредиентное развитие болезни. Но и регредиентное разви-
тие болезни, сопровождаемое редукцией синдромов, также осуществ-
ляется с определенной закономерностью. Так же как и при усложне-
нии болезненных расстройств, редукция психопатологических наруше-
ний происходит либо внутри одного круга расстройств, либо после-
довательно захватывает несколько кругов. В обоих случаях обратное
развитие психопатологических расстройств совершается в порядке
обратном тому, который наблюдался при усложнении клинической
картины.

Закономерности усложнения и упрощения психопатологических рас-
стройств — синдромов достаточно специфичны для каждой болезни. Чем
глубже уровень поражения, тем большим полиморфизмом отличается
клиническая картина болезни, так как при этом часто сохраняются
психопатологические расстройства, свойственные более легким уров-
ням. Эта мысль особенно четко выражена у E.Kraepelin'a и А.В.Снеж-
невского. Для них выделяемые регистры (круги) психопатологических
синдромов всегда соотносятся с определенными нозологическими еди-
ницами. Создание шкалы синдромов — путь к отграничению клиничес-
ким методом нозологических единиц: Французские психиатры подобной
цели не преследовали. Здесь сказались методологические различия, су-
ществующие между отечественной и немецкой психиатрией, с одной сто-
роны, и французской — с другой.

К настоящему времени стало вполне очевидным, что оригинальность
французской психиатрии имеет определенные преимущества, отсутству-
ющие или недостаточно развитые в других национальных психиатри-
ческих школах. "Следовало бы прежде всего указать на большую гиб-

124

кость ее (французской психиатрии) систематики, на характерное для нее
сосуществование синдромологических и нозологических критериев, свя-
занное с предпочтением, которое отдается французскими психиатрами
клиническому эмпиризму перед систематически-теоретическими постро-
ениями" (цит. по Э.Я.Штернбергу, 1974). Э.Я.Штернберг, придержи-
вавшийся взглядов Крепелина, к концу своей психиатрической деятель-
ности пришел к выводу, сходному с тем, о котором говорилось в нача-
ле этого раздела.

---

Приведенные выше три схемы уровней глубины поражения, отра-
жающие особенности проявлений и развития психических болезней, ка-
саются лишь продуктивных психопатологических расстройств. Одна-
ко психопатологические синдромы не исчерпываются одними лишь
продуктивными нарушениями, а представляют собой более сложные об-
разования.

J.H.Jackson (1864) впервые высказал мысль о том, что возникаю-
щие при психических болезнях расстройства состоят из двух противо-
положных элементов: негативного, который сам вызван болезненным
процессом, и позитивного, являющегося результатом деятельности не-
поврежденных нервных слоев. Хотя здесь речь идет о физиологическом
анализе клинических фактов, высказанное J.H.Jackson'oM предположе-
ние не расходится с теми эмпирическими наблюдениями, которыми к
тому времени уже располагали психиатры. Ими давно был установлен
тот факт, что каждое психическое заболевание, особенно с тенденцией
к усложнению клинической картины, представляет собой как бы
двойной ряд нарушений, состоящий из симптомов психоза в тесном
смысле этого слова (помешательство) и сопутствующих психозу, углуб-
ляющихся со временем изменений личности. Значение последних было
для некоторых психиатров прошлого века, по-видимому, столь значи-
тельно, что личностные расстройства получили первостепенное зна-
чение в клиническом определении психической болезни. H.Schule
(1880) считал психозы болезнью личности и полагал, что душевное
расстройство может существовать во всей своей полноте без обма-
нов чувств, ложных представлений и т.п., другими словами, что может
существовать душевное расстройство без осязательного "специ-
фического" уклонения, даже при кажущейся полной ясности рассудка.

Психиатры на практике подтвердили данную мысль, выделив так
называемые простые формы психозов: простую форму шизофрении, про-
стую форму прогрессивного паралича, простую форму старческого сла-
боумия и ряд других психических заболеваний, где продуктивные

125

---

психопатологические расстройства или отсутствуют полностью, или же
столь незначительны, что могут вовсе не приниматься в расчет при по-
становке нозологического диагноза. Следовательно, особенности нега-
тивных расстройств (и соответственно синдромов) имеют для нозологи-
ческого диагноза в психиатрии большее значение, чем особенности про-
дуктивных расстройств — и соответственно продуктивные синдромы.

