Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc

зрительные иллюзии: в соскобах кожи, на шелушащихся ее участках
больные видят паразитов или инородные тела, являющиеся, по словам
больных, причиной их страданий. Могут присоединяться ипохондричес-
кие и нигилистические бредовые идеи. Развитие галлюциноза самое раз-
личное: регредиентное, в форме приступов, затяжное.

Обонятельный галлюциноз "в чистом" виде встречается очень ред-
ко. Обычно интенсивные обонятельные галлюцинации появляются у боль-
ных в определенных условиях, например, при нахождении в своей квар-
тире. Нередко обонятельный галлюциноз сочетается с тактильным или
же с сензитивным бредом отношения — в тех случаях, например, когда
больные убеждены, что запахи (как правило, неприятные) исходят от них
самих.

Галлюцинозы встречаются при самых различных психических
болезнях, как соматически обусловленных, так и эндогенных (шизоф-
рения). В последнем случае наиболее частая форма галлюцинозов — слу-
ховой галлюциноз возникает обычно в тех случаях, когда в прошлом у
больных наблюдались хронические или затяжные соматические заболе-
вания (ревматизм, сепсис, длительные нагноительные процессы и т.д.),
или интоксикации (алкоголизм), т.е. при наличии "патологически изме-
ненной почвы" (С.Г.Жислин, 1965). Слуховой псевдогаллюциноз свой-
ственен почти исключительно шизофрении. "Патологически измененная
почва" здесь совершенно не обязательна.

ПАРАНОЙЯЛЬНЫЙ СИНДРОМ — психопатологическое состо-
яние, в котором доминирует первичный систематизированный бред, раз-
вивающийся при ясном сознании.

У одних больных преобладает бред преследования, отравления,
ущерба, ревности, колдовства, порчи, т.е. бред причинения больно-
му физического или морального вреда. Такой бред часто обознача-
ют обобщенным названием "параноидный". Близко к параноидному
бреду стоит ипохондрический бред и его разновидность — дисмор-
фомания (бред физического недостатка). В других случаях преоблада-
ет экспансивный бред: реформаторства, изобретательства, величия,
высокого происхождения, эротический бред. Монотематический сутяж-
ный бред, как правило, относится к экспансивному бреду.

В зависимости от особенностей развития выделяют хронический и
острый паранойяльные синдромы.

Хронический паранойяльный синдром сопровождается постепенным
развитием бреда, его расширением и систематизацией. В одних слу-
чаях бред остается монотематичным; в других — последовательно

или одновременно возникают различные по содержанию бредовые
идеи. Они могут объединяться единой системой или же существовать
изолированно. В начальные периоды развития паранойяльного бре-
да, особенно часто у лиц пожилого возраста, наблюдается психопа-
тическое поведение, которое может даже доминировать в клиничес-
кой картине и затушевывать бред.

Развернутый паранойяльный синдром постоянно сочетается с по-
вышенной активностью. У больных с экспансивным бредом обычно
наблюдается открытая борьба за свои мнимые права и достижения.
В такой борьбе больные способны индуцировать других людей, в пер-
вую очередь из числа лиц ближайшего окружения. У больных с па-
раноидным бредом такая борьба нередко носит скрытый характер и
способна завершиться внезапным нападением на мнимых противни-
ков. Бредовое поведение при паранойяльном синдроме обычно сви-
детельствует о достаточно систематизированном бреде.

Наряду с бредом у больных могут быть обнаружены сенсорные рас-
стройства в форме немногочисленных вербальных иллюзий. Часто, а у
больных позднего возраста почти постоянно, встречаются легкие аффек-
тивные расстройства — субдепрессивные у больных с параноидным бре-
дом; гипоманиакальные — у больных с экспансивным бредом. В ряде
случаев аффективные расстройства возникают периодически, а при ши-
зофрении даже сезонно, и в эти периоды одновременно усиливается ин-
тенсивность бредовых идей. Больным с хроническим паранойяльным
синдромом свойственна обстоятельность мышления —так называемая
бредовая обстоятельность, наиболее отчетливо проявляющаяся при из-
ложении содержания бредовых идей.

Острый паранойяльный синдром может возникать при развитии за-
болевания в форме приступа. В этих случаях интерпретативный бред
обычно сочетается с элементами образного бреда. Систематизация бре-
да происходит лишь в общих чертах. Всегда существуют отчетливые
аффективные расстройства — тревога, страх, восторженность с элемен-
тами экстаза. В начальный период развития бреда часто отмечается ра-
стерянность. По миновании острого паранойяльного синдрома может ос-
таваться резидуальный бред или же нередко длительно существующий
измененный аффект — субдепрессивный или гипоманиакальный.

Паранойяльный синдром может исчерпывать клиническую картину
болезни; его усложнение происходит в первую очередь за счет парано-
идных и парафренных расстройств; значительно реже за счет аффектив-
но-параноидных состояний. Усложнение длительно существующего na-

162

раноияльного синдрома чаще происходит у лиц молодого и среднего воз-
раста и значительно реже при его возникновении во вторую половину
жизни, и особенно в старости. Одним из признаков отсутствия последу-
ющего усложнения хронического паранойяльного синдрома является,
возможно, развитие при нем ретроспективного бреда.

