Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5275
Скачиваний: 23
146
147
ны
к диссимуляции своего состояния и, в
первую очередь, к диссимуля-
ции
мыслей о смерти и суицидальных мыслей.
Особенно сбивает с толку
психиатров
то обстоятельство, что они часто не
могут обнаружить той
депрессивной
триады, которая является показателем
наличия депрессив-
ных
расстройств. Вместо "триады" очень
нередко приходится видеть
разговорчивого,
подвижного, с виду веселого и довольного
собой чело-
века.
Это поверхность, а в глубине подавленность
и безысходность. Рас-
спрашивая
депрессивных больных, очень часто (при
субдепрессиях) сле-
дует
учитывать целостную картину состояния,
а не гоняться за отдель-
ными
компонентами триады. Анамнестические
сведения, высказывания
больного,
весь контекст беседы почти всегда
позволяют дать необходи-
мую оценку
состояния больного. Это правило для
всей психиатрии. Оно
особенно важно
для депрессивных больных. Ведь примерно
10% боль-
ных
депрессиями кончают жизнь самоубийством.
Особое
место среди депрессивных состояний
занимает группа деп-
рессий,
описываемая в последние 25—30 лет под
самыми различными наи-
менованиями:
вегетативн
ая
депрессия,
депрессия
без
депрессии,
ларвированная
(маскированная)
депрес-
сия,
соматизированная
депрессия
и
т.д. Во всех этих слу-
чаях
речь идет о субдепрессивных состояниях,
сочетающихся с выра-
женными,
а нередко доминирующими в клинической
картине вегетатив-
но-соматическими
расстройствами. Их интенсивность по
сравнению с
незначительно
пониженным настроением, которое при
этом как бы за-
тушевывается,
и позволяет обозначить такого рода
депрессии как скры-
тые.
Частота таких скрытых депрессий,
встречающихся почти, если не
исключительно,
в амбулаторной практике, превышает
число явных деп-
рессий
в 10—20 раз (BJacobowsky,
1961;
Т.Ф.Пападопулос и И.В.Шах-
матова-Павлова,
1983). Первоначально такие больные лечатся
у вра-
чей самых различных специальностей,
чаще всего у терапевтов и не-
вропатологов,
и поступают под наблюдение психиатров
(если вообще
поступают),
нередко спустя продолжительные периоды
времени после
начала
заболевания.
Симптоматология
таких скрытых депрессий крайне
разнообразна.
Наиболее
часто встречаются жалобы на расстройства
со стороны сер-
дечно-сосудистой
системы и органов пищеварения:
кратковременные,
продолжительные,
нередко в форме пароксизмов болевые
ощущения в
области сердца, сопровождаемые
в ряде случаев иррадиацией боли, как
при
стенокардии; различные нарушения ритма
сердечной деятельности,
вплоть
до пароксизмов мерцательной аритмии,
колебания уровня ар-
148
териального
давления; снижение аппетита —вплоть
до анорексии, по-
носы,
запоры, метеоризм, боли по ходу
желудочно-кишечного тракта и
т.д.
Очень часто встречаются патологические,
в частности, болевые ощу-
щения:
невралгические парестезии, мигрирующие
или локализованные
боли
(боли, характерные для люмбаго, зубная
боль, головные боли).
Встречаются
расстройства, напоминающие бронхиальную
астму и ди-
энцефальные
пароксизмы. Очень часто наблюдаются
различные нару-
шения
сна. В связи с тем, что депрессивные
расстройства выявить труд-
но,
но связь соматических расстройств с
депрессией несомненна, мно-
гие
называют встречающиеся при скрытых
депрессиях вегетативно-со-
матические
нарушения депрессивными
эквивалента-
м
и (I.Lopez
Ibor, 1968).
Число таких эквивалентов с годами все
более
увеличивается.
Сравнивая психопатологию скрытых
депрессий с дебю-
том депрессий
вообще, нельзя не заметить существующего
между ними
сходства—
выраженность соматического компонента.
Возможно, что
скрытые
депрессии представляют собой начальный
этап развития деп-
рессии, при котором
длительно не происходит углубление
психических
расстройств,
а соматические симптомы являются
отчетливыми. В пользу
такого
предположения свидетельствуют случаи
затяжных скрытых деп-
рессий,
при которых спустя 3—5 лет после начала
заболевания в конце
концов
появляется отчетливый депрессивный
компонент, а также те
случаи,
где болезнь развивается периодически
и где опять-таки спустя
годы
очередное ухудшение проявляется и
соматическими, и явными
депрессивными
расстройствами. О психической
обусловленности сома-
тических
нарушений свидетельствуют и положительные
результаты те-
рапии
антидепрессантами.
