Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc

скука, подавленность, угнетенность. Многие больные жалуются на по-
стоянное ощущение дрожи. При расспросе выясняется, что это внутрен-
нее ощущение, а не дрожь в обычном понимании. Часто такая дрожь
локализуется в груди, но может локализоваться и во всем теле. Иногда
больные отмечают у себя постоянное чувство раздражения, недоволь-
ства, повышенную склонность к слезам и обидчивость. Такая депрес-
сия называется гипотимической или циклотимической. В зависимости
от преобладания в ней тех или иных расстройств выделяют различные
типы легких депрессий (субдепрессий).

Если депрессия сопровождается снижением побуждений, ее называ-
ют адинамической; наличие в структуре депрессии раздражи-
тельности и недовольства характерны для "в о р ч л и в о и" (б р ю з -
ж а щ е и) депрессии; при сочетании депрессии с неврастеническими или
истерическими расстройствами говорят невротической деп-
рессии; депрессию с явлениями навязчивости определяют то как не-
вротическую, то как ананкастическую депрессию; деп-
рессия, сочетающаяся с легко возникающими реакциями слабодушия,
называется "слезливой" депресией; в тех случаях, когда в
клинической картине депрессии преобладают соматические, прежде все-
го вегетативные расстройства, а измененный аффект отступает на вто-
рой план, говорят о различных вариантах скрытой депрессии
(см. ниже); депрессия, сочетающаяся с патологическими ощущениями
психического генеза, называется сенестопатическо и, а если при
этом у больного существует предположение, что он заболел физичес-
ки — речь идет об ипохондрически-сенестопатической депрессии; деп-
рессию, при которой преобладает лишь легкая подавленность, называ-
ют мягкой или матовой.

При углублении пониженного настроения больные начинают жало-
ваться на тоску. Одновременно у многих появляются тягостные ощуще-
ния в области груди, верхней части живота, реже в голове. Их опреде-
ляют как чувство стеснения, сдавления, сжатия, тяжести; нередко гово-
рят о невозможности глубоко вздохнуть. При дальнейшем усилении деп-
рессии появляются жалобы на "щемящую тоску", на то, что "душу сда-
вило, ломит, жжет, рвет на части". Многие больные начинают говорить
о том, что испытывают чувство боли, но боли не физической, а какой-
то иной. Такую боль некоторые больные называют моральной болью.
Это предсердечная тоска. Некоторые психиатры выделяют деп-
рессию с предсердечной тоской в качестве отдельного
типа. •

Уже при легких, гипотимических депрессиях больные начинают жа-
ловаться на беспокоящее их снижение аффективного резонанса — са-
мые различные события теряют для них интерес, им ничего не хочется,
ничто не возбуждает желаний. При отчетливом тоскливом аффекте по-
является тягостное ощущение равнодушия, доходящее в выраженных
случаях до мучительного ощущения внутренней опустошенности,
потери всех чувств — anaesthesia psychica dolorosa. Данное расстрой-
ство представляет одну из форм меланхолической деперсонализации.
Описывая психическую анестезию, больные нередко говорят о том, что
они "окаменели, отупели, сделались деревянными" и т.д. В этих случа-
ях говорят об анестетической депрессии. Интенсивность
психической анестезии бывает столь значительна, что больные переста-
ют чувствовать тоску и жалуются лишь на мучительное бесчувствие.
Может возникать ощущение измененности окружающего — оно теря-
ет краски, отчетливость, становится застывшим, отдаленным, воспри-
нимается "как сквозь пелену". Нередки жалобы на медленное течение
времени, на ощущение, что оно остановилось и даже исчезло совсем
(меланхолическая дереализация).

При дальнейшем углублении депрессии возникают различные по
содержанию бредовые идеи. В одних случаях это депрессивный бред в
тесном смысле этого слова — бред самоуничижения и самообвинения.
Первый встречается в наиболее развернутом виде у больных зрелого и
позднего возраста. Бред самообвинения в настоящее время стал встре-
чаться реже. Зато чаще при депрессиях стал наблюдаться бред обвине-
ния (осуждения). Депрессии, при которых возникает такой бред, неред-
ко усложняются другими психопатологическими расстройствами (см.
Депрессивно-параноидный синдром). Очень частым при депрессиях яв-
ляется ипохондрический бред. В одних случаях это бред болезни. Деп-
рессивный больной непоколебимо убежден в том, что у него конкрет-
ное неизлечимое заболевание — ипохондрическая бредовая
депрессия;в других появляется бредовое убеждение в деструкции внут-
ренних органов — депрессия с нигилистическим бредом.
Нигилистический бред может сочетаться с бредом громадности и отри-
цания — синдром Котара (см. ниже). Нередко, особенно в зрелом и
позднем возрасте, возникают депрессии, сопровождаемые бредом пре-
следования, отравления или ущерба — параноидная депрес-
сия. Ее особенность заключается в том, что возникшие бредовые идеи
обычно выступают здесь на первый план и тем самым привлекают к себе
главное внимание психиатров, в то время как депрессивные расстрой-

142

ства чаще недооцениваются. Опасность таких параноидных депрессий,
часто не сопровождаемых идеомоторным торможением, состоит в вы-
соком риске самоубийства.

В ряде случаев интенсивность идеомоторного торможения при деп-
рессии столь значительна, что развивается депрессивный ступор (см.
Синдромы двигательных нарушений).

Встречается значительное число депрессий, особенно у больных
зрелого и пожилого возраста, при которых наблюдается не просто
отсутствие идеомоторного торможения, но длительно существующее
речедвигательное возбуждение. В этих случаях депрессивный аффект
усложняется тревогой и реже страхом. Поэтому подобные депрессии
называют ажитированным и, тревожно-ажитированны-
м и или ажитированными депрессиями со стра-
хом. При ажитированных депрессиях больных не осталяют мучитель-
ные предчувствия надвигающегося несчастья или просто катастрофы,
какой конкретно — часто сказать не могут, о них существуют лишь
смутные предположения. Ясно лишь одно: должно произойти что-то
ужасное. В других случаях тревога связана с определенными фактами:
ждут суда, пыток, казни, гибели близких и т.п. Больные пребывают в
крайнем напряжении и не находят себе места. Им не сидится, не лежит-
ся, их все время "подмывает" двигаться. Больные много хотят, назой-
ливо обращаются к персоналу и окружающим с какой-нибудь просьбой
или репликой, иногда часами стоят у дверей отделения, переминаясь с
ноги на ногу и хватая за одежду проходящих. Не всегда ажитация про-
является выраженным двигательным возбуждением. Иногда больные
подолгу неподвижно сидят на одном месте, и только постоянное движе-
ние пальцев и кистей рук свидетельствуют об отсутствии у них двига-
тельного торможения. Речевое возбуждение при ажитированной депрес-
сии часто проявляется оханьем, стонами, причитаниями, тревожной вер-
бигерацией — однообразным, многократным повторением одних и тех
же коротких фраз или слов: "я мужа живым похоронила", "умертви-
те меня", "умираю" и т.д. Сложные формы депрессивного бреда,
например, бред Котара, как правило, возникают не при заторможен-
ных, а при ажитированных депрессиях.

Ажитация как выраженная, так и едва различимая, легко может сме-
ниться меланхолическим раптусом (меланхолическим буй-
ством) — кратковременным, часто "молчаливым", исступленным воз-
буждением со стремлением убить или изувечить себя. Усиление ажити-
рованной депрессии у больных зрелого возраста нередко происходит в

связи с дополнительными причинами — после разговоров с врачом, ме-
дицинских процедур, разного рода перемещений внутри отделения —
симптом расстройства адаптации (симптом Шарпантье). Если депрес-
сии вообще и с отчетливым идеомоторным торможением в частности,
усиливаются обычно в первую половину дня, то тревожно-ажитирован-
ные депрессии нередко становятся более выраженными к вечеру.

Среди больных с депрессиями, находящихся на лечении в психиат-
рических больницах, больные с ажитированными депрессиями чаще
всего совершают суицидальные попытки. Нередко суицидальные попыт-
ки совершают в стенах больницы больные с "улыбающейся депресси-
ей". Психиатры употребляют данный термин в тех случаях, когда деп-
рессивный аффект сочетается у больных со скорбной или иронической
улыбкой. Подобные больные обычно тихи и малозаметны, хотя отчет-
ливое двигательное торможение у них чаще отсутствует. Своим пове-
дением они не привлекают к себе внимание персонала, но сами боль-
ные способны подметить все, что происходит в отделении, и, выбрав
подходящий момент, кончают с собой.

Наибольшей сложности тревожно-ажитированные депрессии дости-
гают в случаях их усложнения синдромом Котара.

Синдром Котара (меланхолическая парафрения, меланхолический
бред воображения, мегало-меланхолический бред) — сочетание тре-
вожно-ажитированной депрессии с ипохондрически-депрессивным бре-
дом отрицания и громадности, распространяющимся на моральные и
физические свойства индивидуума, разнообразные явления окружающе-
го мира или на все одновременно. Симптомокомплекс в 80-х гг. XIX в.
описал J.Cotard; в России — В.П.Сербский (1982). При синдроме Кота-
ра возникает фантастический бред отрицания и громадности. Частичное
отрицание касается обычно отдельных общечеловеческих качеств —
моральных, интеллектуальных, физических (нет чувств, совести, состра-
дания, знаний, способности думать; нет желудка, кишечника, легких,
сердца и т.д.). Могут говорить не об отсутствии, а о деструкции внутрен-
них органов (высох мозг, сжались легкие, атрофировался кишечник, в
прямой кишке стоит кал и т.д.). Идеи отрицания физического "я" назы-
вают ипохондрически-нигилистическим или просто нигилистическим
бредом. Могут отрицаться индивидуальные личные категории (нет име-
ни, возраста, образования, специальности, семьи, никогда не жил). От-
рицание может распространяться на различные понятия внешнего мира,
которые могут быть мертвы, разрушены, потерять присущие им каче-
ства или вообще исчезнуть (мир мертв, планета остыла, нет никого в

144

мире, нет времен года, звезд, веков). Больной может утверждать, что
остался один во всей Вселенной — депрессивный солипсический бред.

Фантастический депрессивный бред сопровождается самообвинени-
ем в уже совершившихся или в возможных в будущем мировых катак-
лизмах. Больные отождествляют себя с отрицательными мифическими
или историческими персонажами (Антихрист, Иуда, Гитлер и т.п.) и пе-
речисляют ожидаемые, заслуженные ими невероятные формы расплаты
за содеянное. Депрессивный фантастический бред самообвинения может
стать ретроспективным. Обычны высказывания о вечных мучениях, о
невозможности умереть. Мучения ожидают больных, даже если исчез-
нет их физическое "я" — "тело сожгут, а дух останется мучиться навеч-
но". Идеи бессмертия могут сочетаться с бредом метаморфозы — пре-
вращение в животное, в труп, металл, дерево, камень и т.д.

Сочетание депрессивного бреда отрицания и громадности с ипохон-
дрически-нигилистическим бредом характеризует полный или разверну-
тый синдром Котара. Если же преобладает какой-нибудь один из этих
компонентов, говорят о соответствующих вариантах синдрома Котара —
нигилистическом или депрессивном. По особенностям развития выде-
ляют острый (преимущественно при приступообразных психозах)
и хронический (при непрерывном развитии психоза) синдром
Котара. Этот синдром в развернутой форме возникает преимуществен-
но у лиц пожилого и старческого возраста; в некоторых случаях ши-
зофрении достаточно выраженный синдром Котара может появиться
уже в молодом и даже в подростковом возрасте. Отдельные проявления
синдрома Котара описаны у детей 6—7 лет (M.S.Vrono, 1975).