Паранойяльный синдром — термин, характеризующий бредовое со-
стояние. Однако этот термин, особенно часто в судебной психиатрии,
используется и по отношению к сверхценным идеям (см. раздел "инт-
рапсихические расстройства").

Длительно существующие систематизированные сверхценные идеи
способны повлечь за собой появление совершенно новых ценностных
ориентации, затрагивающих самые различные стороны психической
жизни (сверхценное мировоззрение). При наличии систе-
матизированных сверхценных идей, особенно в тех случаях, когда
сверхценные идеи принимают характер мировоззрения, и говорят о па-
ранойяльном синдроме. Как правило, такой синдром сопровождается
субдепрессивным или гипоманиакальным эффектом и обстоятельностью
мышления.

ПАРАНОИДНЫЙ СИНДРОМ (галлюцинаторно-параноидный,
галлюцинаторно-бредовой синдром) — сочетание интерпретативно-
го или интерпретативно-образного бреда преследования (отравления,
нанесения физического или морального вреда, уничтожения, материаль-
ного ущерба, слежки), с сенсорными расстройствами в форме психичес-
ких автоматизмов и (или) вербальных галлюцинаций.

Наиболее часто при параноидном синдроме встречается бред пре-
следования. Введение этого термина в психиатрию так же, как и терми-
на "преследуемые-преследователи" принадлежит
E.Ch.Lasegue (1852) и J.P.Falret'y (1854). Систематизация бредовых идей
любого содержания колеблется в очень широких границах. Если боль-
ной говорит о том, в чем заключается преследование (ущерб, отравле-
ние и т.д.), знает дату его начала, цель, используемые с целью пресле-
дования (ущерба, отравления и т.д.) средства, основания и цели пресле-
дования, его последствия и конечный результат, то речь идет о систе-
матизированном бреде. В одних случаях больные достаточно подробно
говорят обо всем этом, и тогда не составляет особого труда судить о
степени систематизации бреда. Однако значительно чаще параноидно-
му синдрому сопутствует та или иная степень недоступности. В этих
случаях о систематизации бреда можно судить лишь по косвенным при-
знакам. Так, если преследователей называют "они", не конкретизируя,

кто именно, а симптом преследуемого-преследователя (если он суще-
ствует) проявляется миграцией или пассивной обороной (дополнитель-
ные замки на дверях, осторожность, проявляемая больным при приго-
товлении пищи и т.д.) — бред скорее систематизирован в общих чер-
тах. Если говорят о преследователях и называют конкретную органи-
зацию, а тем более имена определенных лиц (бредовая персо-
нификация), если существует симптом активного преследуемого-
преследователя, чаще всего в форме жалоб в общественные организа-
ции, — речь, как правило, идет о достаточно систематизированном
бреде. Сенсорные расстройства при параноидном синдроме могут ог-
раничиться одними истинными слуховыми вербальными галлюцинаци-
ями, достигающими часто интенсивности галлюциноза. Обычно такой
галлюцинаторно-бредовой синдром возникает в первую очередь при
соматически обусловленных психических болезнях. Усложнение вер-
бальных галлюцинаций в этих случаях происходит за счет присоедине-
ния слуховых псевдогаллюцинаций и некоторых других компонентов
идеаторного психического автоматизма — "разматывания воспомина-
ний", чувства овладения, наплыва мыслей — ментизма.

При шизофрении в структуре сенсорного компонента параноидно-
го синдрома доминирует психический автоматизм (см. ниже), в то вре-
мя как истинные вербальные галлюцинации отступают на второй план,
существуют лишь в начале развития синдрома или же отсутствуют вов-
се. Психический автоматизм может ограничиться развитием лишь иде-
аторного компонента, в первую очередь "эхо-мыслей", "сделанных мыс-
лей", слуховых псевдогаллюцинаций. В более тяжелых случаях присо-
единяются сенсорные и моторные автоматизмы. Как правило, при ус-
ложнении психический автоматизм сопровождается появлением бреда
психического и физического воздействия. Больные говорят о воздействии
со стороны на их мысли, физические отправления, о действии гипноза,
специальных аппаратов, лучей, атомной энергии и т.п.

В зависимости от преобладания в структуре галлюцинаторно-бре-
дового синдрома бреда или сенсорных расстройств выделяют бредовой
и галлюцинаторный его варианты. При бредовом варианте
бред обычно систематизирован в большей степени, чем при галлюцина-
торном, среди сенсорных расстройств преобладают психические авто-
матизмы и больные, как правило, или малодоступны, или недоступны
совсем. При галлюцинаторном варианте преобладают ис-
тинные вербальные галлюцинации. Психический автоматизм остается
зачастую неразвернутым, и у больных всегда можно выяснить те или

165

иные особенности состояния, полная недоступность здесь скорее исклю-
чение. В прогностическом отношении бредовой вариант обычно хуже
галлюцинаторного.

Параноидный синдром, особенно в бредовом варианте, нередко
представляет собой хроническое состояние. В этом случае его появле-
нию часто предшествует исподволь развивающийся систематизирован-
ный интерпретативный бред (паранойяльный синдром), к которому че-
рез значительные промежутки времени, нередко спустя годы, присоеди-
няются сенсорные расстройства. Переход паранойяльного состояния в
параноидное обычно сопровождается обострением болезни: появляется
растерянность, двигательное возбуждение с тревогой и страхом (тревож-
но-боязливое возбуждение), различные проявления образного бреда.
Такие расстройства продолжаются дни или недели, а затем устанавли-
вается галлюцинаторно-бредовое состояние.

Видоизменение хронического параноидного синдрома происходит
или за счет появления парафренных расстройств, или за счет развития
так называемой вторичной, или последовательной, кататонии.

При остром параноидном синдроме образный бред
преобладает над интерпретативным. Систематизация бредовых идей или
отсутствует, или же существует лишь в самом общем виде. Всегда на-
блюдается растерянность и выраженные аффективные расстройства,
преимущественно в форме депрессии, напряженной тревоги или страха.
Изменяется поведение. Нередко возникает двигательное возбуждение,
импульсивные действия. Психические автоматизмы обычно ограничи-
ваются идеаторным компонентом; истинные вербальные галлюцинации
могут достигать интенсивности галлюциноза. При обратном развитии
острого параноидного синдрома нередко длительно сохраняется отчет-
ливый депрессивный или субдепрессивный фон настроения, иногда в со-
четании с резидуальным бредом.

Расспрос больных с параноидным синдромом, так же как и больных
с другими бредовыми синдромами (паранойяльным, парафренным) (см.
ниже), часто представляет большие трудности из-за их недоступности.
Такие больные подозрительны, говорят скупо, как бы взвешивая слова
неопределенно. Заподозрить существование недоступности позволяв
типичные для таких больных высказывания ("зачем говорить об этом,
там все написано, вы знаете и я знаю, вы же физиономист, давайте пого-
ворим о чем-нибудь другом" и т.д.). При полной недоступности больной
не говорит не только о имеющихся у него болезненных расстройствах, но
и о событиях своей обыденной жизни. При неполной доступности боль-

ной нередко сообщает о себе подробные сведения, касающиеся бытовых
вопросов, но тотчас замолкает, а в ряде случаев становится напряжен-
ным и подозрительным при вопросах — прямых или косвенных, касаю-
щихся его психического состояния. Такая диссоциация между тем, что
больной сообщил о себе вообще и как он реагировал на вопрос о своем
психическом состоянии, всегда позволяет предполагать малую доступ-
ность постоянный или же очень частый признак бредового состояния.
Во многих случаях для получения от "бредового" больного необходи-
мых сведений его следует "разговорить" на темы, не имеющие прямого
отношения к бредовым переживаниям. Редкий больной во время такого
разговора случайно не обронит какой-либо фразы, имеющей отношение
к бреду. Такая фраза зачастую имеет, казалось бы, самое обыденное
содержание ("да что там говорить, живу хорошо, вот только с соседями
не совсем повезло..."). Если врач, услышав подобную фразу, сумеет за-
дать уточняющие вопросы бытового содержания, очень вероятно, что он
получит сведения, являющиеся клиническими фактами. Но даже если в
результате расспроса врач не получает конкретных сведений о субъек-
тивном состоянии больного, он по косвенным признакам почти всегда
может сделать вывод о существовании недоступности или малой доступ-
ности, т.е. о наличии у больного бредовых расстройств.

ПАРАФРЕННЫЙ СИНДРОМ (парафрения, бред парафренный,
бред воображения E.Dupre, 1914; фантазиофрения, фантастически-па-
раноидный синдром) — сочетание экспансивного бреда с бредом пре-
следования, слуховыми галлюцинациями и (или) психическими автома-
тизмами, измененным аффектом.

В содержании экспансивного бреда обычно преобла-
дают идеи величия с различной степенью их систематизации. Наряду с
бредом величия могут возникать идеи богатства, реформаторства, мес-
сианства, высокого происхождения, эротического содержания. Экспан-
сивный бред часто сосуществует с бредом преследования, отравления,
физического уничтожения, ипохондрическим, т.е. с параноидным бре-
дом. В ряде случаев параноидный бред преобладает над экспансивным.
Кроме того, параноидный бред может сопровождаться фантастическим
видоизменением своего содержания — больные обвиняют в преследова-
нии, отравлении и т.д. лиц высокого социального происхождения, раз-
личные организации государственной власти, международные орга-
низации и т.п. Больной всегда находится в центре необычных, а под-
час и грандиозных событий. В ряде случаев возникает антагонис-
тический (манихейский) и ретроспективный бред.