Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5278
Скачиваний: 23
определенная
часть больных, в том числе и с психическими
расстрой-
ствами,
предпочитает лечиться у гомеопатов, а
в ряде случаев — у лиц,
даже
не имеющих медицинского образования.
Последние нередко явля-
ются
хорошими наблюдателями, а часто и
психологами. Они обраща-
ются
к "я" пациента, сопереживают ему,
входят в его интересы, настро-
ение,
желания. Поэтому они нередко помогают
больным с теми погра-
ничными
психическими болезнями, где дипломированный
врач может
оказаться
бессильным.
Беседу
с больным часто следует направлять,
задавая уточняющие
вопросы. Делать
это надо осторожно и не всегда сразу же
после того,
как
больной сообщил тот или иной факт. Во
многих случаях, в первую
очередь
при расспросе больных с пограничными
или легкими психичес-
кими
расстройствами, целесообразнее вначале
выслушать больного, а
затем, выделив
основные уточняющие вопросы, задавать
их. Большое
число
уточняющих вопросов, задаваемых сразу
же по ходу беседы с це-
лью
выявить психопатологические тонкости,
определенно мешают вы-
явлению
целостной клинической картины. Кроме
того, обилие уточня-
ющих
вопросов сбивает больного с мысли и
утомляет его. В первую оче-
редь,
уточняющие вопросы имеют своею целью
иллюстрировать конк-
ретным
примером то или иное расстройство, о
котором говорит боль-
ной.
В других случаях врач просит объяснить
ему, что больной подра-
зумевает
под тем или иным своим высказыванием.
Например, что озна-
чают
слова больного, когда он говорит: "За
мною вся Москва ходит".
Продолжительность
диагностической беседы колеблется в
весьма ши-
роком
диапазоне времени — обычно от 10:—15
минут до часа, редко
несколько
более. При прочих равных условиях
первоначальный диаг-
ностический
расспрос больных с симптомами манифестного
психоза
обычно
не следует затягивать. Ведь основная
цель такого расспроса —
определение
главных психопатологических симптомов,
определяющих
статус
больного. Однако, в зависимости от
привходящих условий, бе-
седа здесь
может и затянуться. Расспрос больных с
пограничными со-
стояниями
почти всегда требует времени.
Продолжительная
беседа утомляет. Утомляет не только
врача, но и
больного.
О том, что больной во время беседы может
устать, следует по-
мнить
всегда. Расспрос прежде всего ведется
в интересах больного, а не
в интересах
врача, преследующего, например, цель
научной разработки
вопросов
психиатрии. Расспрос всегда следует
приноравливать к пси-
хическому
состоянию больного. Больной имеет право
изнурять врача воп-
росами. Врач, если
клиническая картина болезни в целом
ему ясна, должен
отложить
выяснение психопатологических тонкостей
до другого раза.
288
"Была
ли, и какая именно, система в опросе
больных Ганнушкиным?
Ее
можно определить одним словом:
индивидуализация. С одним боль-
ным
он разговаривал до часа, другому задавал
два-три вопроса. Одно-
го
больного он слушал молча, не прерывая
и почти не задавая вопро-
сов,
высказывания другого больного он
направлял, уточнял, корриги-
ровал.
Тема разговора не всегда бывала о болезни
и редко начиналась
со
стандартного вопроса — "На что
жалуетесь?". С иными больными
Ганнушкин
вел разговор на тему, казалось, не
относящуюся к болезни:
о
положении дел в учреждении, где работает
больной, о литературе, о
неслужебных
интересах больного, даже о московских
новостях. Не все-
гда
впервые присутствующему на приеме
молодому врачу были ясны
смысл и цель
такой беседы. Еще в работе "Постановка
вопроса о гра-
ницах
психического здоровья" Ганнушкин
писал, что совершенно не
важна
наличность симптома, а имеет значение
лишь общая — каче-
ственная и
количественная оценки — это составляло
цель расспроса
больного,
к этому была приноровлена методика
расспроса, каждый раз
индивидуализированная,
чуждая шаблона и схемы".*
Умелый
расспрос психически больного обеспечивает
не только ус-
пех
в получении необходимых врачу клинических
фактов. Это в очень
большом
числе случаев одновременно и положительное
психическое
влияние.
Сознательные психические больные
всегда, а больные с пси-
хозами нередко
хорошо запоминают, как с ними разговаривали.
Диаг-
ностическая
беседа для очень многих больных становится
одновремен-
но
и началом психотерапевтического
воздействия. Умение сочетать
в
диагностической
беседе с психически больным оба эти
направления
всегда
отличали лучших психиатров.
Расспросу
как основному методу исследования в
психиатрии необ-
ходимо
обучаться не менее настойчиво, чем
обучаются различным мето-
дам
исследования в других разделах клинической
медицины. Пожалуй,
даже более
настойчиво, так как искусство беседы
много сложнее любо-
го
другого метода. Овладение расспросом
подразумевает умение зада-
вать
точные вопросы в наиболее приемлемой
для разных больных форме
на
протяжении всей беседы, и как результат
— получение сведений, по-
зволяющих
делать соответствующие медицинские и
другие выводы.
Желание
врача овладеть методом расспроса
неотделимо от необходимо-
сти
познать в какой-то степени самого себя,
чтобы установить, какие
свойственные
врачу характерологические черты мешают
его общению с
' Кербиков О.В., Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М.: Медицина, 1964,
289
с. 19.
19-587
больным,
а какие, напротив, помогают такому
общению. Постоянное
самонаблюдение
— неотъемлемая черта психиатров.
Некоторые харак-
терологические
свойства врачей-психиатров, затрудняющие
расспрос,
такие
как напористость, нетерпение, при желании
чаще удается корри-
гировать.
Другие— например, склонность к иронии,
самонадеянность,
прямолинейность,
категоричность, упрямство, чувство
своего превос-
ходства, корригируются
с очень большим трудом. Но и наличие,
каза-
лось
бы, положительных качеств характера не
всегда помогает расспро-
су.
Чувство юмора считается одним из ценных
человеческих свойств.
Очень
часто оно сосуществует с терпимостью,
мягкостью, покладистос-
тью
и добротой. Но далеко не во всех случаях
юмор помогает в беседе.
Так,
при расспросе больных с шизоидными
чертами характера или, боль-
ных
подростково-юношеского возраста юмор
в беседе — почти всегда
наносит
вред. Доброжелательная заинтересованность
и способность к
сопереживанию
всегда отличали лучших психиатров.
Однако любое из
этих качеств может
проявиться "в избытке" и обернуться
фальшью, ко-
торая
тотчас будет замечена больным. Поэтому
психиатр, желающий
научиться
расспросу, должен постоянно вести как
бы две линии в своем
исследовании
—линию исследования больного и линию
анализа своего
собственного
поведения и высказываний. Сделанные во
время беседы
промахи часто нетрудно
заметить и тотчас своевременно
скорригиро-
вать.
В других случаях промахи становятся
очевидными лишь позже, и
их
всегда следует запоминать. Опыт облегчает
психиатру такое двойное
наблюдение,
и оно производится со временем без
труда.
Начинать
беседу, как об этом уже говорилось, лучше
в сдержанных
тонах.
Такая манера позволяет скрыть свои
личные недостатки. Сдер-
жанность
лучше всего компенсировать точными и
нешаблонными воп-
росами, т.к. они
быстро дают возможность больному
почувствовать или
просто
понять, что за внешней сухостью кроется
знание дела и нестан-
дартный подход,—
то, что больные всегда ценят более всего.
Раз боль-
ной это почувствовал, врач
может держаться свободнее. Больной
готов
не
заметить огрехи беседы.
Научиться
расспросу самостоятельно — трудное
дело. Ему начина-
ющий психиатр должен
во многом учиться у своих старших
товарищей.
Для
этого необходимо усваивать не только
то, как они анализируют бо-
лезненные
расстройства, на что обычно молодые
врачи устремляют в
первую
очередь свое внимание, а в неменьшей
степени следить, как они
добывают
сведения для этого своего последующего
анализа. На первых
порах можно
пользоваться некоторыми техническими
приемами, заим-
290
ствованными
у тех, кто хорошо ведет расспрос.
Ограничиваться этим
нельзя.
'Это все равно, что ходить в одежде с
чужого плеча. Необходимо
выработать,
а затем совершенствовать свою манеру
расспроса, прино-
ровленную
и к имеющимся знаниям, и к своим
человеческим качествам.
Во
время расспроса врач всегда наблюдает
за больным. Мимика,
движения,
речь,
манера
держать себя как сами по себе, так и
возникаю-
щие
в ответ на задаваемые больному вопросы,
дают врачу представле-
ние
не только о психическом состоянии
пациента. Очень часто с их помо-
щью
врач способен предугадать неожиданный
поворот в содержании
беседы,
вовремя и правильно на это отреагировать,
получить представ-
ление
о том, какие новые вопросы и в какой
форме следует задавать
больному.
Очень часто уже по одному внешнему виду
больного врач
способен
в общих чертах дать правильную оценку
его настоящего пси-
хического
состояния, а в ряде случаев высказать
правильные диагности-
ческие
предположения: гиперметаморфоз
(сверхотвлекаемость внимания,
т.е.
непроизвольное, кратковременное
привлечение внимания к предме-
там
и явлениям, обычно не замечаемым) и
аффект недоумения позволяют
думать
о растерянности; сохранность внешних
форм поведения и неболь-
шого
числа привычно шаблонных речевых
оборотов у лиц пожилого
возраста
— заподозрить наличие расстройств
памяти и т.д.
Расспрос
и
наблюдение
—
взаимодополняющие методы
исследования
в психиатрии. И тем не менее именно
расспрос имеет реша-
ющее
значение в обследовании и разрешении
вопросов диагностики. О
том,
что психиатр должен "слухом"
запечатлевать различные картины
психических
болезней, говорилось выше. Это положение
подтверждает-
ся
в эксперименте (R.E.Kendell,
1973).
Пятиминутная беседа с группой,
состоящей
из 28 больных, была записана на
видеомагнитофон, магнит-
ную
пленку, воспроизводилась в виде обычной
записи. Затем эти три
формы
сведений были представлены группе
квалифицированных психи-
атров.
Те из психиатров, которые имели в своем
распоряжении только
запись
на магнитной пленке или обычную запись,
обнаружили точность
диагностических
решений, не отличавшуюся от той, которую
показали
психиатры,
просмотревшие видеофильм. При этом
оказалось, что 44%
признаков,
которые были выделены в качестве важных
для постановки
диагноза
теми, кто использовал видеофильм,
относились к особенностям
поведения.
Последние не были известны остальным
двум группам психи-
атров.
Но так как диагнозы тех, кто пользовался
магнитной записью или
просто читал
содержание бесед с больными, и диагнозы
тех, кто смотрел
видеофильм,
были одними и теми же и ставились с
одинаковой убежден-
19*
291
ностью,
было сделано заключение, что признаки,
относящиеся к поведе-
нию, были вообще
излишними, и что психиатры, как правило,
опирают-
ся
в своей диагностике на то, что они слышат
от больных, и не слишком
на
то, как себя больные ведут.
Первоначально
расспрос в большинстве случаев имеет
своей целью
выявление клинических
факторов, раскрывающих психическое
состоя-
ние
больного в данный момент. Хорошо
написанный и правильно квали-
фицированный
психический статус дает возможность
не только целенап-
равленно
собирать затем анамнестические сведения,
но во многих слу-
чаях
позволяет делать и правильные
диагностические предположения.
"П.Б.(Ганнушкин)
рассказывал, что в первые годы работы
в клинике,
ведя
амбулаторный прием, он и С.А.Суханов не
раз состязались в том,
чтобы,
описав статус больного, поставить
диагноз и только потом уже,
собрав
анамнез, проверить правильность своего
предположения. П.Б.
пришел
к убеждению, что хорошо собранный статус
в достаточной мере
говорит о диагнозе.
Когда в последующие годы П.Б. докладывали
боль-
ных, его внимание особенно
оживлялось, когда история болезни
подхо-
дила
именно к этой части."*
Обычно
анамнестические сведения собирают, идя
от прошлого боль-
ного
к его настоящему. Иногда, например, у
больных с бредовыми рас-
стройствами,
анамнестические сведения собирают, идя
от настоящего к
прошлому.
Канвой анамнестического расспроса
являются события обы-
денной жизни
больного с момента его рождения. На них
накладываются
в хронологической
последовательности выявляемые
психопатологичес-
кие
расстройства. В психиатрии, в
противоположность другим медицин-
ским
дисциплинам, часто очень трудно
разграничить анамнез жизни и
анамнез
болезни. При эндогенных заболеваниях,
психопатиях,токсико-
маниях,
олигофрениях, во всех случаях раннего
начала психической
болезни
жизнь и болезнь тесно переплетаются
между собой, а характери-
зующие
их сведения становятся единым целым. В
таких случаях некото-
рые
психиатры (А.В.Снежневский) говорят о
биографическом
анамнезе.
Обнаруживая
в прошлом больного психическое
расстрой-
ство,
психиатр в своем расспросе следует за
ним, отмечая последующие
особенности
его проявлений, видоизменений, усложнения
другими пси-
хопатологическими
симптомами и одновременно оценивает
их влияние
на
различные стороны жизни больного.
Постепенно анамнез приближа-
ется
к настоящему психическому состоянию и
сливается с ним. Настоя-
* Шульман
Е.Д. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина.
— В кн.: Труды
психиатрической
клиники I
ММИ.
М.-Л.: Биомедгиз, 1934, с. 32.
292
щее
психическое состояние — это своего
рода завершающий кадр, сня-
тый
крупным планом. В анамнезе следует
искать прежде всего расстрой-
ства
того круга, которые существуют у больного
в настоящее время.
Одновременно
выявляют возможность существования в
прошлом как
расстройств,
относящихся к более тяжелому кругу
поражения, так и рас-
стройств
более легкого круга, чем те, что
обнаруживаются в статусе.