Однако полное противопоставление позитивных расстройств нега-
тивным вряд ли правомерно. Хорошо известно, что каждый синдром
представляет собой единство позитивных и негативных (преходящих или
стойких) симптомов. Клинический опыт подтверждает это. И позитив-
ные, и негативные расстройства не только тесно переплетаются между
собой, в связи с чем не всегда клинический метод позволяет разграни-
чить их между собой, но они имеют и целый ряд общих свойств: могут
быть обратимыми и стойкими (инертными); стационарными и прогрес-
сирующими; относительно простыми и сложными. На проявления пози-
тивных и негативных расстройств оказывают влияние (как будто в боль-
шей мере на позитивные, но это скорее предположение) возраст боль-
ного к началу заболевания, темп развития (прогредиентность) болезнен-
ного процесса, пол, все параметры, характеризующие преморбидную
личность больного, генетический фон, дополнительные экзогенные вред-
ности — соматические и психические. Позитивные и негативные рас-
стройства оказывают взаимные влияния друг на друга. Негативные
симптомы, возможно, в большей мере видоизменяют позитивные. А.В.-
Снежневский (1983) считает, что "особенность негативных расстройств
обусловливает возникновение соответственного круга позитивных сим-
птомов".* Эти слова во многом перекликаются с высказываниями
J.H.Jackson'a (1864), по мнению которого, позитивные расстройства
являются результатом деятельности неповрежденных нервных слоев.
J.H.Jackson утверждал, что нет основания думать, что болезнь порож-
дает симптомы и что деструкция (диссолюция) высших центров "обус-
ловливает" позитивные психотические состояния не больше, чем откры-
тие шлюзов производит приток воды или перерезка обоих блуждающих
нервов производит изменения сердечного ритма. Подобное высказыва-
ние J.H.Jackson'a остается гипотезой, научного подтверждения которая
пока что не имеет.

Несомненна важность другого положения, вытекающего из данной
концепции. Психиатру в его практической деятельности всегда следует

* Руководство по психиатрии в двух томах /Под ред. А.В.Снежневского.
М: Медицина, 1983. Т. 1, с. 85.

126

знать, как могут влиять позитивные расстройства на негативные и на*
оборот. Например, при шизофрении растерянность (см. ниже) будет
резко отличаться в своих проявлениях в зависимости от того, возникает
ли она у больного без заметных личностных изменений, или же у больно-
го существуют отчетливые симптомы дефекта. В свою очередь, наличие
таких продуктивных расстройств, как астения, депрессия, бред и т.д.,
создает у психиатра ложное впечатление существования явных личност-
ных изменений, которые на самом деле или отсутствуют, илк выражены
вовсе не в такой степени, как это ему представляется. И все же в этом
взаимном влиянии позитивных расстройств на негативные и наоборот —
влияние негативной симптоматики на продуктивные психические рас-
стройства большее. Из повседневной практики хорошо известно, что
вначале все или почти все психические болезни имеют свои индивиду-
альные отличия — "больные все разные". При хроническом развитии
психической болезни симптомы все в большей степени получают черты
сходства, а больные становятся как бы "на одно лицо". Это наблюдает-
ся и при прогредиентных органических процессах, и при шизофрении.

---

Если положение о том, что распознавание психических болезней ос-
новано на единстве негативных и позитивных расстройств, является бес-
спорным, то далеко не всегда этот верный принцип осуществляется на
практике. Практически диагностика психических болезней основыва-
ется, no-преимуществу, на выявлении и оценке продуктивных рас-
стройств (синдромов). Негативные расстройства (синдромы) учитыва-
ются только в самом общем виде, без подробного их анализа. Нередко
психиатры используют для определения личностных изменений шаблон-
ные наборы слов. Негативные расстройства до сих пор и описываются,
и распознаются хуже позитивных. Процесс клинико-психопатологичес-
кой дифференциации позитивных синдромов, видимо, достиг предела —
"при клиническом и эпидемиологическом исследовании шизофрении,
например, было выделено около 100 синдромов" (Э.Я.Штернберг,
1974). Изучение симптоматологии негативных расстройств и выделение
существующих здесь синдромов, их соотнесение с глубиной поражения,
обусловленной болезнью, значительно отстает.