Существует несколько
признаков, позволяющих заподозрить
"скры-
тую депрессию":
1)
больной длительно, упорно, а главное
безрезультатно лечится у
врачей
различных специальностей;
2)
эти врачи, несмотря на применение
различных методов исследо-
вания,
не находят у больного какого-либо
конкретного соматического
заболевания
или же ограничиваются постановкой
малоопределенного
диагноза,
например, "вегето-сосудистая дистония";
правда, у больно-
го
может быть диагностировано настоящее
соматическое заболевание,
но
часто лишь клинически, без подтверждения
объективными методами
исследования;
3)
несмотря на неудачи в лечении, больные
упорно продолжают по-
сещать
врачей.
149
Психиатру,
осматривая такого больного, целесообразно
направить
расспрос
на выявление двух психопатологических
расстройств —деп-
рессии
и бреда (упорно лечатся и по бредовым
мотивам). Расспрос боль-
ного
со "скрытой депрессией" почти
всегда представляет трудности и
во
всех случаях требует времени. До визита
к психиатру больной по-
бывал
у большого числа специалистов, во многих
случаях подвергал-
ся
различным методам объективного
исследования, длительно лечился,
но
улучшения в своем состоянии не
почувствовал. Он устал не только
от
своей болезни, но и от врачей. Направление
к психиатру большин-
ством
из таких больных расценивается то как
досадное обстоятельство
или
просто ошибка, то как желание от него
избавиться: "все можно
списать
на нервы". Такие больные нередко
приходят на прием к психи-
атру
недовольные, взбудораженные, напряженные,
настороженные,
раздраженные.
Визит к психиатру нередко расценивается
ими как пус-
тая
формальность. Себя они считают больными
соматически, говорят
только
о своем физическом неблагополучии, его
предыстории и безре-
зультатном
лечении. Нередко такие больные весьма
упорно излагают
собственные
домыслы о причинах плохого самочувствия
и неудачного
лечения (всегда следует
помнить о бреде). Совершает ошибку тот
пси-
хиатр, который, пусть даже верно
заподозрив имеющиеся психические
расстройства,
сразу же начнет задавать вопросы,
направленные на их
выявление. По
характеру задаваемых вопросов больной
сразу же по-
нимает,
за кого его принимают. Больной не
подготовлен к таким воп-
росам. Даже
если вопрос поставлен правильно и
определенный симп-
том
депрессии существует, больной может
сказать, что его нет, и тем
только
собьет врача с толку. Лучше всего вначале
дать больному вы-
говориться.
Из контекста его спонтанных высказываний
очень часто
можно
выяснить признаки депрессивных
расстройств, только больной
будет
их описывать своими словами. Вот их-то
врач и должен уловить,
т.к.
разговаривать затем с больным лучше,
используя его собственные
выражения,
которые затем переводятся врачом на
язык психиатричес-
ких
терминов и формулировок. Есть еще* один
способ выявить скрытую
депрессию:
попросить больного рассказать подробно
о том, как про-
ходит
его день, начиная с пробуждения и
заканчивая им на следующий
день.
Обычно больные со "скрытыми депрессиями"
делают это весьма
охотно.
По ходу такого рассказа врач может
задавать уточняющие
вопросы
или же просить больного повторить уже
сказанное — при по-
вторном
ответе больной нередко более точно
формулирует первоначаль-
ные
высказывания, в том числе и касающиеся
болезни. Лучше задавать
150
повторные
вопросы, используя слова больного. Этим
легче завоевать
расположение больного
— врач говорит так, как больной думает
сам.
МАНИАКАЛЬНЫЙ
СИНДРОМ (син. мания) — сочетание
повы-
шенного
настроения, ускорения темпа психической
деятельности и дви-
гательной
активности.
Интенсивность
перечисленных расстройств — так
называемой ма-
ниакальной
триады, колеблется в очень широком
диапазоне. Наиболее
легкие случаи
называют гипоманией. Не всегда бывает
легко правиль-
но
оценить болезненный характер этого
состояния. Для многих окру-
жающих
это просто деятельные, хотя обычно и
несколько разбросан-
ные в своих
поступках, веселые, общительные,
находчивые, остроум-
ные,
предприимчивые и уверенные в себе люди.
Благодаря оживленной
мимике, быстрым
движениям и живой речи, они кажутся
моложе своего
возраста.
Болезненный характер всех этих проявлений
становится оче-
видным
при смене гипомании депрессией или же
при углублении симп-
томов
маниакальной триады.
При
отчетливом маниакальном состоянии
повышенное и радостное
настроение
сочетается с непоколебимым оптимизмом.