Депрессии усложняются за счет присоединения самых различных
продуктивных расстройств: навязчивостей, сверхценных идей, бреда,
галлюцинаций — вербальных и изредка тактильных; психических ав-
томатизмов; кататонических симптомов, онейроидного помрачения со-
знания. Депрессии могут сочетаться с неглубокими проявлениями пси-
хоорганического синдрома (органические депрессии) и начальными сим-
птомами слабоумия, сопровождаемого часто психопатизацией.

Расспрос больных с депрессиями труден в тех случаях, когда депрес-
сии или очень легкие и сопровождаются разнообразными соматическими
расстройствами или же, когда депрессии становятся сложными в связи
с тем, что сочетаются с более тяжелыми продуктивными расстрой-
ствами — бредом, галлюцинациями, психическими автоматизмами,
кататоническими симптомами. Обычно же больные с более или менее
отчетливой депрессией при расспросе достаточно хорошо рассказыва-

ют о большей части существующих у них расстройств. Если налицо за-
метное идеаторное торможение, лучше первоначально расспрашивать
больных о физическом самочувствии и тем самым попытаться их "разго-
ворить". В других случаях можно прямо задавать вопросы, касающиеся
отдельных психопатологических симптомов. Одни из них — особеннос-
ти подавленного настроения, предсердечную тоску, самоупреки, затруд-
нения мыслительной деятельности и т.д. — больные обычно описывают
достаточно четко. О других, например, о нерезко выраженной меланхо-
лической деперсонализации, могут сообщать несколько сбивчиво.

О суицидальных мыслях в настоящем и в прошлом и особенно о быв-
ших ранее суицидальных попытках больные обычно сами не говорят, но,
если их спросить, чаще всего отвечают так, как это есть или было в
действительности. Распрашивать о суицидальных тенденциях следует
тогда, когда больной или разговорился, или же у врача появилась опре-
деленная оценка существующих у больного расстройств, и он знает, как
действовать. Обычно это случается во второй половине беседы. Зада-
вать вопросы о суицидальных тенденциях к концу беседы, а тем более
завершать ими разговор, не следует. Судя по обстоятельствам врач мо-
жет прямо ставить вопросы с целью выяснить: есть ли (были ли) суици-
дальные мысли, есть ли (были ли) обдумывания способов самоубийства,
делаются ли (делались ли) больным какие-либо к самоубийству приго-
товления. Однако вернее предварить прямые вопросы такими, которые
бы дали почувствовать больному, что его состояние понятно собеседни-
ку, и как бы "подвести" больного к мысли самому или, может быть, при
отдельных наводящих вопросах со стороны врача, рассказать об этой
стороне своего состояния. Тогда прямо поставленные вопросы просто не
понадобятся. Когда больной говорит сам, это означает, что он верит
врачу. В предварительных вопросах следует вновь вернуться к тому,
что больной рассказывал врачу первоначально о своем состоянии. Толь-
ко теперь врач формулирует свои вопросы не так, как он формулировал
их первоначально с целью выявить свойственные вообще депрессивно-
му состоянию расстройства. Врач учитывает особенности состояния боль-
ного и те словесные выражения, с помощью которых больной свое состо-
яние описывает. Вопросы врача приобретают индивидуальное, наибо-
лее понятное больному содержание. С помощью умелого распроса врач
не только получает необходимые сведения, но нередко и облегчает на
момент беседы состояние больного. Сознательные депрессивные боль-
ные обычно хорошо запоминают данное обстоятельство. Вместе с тем
следует твердо запомнить, что больные с депрессией очень часто склон-