Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5270
Скачиваний: 23
Астению
необходимо дифференцировать с депрессией.
Во многих
случаях
различить эти состояния очень трудно,
в связи с чем использу-
ется
термин астено-депрессивный синдром.
ОБСЕССИВНЫЙ
СИНДРОМ (синдром навязчивых состояний)
—
психопатологическое состояние с
преобладанием явлений навязчивос-
ти.
Обсессивному синдрому часто сопутствуют
субдепрессивное настро-
ение,
астения и вегетативные расстройства.
Навязчивости при обсессив-
ном
синдроме могут ограничиться одним
каким-нибудь видом, напри-
мер,
навязчивым счетом, навязчивыми сомнениями,
явлениями умствен-
ной
жвачки, монофобией и т.д. В других случаях
одновременно сосуще-
ствуют
самые различные по своим проявлениям
навязчивости. Возник-
новение и
продолжительность навязчивостей
различны. Они могут раз-
виваться
исподволь и существовать непрерывно
длительное время: на-
вязчивый
счет, явления умственной жвачки и т.д.;
они могут появляться
внезапно,
продолжаться короткий период времени,
в ряде случаев воз-
никать
сериями, напоминая тем самым пароксизмальные
расстройства.
Во
многих случаях обсессивный синдром,
особенно когда в его
структуру
входят образные навязчивости, сочетается
с другими психи-
ческими
расстройствами. Одни из них постоянно
сопровождают обсес-
сивный
синдром — элементы деперсонализаций,
субдепрессия, астения;
другие
появляются в форме эпизодов лишь на
высоте его развития. При
умеренно
выраженных явлениях навязчивости
субдепрессивный фон ог-
раничивается
подавленностью с чувством неполноценности,
неуверен-
ности,
а астения — симптомами раздражительности
или раздражитель-
ной
слабости. На высоте развития обсессивного
синдрома, в первую
очередь
при фобиях, могут возникать галлюцинаторные
расстройства.
В этих случаях больной
мысленно, часто с подробными деталями,
об-
разно представляет себе содержание
или последствия возникшего на-
вязчивого
явления: при хульных мыслях — это картины
циничного со-
держания;
при навязчивых влечениях — совершаемое
действие и его
последствия;
при фобиях — их последствия. Например,
у больного со
страхом
высоты в воображении возникает ряд
картин, отражающих
моменты
и последствия его падения. ТакЬе
галлюцинаторное расстрой-
ство
получило название галлюцинаторных
обсессий и относится к псев-
догаллюцинациям
Кандинского (J.Seglas,
1892,
1895; A.Pitres
et E.Pegis, ;
1897;
С.А.Суханов, 1904). На высоте развития
образных навязчивос-
тей,
в том числе при наличии галлюцинаторных
обсессий, часто возни-
кают
двигательное беспокойство, способное
достигать степени ажита-
ции,
и тревожно-депрессивный аффект.
Обсессивный синдром, при ко-
тором
навязчивые явления возникают в форме
отчетливых приступов,
134
нередко
сопровождается выраженными вегетативными
симптомами:
побледнением
или покраснением кожных покровов,
холодным потом,
тахи-
или брадикардией, ощущением нехватки
воздуха, усиленной пе-
ристальтикой
кишечника, полиурией и т.д. Могут
наблюдаться голо-
вокружения
и ощущения дурноты.
Обсессивный
синдром возникает при вялом развитии
психических
болезней,
в дебюте психозов, в период ремиссий;
он представляет собой
частое
расстройство при пограничных психических
заболеваниях.
При
шизофрении обсессивный синдром возникает
чаще всего на
фоне
неврозоподобных и психопатоподобных
расстройств; при маниа-
кально-депрессивном
психозе, преимущественно в легких
случаях и при
циклотимии
— в рамках смешанных состояний; при
органических за-
болеваниях
головного мозга и эпилепсии для
возникновения обсессив-
ного
синдрома помимо основного процесса
необходимо и наличие кон-
ституционального
(психастенического) радикала. Обсессивный
синдром
может
на длительное время усложняться, а в
последующем и сменяться
более
тяжелыми психопатологическими
расстройствами. При фобиях
ипохондрического
содержания в последующем часто наблюдается
по-
явление
сверхценных ипохондрических идей
(Д.А.Аменицкий, 1944).
Нередко
отмечается присоединение к обсессивному
синдрому бреда и
идеаторных
психических автоматизмов. В ряде случаев
образные на-
вязчивости,
в частности навязчивые сомнения, могут
усложниться тре-
вожной депрессией
и депрессивным бредом. Постепенное
присоедине-
ние
симптомов психоза влечет за собой
редукцию и последующее ис-
чезновение
обсессивного синдрома. Лишь изредка
отмечается длитель-
ное
сосуществование навязчивостей с
отдельными идеаторными психи-
ческими
автоматизмами (Р.А.Наджаров, 1955). Навязчивые
действия
могут
со временем смениться двигательными
стереотипиями.