Причин, которые обусловливают отставание психиатрии в изуче-
нии негативных расстройств, несколько. Одной из главных является
трудность изучения самого объекта. Изучение негативных расстройств
тесно связано с учением о личности. Это требует от исследователя не
только большого опыта и специальных знаний, но, по-видимому, и оп-
ределенной психологической одаренности, без чего трудно, а может быть
и просто невозможно постичь человеческую сущность. Опыт показыва-

127

---

ет, что молодого психиатра за 1—2 года можно обучить правильно ква-
лифицировать почти все встречающиеся в психиатрии наиболее важные
продуктивные синдромы. Умение видеть личность больного человека
за этот срок постичь очень трудно, чаще просто невозможно.

Другим немаловажным фактором в проблеме изучения негативных
расстройств является существующая система психиатрической помощи.
До настоящего времени большое число врачей работает в стационарах.
Больничная психиатрия имеет своими основными задачами прежде все-
го лечение больных, имеющих психопатологические расстройства, и
осуществление за ними необходимого надзора. И то, и другое опирает-
ся в первую очередь на знание врачом особенностей позитивных сим-
птомов. Введение в психиатрическую практику психотропных
средств лишь усиливает необходимость такого знания. Отечественная
психиатрия имела к моменту начала терапии психически больных пси-
хотропными средствами солидную разработку семиотики психичес-
ких болезней, в их числе разработку позитивных синдромов. В дан-
ном вопросе А.В.Снежневскому и руководимому им коллективу принад-
лежит немалая заслуга. Начало современному изучению синдромов
было положено перезиданием монографии В.Х.Кандинского "О псев-
догаллюцинациях" (1952). Многие психиатры впервые после ее прочте-
ния поняли, какое количество расстройств скрывается за таким терми-
ном, как "галлюцинаторно-параноидный".

В 1952 году, в предисловии к упомянутой работе В.Х.Кандинско-
го, А.В.Снежневский писал: "Монография представляет собой очерк
общей психопатологии, отнюдь не утративший своего значения и в на-
стоящее время. В ней изложено не только учение о псевдогаллюцинаци-
ях, истинных галлюцинациях, психическом автоматизме, онейроидных
состояниях, особых расстройствах памяти, учение о патологии мышле-
ния, но и дан метод психопатологического исследования, которым про-
должают пользоваться до настоящего времени. Исследования В.Х.Кан-
динского положили начало многочисленным работам в области психо-
патологии как ^ русской психиатрии, так и во Франции (Жане, Кле-
рамбо, Клод и др.), Германии (Ясперс, Груле и др.) и в других странах.
Его учение о псевдогаллюцинациях заложило основу современной об-
щей психопатологии". За 40 лет до того, как была сделана эта спра-
ведливая оценка, K.Jaspers признал, что "в создании психиатрической
феноменологии ведущая роль принадлежит Кандинскому".*

*K.Jaspers. The phenomenological approach in psychopathology. Brit.
J.Psychiat, 1968,114, p. 1313.

128

Немаловажную роль в преобладающем интересе психиатров к про-
дуктивным расстройствам сыграл тот факт, что они после введения ме-
тодов активной терапии, в частности психотропных средств, сразу же
начали видеть результаты повседневной лечебной работы, а то, что дает
положительный эффект, обычно и изучается с большим интересом. К на-
стоящему времени благодаря лечению психотропными средствами на-
блюдается смягчение продуктивных расстройств, их "спуск" на более
низкие уровни. Психические болезни стали "тише". Неизмеримо возрос-
ло число ремиссий и повысилось их качество. Личностные изменения
все чаще выступают без остаточных продуктивных расстройств — так
сказать "в чистом виде". Данное обстоятельство имеет далеко идущие
последствия. Меняется привычное представление о психически больном
человеке, клинические и социальные проблемы психиатрии приобрета-
ют новые направления. Одновременно совершенствуется социальная
помощь психически больным, которая нуждается в разработке клини-
ки, в частности, ей необходимы надежные критерии прогноза. До пос-
леднего времени в вопросах определения прогноза психических болез-
ней, особенно в больничной психиатрии, преобладающее значение име-
ет анализ продуктивных расстройств, тенденций их видоизменения. Чем
в большей степени терапия психотропными средствами сможет помочь
их редукции, тем в большей степени прогностические критерии, возмож-
но, станут определяться динамикой негативных синдромов. Значение
последних будет способствовать разрешению многих практических воп-
росов, в первую очередь вопросов реабилитации психически больных.

---

Смотрите также файлы

• Тукаев Р.Д. - Гипноз.doc

• Семке В.Я. Истерические состояния.doc

• Юрьева Л.Н. Больбот Т.Ю. Компьютер- ная зависимость.pdf

• Доклад об отсутствии научного обоснования психиатрических теорий.pdf

• А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc