Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5283
Скачиваний: 23
К
двигательному автоматизму относят и
психомоторные
галлюцинации
(J.Seglas,
1895, 1914). Автор выделил три степени
развития
этого расстройства. Вначале при мысленном
произнесении слов
возникает
ощущение движений в губах и языке,
остающихся неподвиж-
ными.
Затем мысленно произносимые слова
приобретают звучание, и
одновременно
с этим начинают испытывать легкое
шевеление губ и язы-
ка.
Наконец, в них возникают настоящие
артикуляционные движения,
сопровождаемые
насильственным произнесением вслух
слов или фраз.
Психомоторные
галлюцинации представляют собой
расстройство, в ко-
тором
объединены ассоциативный и двигательный
автоматизм.
В
ряде случаев бред воздействия при
синдроме Кандинского—Кле-
рамбо
сопровождается бредом насильственного
превращения субъекта
в другое лицо,
в том числе и в лицо другого пола, в
животное, в неоду-
шевленный
предмет. Одновременно с изменением
внешнего облика мо-
жет
произойти и изменение внутренней сути.
Возникает таким образом
разновидность
бреда
м
е т а м о р ф о з ы. Психические
автоматизмы
могут сопровождаться
транзитивизмом — бредовой убежденностью
боль-
ного
в том, что все, испытываемое им лично,
испытывают также и ок-
ружающие
лица, а в ряде случаев больные утверждают,
что воздействие
распространяется
лишь на одних окружающих, которые и
являются боль-
ными.
Расстройства, определяющие психический
автоматизм, могут пре-
обретать
фантастическое содержание, т.е.
сопровождаться парафренным
видоизменением.
Чаще
всего и обычно первым возникает идеаторный
автоматизм. Он
может
сочетаться с сенсорным (чаще) и с
двигательным (реже) автома-
тизмами.
Иногда первым возникает сенсорный
автоматизм. Моторный
автоматизм
возникает вслед за идеаторным и (или)
сенсорным. Его по-
явление
при хроническом развитии болезни
свидетельствует об ее
давности. В
тех случаях, когда одновременно существуют
все три
вида психических автоматизмов,
говорят о тройном автоматизме
(G.
de
Clerambault,
1927).
В
зависимости от преобладания в структуре
психического автома-
тизма
псевдогаллюцинаций или бредового
компонента, выделяют гал-
люцинаторный
и бредовой его варианты; в зависимости
от особен-
ностей
развития синдрома Кандинского—Клерамбо
— хронический,
подвергающийся
постепенному усложнению, и острый,
возникающий
в
короткие сроки, исчисляемые нередко
часами и днями.
173
Хронический
вариант
психического
автома-
тизма
встречается
почти исключительно при шизофрении,
прежде
всего
тогда, когда процесс развивается
непрерывно; очень редко —
в
случаях хронических психозов при
эпидемическом энцефалите, при
психической
эпилепсии, при герстмановских формах
прогрессивного па-
ралича.
Острый
вариант
психического
автома-
тизма
обычно
сопровождается разнообразными
псевдогаллюцина-
циями
и чаще всего также встречается при
шизофрении — различных
ее
вариантах с преобладанием приступообразного
развития. Частота
психического
автоматизма при шизофрении послужила
поводом обозна-
чить
его как "ядерное шизофреническое
расстройство". При других пси-
хических
болезнях острый вариант психического
автоматизма встреча-
ется
значительно чаще, чем хронический. Он
возникает при галлюци-
наторно-бредовых
травматических психозах в отдаленном
периоде че-
репно-мозговой
травмы; при острых металкогольных
психозах (делирии,
галлюциноз);
при психической эпилепсии, проявляющейся
приступами
галлюцинаторно-бредовых
расстройств; при сосудистых психозах,
со-
провождаемых
вербальным галлюцинозом. Во всех этих
случаях пси-
хический
автоматизм имеет ряд сходных особенностей,
отличающих его
от
эндогенного (возникающего при шизофрении)
психического автома-
тизма. К этим
особенностям относятся:
1.
Психический автоматизм при соматически
обусловленных пси-
хозах
никогда не является инициальным
расстройством и возникает
лишь
на высоте психоза, когда получает полное
развитие определяю-
щее
этот психоз расстройство — в первую
очередь истинный вербаль-
ный
галлюциноз или состояние помрачения
сознания (делирии, сумер-
ки).
Здесь психический автоматизм'представляет
собой своего рода
кульминацию
в развитии психоза.
2.
Обычно возникают лишь отдельные
компоненты идеаторного ав-
томатизма
— ментизм, чувство овладения,
псевдогаллюцинации; сен-
сорный
автоматизм представлен, как правило,
сравнительно простыми
сенсациями;
проявления моторного автоматизма —
мимолетны. Бред
воздействия
выражен обычно слабо, его может вообще
не быть. Трой-
ной
автоматизм не встречается.
3. На
проявления психического автоматизма
большое значение
оказывает
картина психоза, при котором он возникает:
при делирии пре-
обладают
зрительные псевдогаллюцинации, при
галлюцинозах —
слуховые
псевдогаллюцинации. Псевдогаллюцинации
редко и очень
на короткое время могут
вытеснить истинные галлюцинации.
Обыч-
но
же они сосуществуют. Редукция психоза
начинается с психичес-
174
ких
автоматизмов. Они никогда (при
экзогенно-органических психо-
зах)
не остаются в форме резидуальных
расстройств.
Расстройства,
относящиеся к синдрому
Кандинского—Клерамбо,
могут
возникать в любом возрастном периоде.
У детей в вечерние часы
появляются
зрительные псевдогаллюцинации и ментизм,
в том числе и
образный.
В пубертатном и особенно в юношеском
возрасте синдром
Кандинского—Клерамбо
может проявиться всеми своими тремя
компо-
нентами.
Именно в этом периоде (и несколько позже)
почти всегда (при
шизофрении)
можно выявить расстройства, относящиеся
к малому пси-
хическому автоматизму.
Идеаторный компонент является в этот
период,
пожалуй, наиболее выраженным.
Чаще больные говорят о наличии
пси-
хического воздействия, например,
с помощью гипноза, внушения, а не
о
воздействии
техническими средствами. Хотя в юношеском
и более по-
зднем
возрасте могут возникать все три
компонента автоматизма, харак-
теризующий
их "набор" симптомов обычно невелик.
Автоматизм, как и
сопровождающий
его бред, зачастую носит своего рода
"оскольчатый"
характер.
Приводимые в учебных пособиях по
психиатрии описания син-
дрома
Кандинского—Клерамбо отражают в первую
очередь его особен-
ности
у лиц зрелого возраста и относятся, как
правило, к шизофрении.
Здесь
может встречаться не только тройной
автоматизм; нередко у одно-
го
больного выражены все расстройства,
относящиеся к каждому из трех
его
компонентов — идеаторному, сензорному,
моторному. Автоматизм
может
сопровождаться выраженным бредом
психического и физическо-
го
воздействия, систематизированным бредом
параноидного содержа-
ния.
Классическим примером психического
автоматизма этого возраст-
ного
периода могут служить факты, изложенные
в истории болезни боль-
ного
Дм. Перевалова, приведенной В.Х.Кандинским
* (см. раздел «инт-
рапсихические
расстройства»). В тех случаях, когда
психический авто-
матизм
впервые развивается после 55—60 лет, его
структура имеет свои
особенности.
Идеаторный компонент проявляется чаще
слуховыми псев-
догаллюцинациями;
отчуждение психических актов обычно
выражено
слабо.
Редуцирован и может даже отсутствовать
моторный автоматизм.
Преобладающим
является сенсорный автоматизм —
воздействие тех-
ническими
средствами, в первую очередь, на кожные
покровы, а из обла-
стей
тела — на половые органы.
При
экзогенно-органических психозах позднего
возраста психичес-
кий
автоматизм наиболее выражен в тех
случаях, когда в клинической
* Кандинский В.Х. О псевдогаллюцинациях. М., Медгиз, 1952, с. 45—48.
175
картине
психоза преобладает вербальный
галлюциноз. Его усложняет, а
позже
вытесняет вербальный псевдогаллюциноз.
СИНДРОМ
КАПГРА (симптом Капгра; иллюзии двойников;
ил-
люзорное
узнавание; синдром ошибочного узнавания
и неузнавания) —
ложное
узнавание людей, предметов окружающей
обстановки.
J.Capgras
(1923) описал один из компонентов синдрома,
назвав его "ил-
люзия
ложного узнавания". Последующие
исследования выявили дру-
гие,
относящиеся к ложным узнаваниям
расстройства. Все их можно
разделить
на три основные формы.
Иллюзорно-бредовая
форма ложных узнаваний отличается тем,
что
ложно узнаваемые лица обычно
точно идентифицируются: это такой-то
или
такая-то. Признаков, на основании которых
происходит идентифи-
кация,
не приводится. Узнавание лишь
констатируется. Ложное узна-
вание
распространяется на большое число
окружающих больного лю-
дей.
В одних случаях их считают родственниками
или знакомыми, в дру-
гих
— называют именами исторических
деятелей. Одному и тому же
ложноузнаваемому
лицу на протяжении коротких отрезков
времени
могут
даваться самые различные имена. Всегда
существует бредо-
вое
убеждение в том, что узнанные лица
появились неспроста и их
присутствие
имеет какой-то скрытый смысл.