Обсессивный
синдром требует дифференциального
диагноза с бре-
дом,
сверхценными идеями и психическими
автоматизмами; в некото-
рых
случаях — с пароксизмальными состояниями
при эпилепсии и орга-
нических
поражениях ЦНС.
При
навязчивых состояниях "я" больного
всегда противоборству-
ет
расстройству. Это противоборство может
резко ослабеть на высоте
развития
обсессивного синдрома, но тотчас
появляется в полной мере,
как
только интенсивность навязчивостей
ослабевает. То же относится
к
критической оценке субъектом существующего
у него навязчивого со-
стояния.
При бреде и сверхценных идеях "я"
больного всегда защища-
ет
расстройство, т.е. критическое отношение
к нему всегда нарушено.
135
Кроме
того, содержание почти всех бредовых
идей резко отличается от
содержания
навязчивостей. Существуют редкие случаи,
когда в началь-
ных
периодах развития бреда — преимущественно
ипохондрического
или супружеской
неверности, к имеющимся бредовым
расстройствам
еще
сохраняется осциллирующая критика:
больной то уверен, то сомне-
вается
в правильности своих мыслей и борется
с ними. В этих случаях
иногда точно
квалифицировать расстройство бывает
очень трудно. От
психических
автоматизмов навязчивые состояния
отличаются отсутстви-
ем
ощущения сделанности, навязанности
извне. Определяющие обсес-
сивный
синдром навязчивости непроизвольны и
непреодолимы, но боль-
ной
знает, что это расстройство связано с
его собственным состоянием,
а
не с посторонним влиянием.
В
некоторых случаях ипохондрические
фобии и навязчивые влече-
ния,
возникающие приступами в форме "клише",
носят пароксизмаль-
ный
характер, сопровождаются страхом,
вегетативными расстройства-
ми,
чувством дурноты, резкой слабостью. При
оценке подобных состо-
яний
необходимы данные полного анамнеза
болезни и нередко элект-
роэнцефалографического
исследования.
ИСТЕРИЧЕСКИЙ
СИНДРОМ — симптомокомплекс психичес-
ких,
вегетативных, двигательных и сенсорных
нарушений, существую-
щих
то изолированно, то в различных сочетаниях
друг с другом; часто
возникает
после психической травмы.
Психические
расстройства проявляются прежде всего
неустойчиво-
стью
эмоциональной сферы: бурными, но быстро
сменяющими друг дру-
га
чувствами возмущения, протеста, радости,
неприязни, симпатии и т.д.
Мимика
и движения выразительны, экспрессивны,
порой театральны.
Характерна
образная, нередко патетически-страстная
речь, в которой
на
первом плане находится "я" больного
и стремление любой ценой убе-
дить
собеседника в истинности того, во что
верят и что хотят доказать.
Всегда
события излагаются таким образом, что
у слушающих должно
создаться
впечатление, что сообщаемые факты —
истина. Чаще всего
излагаемые
сведения преувеличиваются, нередко
извращаются, в ряде
случаев
представляют собой заведомую ложь, в
частности в форме ого-
вора.
Неправда может хорошо осознаваться
больным, но нередко в нее
верят, как
в непреложную истину. Последнее
обстоятельство связано с
повышенной
внушаемостью и самовнушаемостью больных.
Слезы и плач,
порой
быстропроходящие, — частые спутники
истерического синдрома.
Вегетативные
расстройства проявляются тахикардией,
перепадами ар-
териального
давления, одышкой, ощущениями сжатия
горла—т.н. исте-
136
рический
ком, рвотой, покраснением или побледнением
кожных покро-
вов и т.д. Описываемый
во всех учебных пособиях большой
истеричес-
кий
припадок встречается очень редко, и
обычно при истерическом син-
дроме,
возникающем у лиц с органическими
поражениями центральной
нервной
системы. Отечественные врачи, работавшие
в стран ах треть его
мира,
например, в африканских, сообщают, что
там большой истеричес-
кий
припадок не является редкостью. Обычно
же двигательные расстрой-
ства
при истерическом синдроме ограничиваются
тремором конечнос-
тей
или же всего тела, элементами астазии-абазии
— подкашивание ног,
медленное
оседание, трудность ходьбы. Встречаются
истерическая афо-
ния — полная, но
чаще частичная; истерический мутизм и
заикание. Ис-
терический
мутизм может сочетаться с глухотой —
сурдомутизм. Изред-
ка
можно встретить истерическую слепоту,
обычно в форме выпадения
отдельных
полей зрения. Расстройства кожной
чувствительности (гипес-
тезия,
анестезия) отражают "анатомические"
представления больных о
зонах
иннервации. Поэтому расстройства
захватывают, например, це-
ликом части
или целую конечность на одной и другой
половинах тела.