Все переживания
больных
окрашены только в приятные тона. Больные
беззаботны, у них
нет
проблем. Забываются прошлые неприятности
и несчастья, не вос-
принимаются
отрицательные события настоящего,
будущее рисуется
только
в радужных красках — "маньяк никогда
не думает о заходе
солнца"
(Лю-И-Тэ). Правда, веселое и доброжелательное
настроение
больных
временами, особенно под влиянием внешних
причин (нежела-
ние больных подчиняться
указаниям персонала, споры с окружающими
и
т.д.), сменяется раздражением и даже
гневом, но это обычно лишь
вспышки,
быстро исчезающие, особенно если
заговорить с больными ми-
ролюбивым
тоном. Собственное физическое самочувствие
представля-
ется
больным превосходным, ощущение избытка
энергии — постоянное
явление.
Возможности реализовать многочисленные
планы и желания
кажутся
неограниченными, препятствий для их
осуществления не видят.
Всегда
повышено чувство собственного
достоинства. Легко возникает
переоценка
своих возможностей — профессиональных,
физических, свя-
занных
с предприимчивостью и т.д. Одних больных
на какое-то время
удается разубедить
в преувеличенности их самооценок.
Другие непо-
колебимо уверены в том,
что они действительно способны
совершить
открытие,
провести в жизнь важные социальные
меры, занять высокое
общественное
положение и т.п. В этих случаях можно
говорить о воз-
никновении
экспансивного
бреда.
Чаще
это наблюдается у
151
больных
зрелого и пожилого возраста. Обычно
бредовые идеи немно-
гочисленны,
представляют собой констатацию факта
и лишь относитель-
но
редко сопровождаются какими-либо
доказательствами.
Больные
говорят много, громко, быстро, часто не
переставая. При
продолжительном
речевом возбуждении голос становится
хриплым или
сиплым.
Содержание высказываний непоследовательно.
Легко перехо-
дят
от одной темы к другой, постоянно
отклоняясь от основного пред-
мета
разговора, и если все же добираются до
его конца, то с большими
зигзагами.
Существующая всегда повышенная
отвлекаемость больных
на всякие
внешние, даже незначительные раздражители
также способ-
ствует новому направлению
в содержании их высказываний. При
уси-
лении
речевого возбуждения не успевающая
закончиться мысль уже сме-
няется
другой, вследствие чего высказывания
становятся отрывочны-
ми (скачка
идей). Речь перемежается шутками,
остротами, каламбура-
ми,
иностранными словами, цитатами. Нередко
употребляются крепкие
слова
и выражения. Речь прерывается неуместным
смехом, посвисты-
ванием,
пением. В беседе больные легко и быстро
парируют задавае-
мые
им вопросы и сами сразу же овладевают
инициативой.
Характерен
внешний облик больных. Глаза блестят,
лицо гипере-
мировано,
при разговоре изо рта часто вылетают
брызги слюны. Ми-
мика
отличается живостью, движения быстры
и порывисты, жесты и
позы
подчеркнуто выразительны. Больные
нередко совершенно неспо-
собны
усидеть на месте. Во время бесед с врачом
они меняют позу, вер-
тятся,
вскакивают с места, нередко начинают
ходить и даже бегать по
кабинету.
Могут есть стоя, торопливо глотая плохо
пережеванную пи-
щу.
Аппетит обычно значительно повышен.
Как у мужчин, так особенно
у
женщин усиливается половое влечение.
Нарастание симптомов мани-
акального
возбуждения обычно происходит к вечеру.
У одних больных
в
ночное время наблюдается бессонница,
другие спят мало, но крепко.
В
зависимости от преобладания в картине
маниакального состояния
тех
или иных расстройств выделяют отдельные
формы мании: "веселая
"
мания
(повышенно-оптимистическое
настроение с умеренным речевым
и
двигательным возбуждением); "гневливая"
мания
(сочетание
повышенного
настроения с недовольством, придирчивостью,
раздраже-
нием);
"сп
у
тайная
"
мания
(возникновение
на фоне повышенно-
го
настроения бессвязного речевого и
беспорядочного двигательного
возбуждения);
"непродуктивная"
мания
(сочетаниеповышен-
ного
настроения и двигательного возбуждения
с отсутствием стремле-
ния
к деятельности, бедностью мышления,
однообразием и непродуктив-
152
ностью
высказываний); "бредовая"
мания
(сочетание
повы-
шенного
настроения с различными формами образного
и реже интер-
претативного
бреда); "заторможенная"
мания
(сочетание
повышенного
настроения, в ряде случаев и речевого
возбуждения с
двигательной
заторможенностью, достигающей
интенсивности ступо-
ра);
мания
с
дурашливостью
(сочетание
повышенного
настроения,
речевого и двигательного возбуждения
с манерностью,
детскостью,
паясничаньем, глупыми или плоскими
шутками). Описы-
ваемое
в прошлом маниакальное
буйство
(furor
maniacalis)
—
состояние резко выраженного психомоторного
возбуждения с ярос-
тью
или злобой, сопровождаемое разрушительными
действиями и аг-
рессией,
в настоящее время встречается в виде
исключения.