Иллюзорно-бредовое
ложное
узнавание может длиться дни—недели
или возникает в фор-
ме
эпизодов. Ему всегда сопутствуют
различные проявления образ-
ного
бреда, сопровождаемые растерянностью,
аффективными рас-
стройствами,
отдельными кататоническими симптомами;
может наблю-
даться
картина острой парафрении.
Бред
двойников. Бредовая форма ложных
узнаваний. Сюда отно-
сятся
симптом положительного и отрицательного
двойников (J.Vie,
1930)
и
симптом Фреголи* (P.Courbon,
G.Fail,
1927). При симптоме
по-
ложительного
двойника
больной
убежден
в том, что незна-
комые
лица специально подделываются под
родных и знакомых. При
симптоме
отрицательного
двойника
родные
и знакомые
воспринимаются
как чужие люди, добившиеся сходства с
родствен-
никами,
подделываясь под их внешний вид. При
симптоме Фреголи
больные говорят о
том, что одно и то же, конкретное лицо,
способно
полностью
или частично изменить свою внешность,
чтобы по опреде-
ленным
мотивам не быть ими (больными) узнанным.
При
бреде двойников изменение внешности
объясняется больными
как
результат специально примененного
грима и смены одежды. Лож-
: Фреголи — известный в свое время итальянский комик-трансформатор.
ное
узнавание обосновывается доказательствами.
С этой целью боль-
ными
используются особенности физических,
экспрессивно-поведенчес-
ких
и моральных признаков, свойственных
предполагаемым лицам.
Однако
полная идентификация реального лица
и "двойника" встреча-
ется
скорее как исключение. Больные почти
всегда указывают на от-
дельные или
на многие признаки (иные цвет глаз,
черты лица, форма
кисти
руки и т.д.), отличающие "двойника"
от истинного лица. Несмотря
на
отсутствие тождества реального лица
и "двойника", больные непо-
колебимо
верят в существование последнего. При
симптоме Фреголи
перевоплощение
одного и того же лица также воспринимается
лишь как
частичное. В то же время
между несколькими различными по
внешнос-
ти
ложноузнаваемыми людьми устанавливается
тождественность.
Симптом
положительного двойника может касаться
многих лиц; сим-
птом
отрицательного двойника распространяется
на одного-двух, ред-
ко
большее число близких родственников;
симптом Фреголи касается
одного
лица. Таким образом, при бреде двойников
по сравнению с ил-
люзорно-бредовой
формой число ложноузнаваемых лиц
значительно со-
кращается.
Содержание бреда двойников остается
в сознании больно-
го
в форме бредовой убежденности на
длительные сроки и тогда, когда
объект
исчезает из поля зреня. Для больного
достаточно ясна роль
каждого
"двойника". Содержание бреда
двойников тематически свя-
зано
с теми бредовыми идеями, которые
наблюдаются у больного.
Симптом
отрицательного двойника сочетается
обычно с депрессивно-
параноидным
и значительно реже с параноидным
синдромами; он мо-
жет
встретиться и при синдроме Котара.
Симптом положительного двой-
ника
и симптом Фреголи сочетаются с парафренным
синдромом.
Бред
интерметаморфозы —
ложные узнавания с бредом и сенсор-
ными
расстройствами (P.Courbon,
J.Tusques,
1932). В этом случае ряд
лиц
способны, по убеждению больных, к полному
физическому и мораль-
ному
перевоплощению. При данном расстройстве
всегда существует си-
стема
доказательств, обосновывающая такие
превращения. Бред интер-
метаморфозы
тесно связан не только с доминирующими
бредовыми иде-
ями,
но очень часто и с сенсорными расстройствами
в форме психичес-
ких автоматизмов.
Больные говорят, что "превращения"
носят "насиль-
ственный"
характер, что под влиянием гипноза и
иных форм внешнего
воздействия
их "заставляют узнавать в одном лице
несколько лиц",
"прорисовывают
в реальных обликах другие образы".
Бред интермета-
морфозы
возникает при затяжных и хронических
парафренных состоя-
ниях.
Бред двойников и бред интерметаморфозы
могут существо-
вать
годами.
177
176
Перечисленные
формы ложных узнаваний встречаются
почти ис-
ключительно
при шизофрении. Лишь симптом отрицательного
двойни-
ка
возникает при других психических
болезнях — инволюционная ме-
ланхолия,
циркулярная депрессия у больных пожилого
возраста. Не
случайно
H.Dietrich
(1962) считает, что описанные французскими
пси-
хиатрами
ложные узнавания наряду с первичным
интерпретативным
бредом и психическим
автоматизмом представляют собой
симптомы
первого
ранга при шизофрении. При ее прогредиентном
развитии час-
то
наблюдается тенденция к последовательной
смене более легкого типа
ложных
узнаваний (иллюзорно-бредового) более
тяжелыми (бред двой-
ников,
бред интерметаморфозы). Это встречается
при непрерывной бре-
довой
и близкой к ней по симптоматологии и
особенностям развития
при-
ступообразно-прогредиентной
шизофрении.