Ниболее
выражен истерический синдром при
истерических реакциях в
рамках
психопатий, истерическом неврозе и
реактивных состояниях. В
последнем
случае истерический синдром может
смениться состояниями
психоза
в форме бредоподобных фантазий, пуэрилизма
и псевдодемен-
ции.
Истерический синдром может предварять
развитие кататонии у мо-
лодых
больных и выраженных аффективно-бредовых
психозов — пре-
имущественно
у лиц зрелого возраста.
Психопатические синдромы
Психопатические
синдромы — врожденное (психопатия) или
возни-
кающее
в результате психической болезни
(психопатоподобное состоя-
ние)
изменение склада личности; проявляется
психической дисгармони-
ей,
преимущественно эмоционально-волевой
сферы, с несоответствием
реагирования
на внешние причины и изменения внутренней
среды орга-
низма.
Разнообразие психопатических расстройств
настолько велико,
что
дать здесь их перечисление не представляется
возможным. Целесо-
образно отослать
читателя к книге П.Б.Ганнушкина (см.
библиографию
к
разделу "Невротические синдромы").
Здесь будет дано описание толь-
ко
гебоидного синдрома. Это обусловлено
тем, что его картина обыч-
но
не находит места в учебниках психиатрии,
а между тем этот синд-
ром
очень часто встречается в практике
судебно-психиатрической
экспертизы.
137
ГЕБОИДНЫЙ
СИНДРОМ (син.: криминальный гебоид,
маттоид,
паратимия)
— психопатоподобное или психопатическое
состояние с ис-
кажением
психологических свойств пубертатного
периода: выражен-
ным
эмоциональным изменением (часто в форме
психэстетической
пропорции,
в которой всегда преобладает нравственное
огрубление,
доходящее до аффективной
тупости), психическим
инфантилизмом,
расторможенностью
низших влечений (бродяжничество,
сексуальные
эксцессы,
употребление токсикоманических средств,
воровство и т.д.).
Термин предложил
K.Kahlbaum
(1890).
При
гебоидном синдроме к сложившимся формам
человеческих вза-
имоотношений,
установившимся нормам поведения и
нравственным цен-
ностям
возникает негативистическое отношение.
Все они не только иг-
норируются
или целиком отвергаются, но одновременно
подвергаются
презрительному отношению,
цинично высмеиваются. К окружающим,
в
первую очередь к родственникам, относятся
с неприязнью, высокоме-
рием,
грубостью, часто с жестокостью. Разрушаются
прежние соци-
альные
связи: подросток или юноша оставляет
школьные занятия или
перестает
работать. Одновременно у многих появляются
новые, ранее
им
несвойственные интересы и увлечения
вопросами философии, исто-
рии,
разрешением отвлеченных проблем и т.д.
Особенность таких но-
вых
интересов и увлечений — их поверхностный,
лишенный конкрет-
ной
цели характер, часто не столько стремление
получить новые зна-
ния,
сколько желание казаться оригинальным
или же, по мотивам лич-
ного
порядка, проявить оппозицию к тому, что
существует. Новые ув-
лечения,
как правило, не обогащают личность.
Большинство больных
начинает вести
иждивенческий образ жизни. Знакомясь
с подобными
себе
лицами, или же в одиночку, больные
начинают пьянствовать, со-
вершать
кражи, вступать в беспорядочные половые
связи. Они могут
жить
и на одном месте, но нередко у них
возникает неодолимая потреб-
ность
к перемещениям, то объясняемая ими
желанием "познать жизнь",
то
лишенная каких-либо обоснований. В
разные периоды времени та-
кие
лица нередко превращаются в настоящих
бродяг. Склонность к
асоциальным
поступкам самого различного свойства
у них очень вели-
ка.
В прошлом, когда правильная врачебная
оценка подобных состоя-
ний
отсутствовала, такие больные часто и
на долгое время становились
обитателями
мест заключения.
На
особенности проявления гебоидного
синдрома оказывает влия-
ние
1юзраст больного, во время которого
появилось это расстройство.
Если
его возникновение приходится на ранний
пубертатный период
138
(11—14
лет), у больных преобладает враждебное
отношение, родствен-
никам,
часто доходящее до ненависти,
сопровождающейся агрессивны-
ми
действиями (''бред семейной ненависти",
"домашний палач" — по
терминологии
французских психиатров). У этих больных
часто наблю-
дается склонность к
патологическому фантазированию. Они,
например,
могут
рассказывать незнакомым людям пространные,
с подробными де-
талями,
истории о том, как жестоко обращаются
с ними родители и как
такое
обращение заставило их убежать из дома.
Такие рассказы могут
сопровождаться
множеством на первый взгляд правдоподобных
дета-
лей.
Часто патологическое фантазирование
имеет садистическое со-
держание.