Наряду
с "эндогенными" типами ложных
узнаваний, образующими
синдром
Капгра, существуют ложные узнавания,
встречающиеся почти
исключительно
при психических болезнях
экзогенно-органического ге-
неза,
а также при невротических состояниях.
У одних больных такие
ложные
узнавания проявляются в форме
неопределенной знакомости или
отдаленного
сходства внешнего облика лиц, значительно
реже — пред-
метов
и обстановки; у других — ложные узнавания
сопровождаются
убежденностью
в полной идентификации каждого из этих
объектов. В
последнем случае попадающие
в поле зрения люди называются конк-
ретными
именами или прозвищами тех, за кого их
принимают; если это
предметы
— их обладатель; если обстановка, то
она конкретизируется.
Каких-либо
доказательств своим утверждениям
больные не приводят.
Ложные
узнавания с полной идентификацией
легко вызвать соответству-
ющим
вопросом, но больные так же легко от
них отказываются. Они не
фиксируют
внимания на только что узнанном и
названном ими лице или
предмете
и тотчас забывают о них. Такие ложные
узнавания чаще каса-
ются
ограниченного числа лиц или предметов,
реже бывают множествен-
ными.
Они возникают отдельными мимолетными
эпизодами.
Ложные
узнавания с чувством неопределенной
знакомости появля-
ются
на фоне астении. Значительно чаще они,
а также ложные узнавания
с
констатацией полной идентификации
наблюдаются при состояниях по-
мрачения
сознания, в первую очередь при делирии,
реже при сумеречных
состояниях,
а также при амнестических синдромах
различного генеза
(алкогольного,
травматического), при атрофических
процессах (стар-
ческое
слабоумие). Ложные узнавания, возникающие
при астении и со-
стояниях
помраченного сознания, можно определить
как иллюзорные. В
тех
случаях, когда налицо амнестические
расстройства, их можно на-
звать
иллюзорно-амнестическими. Скорее всего,
наблюдаемый при стар-
ческом
слабоумии симптом зеркала является
одной из форм иллюзорно-
амнестического
ложного узнавания.
ДЕПРЕССИВНО-ПАРАНОИДНЫЙ
СИНДРОМ — симптомоком-
плекс
депрессивных, бредовых, сенсорных и
двигательных расстройств;
психопатологические
симптомы полиморфны и сочетаются в
различных
соотношениях.
Депрессивный
аффект проявляется тоской, тревогой,
страхом, ис-
ступленным
отчаянием. Депрессия может сопровождаться
слезливостью,
одной
лишь гримасой плача или же скорбно-иронической
улыбкой ("улы-
бающаяся"
депрессия). Аффект то однообразен, то
крайне измен-
чив.
Углубление депрессии сопровождается
появлением страха и отчая-
ния;
при ослаблении подавленного аффекта
больные нередко говорят о
вялости
и апатии, хотя внешний их облик и ряд
высказываний не остав-
ляют сомнений
в том, что у них сохраняется выраженная
подавленность.
Содержание
бреда коррелирует с особенностями
доминирующего аффек-
та.
Если аффект определяется тоской и
тревогой, преобладает бред об-
винения,
самообвинения и ипохондрический бред.
Если преобладает
страх,
то наряду с бредом обвинения можно
наблюдать бред преследова-
ния,
ущерба, образный и нигилистический
бред. Характерным проявле-
нием
депрессивно-параноидного синдрома
является двойная бредовая
ориентировка:
больные находятся в больнице, но это в
то же время и
тюрьма;
собеседник — врач, но в то же время и
следователь. Наряду с
бредовой
ориентировкой могут наблюдаться иллюзии
ложного узнава-
ния— симптом
положительного и отрицательного
двойника. Из других
сенсорных
расстройств встречаются: иллюзорный
галлюциноз и вербаль-
ные
галлюцинации различной интенсивности
с преимущественно обви-
няющим
содержанием, а также психические
автоматизмы — идеатор-
ные
и в большей степени сенестопатические.
У одних больных преобла-
дает ажитация,
сопровождаемая тревожной вербигерацией;
у других на-
блюдается
заторможенность в форме депрессивного
субступора или суб-
ступора
с кататоническими чертами. Состояния
заторможенности чаще
непродолжительны
и чередуются с приступами тревожно-тоскливого
воз-
буждения.
Свойственные больным с депрессивно-параноидным
синдро-
мом
импульсивные поступки особенно часто
возникают в случаях чере-
дования
заторможенности и возбуждения.
Усложнение
депрессивно-параноидного синдрома у
больных моло-
дого и среднего возраста
происходит за счет усиления кататонических
и
178
179