Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5277
Скачиваний: 23
При
сборе анамнестических сведений необходимо
выяснить особен-
ности препсихотической
(преморбидной) личности больного и те
харак-
терологические
изменения, которые в ней произошли за
время болезни.
Отмечают
особенности реагирования прежде здоровой
и в последую-
щем
больной личности на различные жизненные
обстоятельства, в час-
тности,
на психические травмы. Описание личности
больного человека
в
ее статике и динамике, пожалуй, самый
трудный раздел психиатри-
ческого
анамнеза. Легче всего получить схему
характера — "добрый,
покладистый,
общительный, энергичный" и т.д.
Желательно стремить-
ся
к тому, чтобы эти столь общие для многих
совершенно разных лю-
дей черты имели
свои индивидуальные признаки. Поэтому
сведения о
характере
следует выявлять не с помощью прямо
поставленных вопро-
сов
"был общителен, замкнут" и т.д., а
на основании вопросов, осно-
ванных
на знании фактов повседневной жизни
больного — в кругу се-
мьи,
по месту учебы или работы, в условиях
различных жизненных об-
стоятельств
и т.д. Именно при описании личности
больного от психиат-
ра
в наибольшей степени требуется "понимание
людей, как результат
глубокого
знания жизни" (W.Griesinger).
При
сборе анамнеза обращают внимание не
только на перенесен-
ные
соматические болезни и другие экзогенные
вредности, например,
алкоголизм,
но и на то, какое влияние они оказывали
на психическое
состояние
больного. В связи с тем, что в возникновении
и развитии
многих
психических болезней важное значение
имеют так называемые
критические
возрастные периоды — пубертатный,
инволюционный, стар-
ческий,
при сборе анамнестических сведений им
всегда уделяется осо-
бое
внимание. Введение в психиатрическую
практику лечения психо-
тропными
средствами обязательно требует подробного
сбора терапев-
тического анамнеза.*
Во
многих случаях субъективный анамнез
обладает очень высокой
степенью
достоверности. Больные поразительно
точно, с соблюдением
хронологической
последовательности, описывают имевшиеся
у них в
прошлом
психопатологические расстройства и
сообщают другие анам-
' Термин "Терапевтический анамнез" введен Г.А.Захарьиным.
293
нестические
сведения. Кроме того, об очень многих
психических нару-
шениях
можно узнать лишь от самих больных. О
чем больные никогда не
в
состоянии сообщить полные и объективные
сведения, так это о своих
характерологических
особенностях. Однако и здесь они могут
привести
отдельные
факты, о которых не знает никто. Вместе
с тем на сведения,
сообщаемые
больными о своем прошлом, постоянно
оказывают влияние
существующие
у них в период расспроса психические
расстройства. Это
влияние может быть
столь значительным, что сбор анамнеза
превраща-
ется
по существу в описание настоящего
психического статуса больно-
го.
Именно поэтому, субъективный анамнез
всегда необходимо допол-
нить
данными анамнеза объективного. "В
целом ряде случаев... объек-
тивный
анамнез является решающим для установления
того или иного
клинического диагноза".*
С
целью получения объективных
сведений
о
больном про-
изводят
расспрос лиц его ближайшего окружения
— родственников,
знакомых,
сослуживцев. Такой расспрос, особенно
родных, необходи-
мо
проводить с соблюдением большинства
тех же правил, что и расспрос
психически
больных. Наиболее полные сведения чаще
всего сообщают
матери; о больных
пожилого возраста — дочери. Расспрос
родственни-
ков
следует вести по одиночке. При их
совместном расспросе вопрос,
адресованный
к одному из них, часто вызывает
одновременный ответ
другого
родственника, стремление уточнить
ответ того, кто говорит с
врачом,
обращение за ответом родственника,
которому адресован воп-
рос,
к другому родственнику и т.п. Все это
запутывает беседу и удли-
няет
ее. Нередко при совместном расспросе
родственников между ними
возникают
разногласия, споры, обвинения друг
друга в невниматель-
ном
отношении к больному в прошлом и т.д.
При
сборе объективного
анамнеза
врач
сверяет правиль-
ность
фактов, сообщенных ему больным, и
получает те сведения, о ко-
торых
больной по той или иной причине ничего
не сказал или о кото-
рых
он умолчал, несмотря на то, что такие
вопросы ему задавались.
Последовательность
сбора объективного анамнеза различна.
Расспрос
можно
вести в хронологической последовательности
от прошлого к
настоящему.
Однако во многих случаях расспрос можно
начинать и с
выяснения
особенностей настоящего психического
состояния больного.
Такая
последовательность в сборе объективных
сведений имеет опре-
деленные
преимущества. Начиная расспрос
родственника с выяснения
особенностей
настоящего психического состояния
больного, психиатр
Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М: Медицина, 1964, с. 31.
тем
самым делает цель расспроса наиболее
понятной родственнику. Тем
более,
что родственник, сопровождающий
больного, сплошь и рядом
является
также инициатором визита больного к
психиатру. Родствен-
ник
понимает, что с близким ему человеком
происходит что-то необыч-
ное.
Он хочет знать, что это такое, какова
причина возникновения нео-
бычных
явлений, и узнав, что речь идет о
болезненном психическом
состоянии,
ждет его диагностической оценки. В
задачу же психиатра
входит
не только получение необходимых ему о
больном сведений, но и
одновременное
выявление степени понимания родственником
имеющих-
ся
в настоящее время у больного расстройств.
Врач как бы оценивает в
такой беседе
психический статус лица, сообщающего
ему объективные
анамнестические
сведения. Поэтому во время беседы
родственнику сле-
дует
дать возможность полнее высказаться.
Не следует забывать, что
среди
родственников психически больных не
так уж и редко встреча-
ются
психические отклонения, которые должны
обязательно учитывать-
ся,
так как от этого зависят степень
достоверности объективного анам-
неза,
доверительность отношений между врачом
и родственником, спо-
собность
родственника оказывать на больного
нужное влияние, успеш-
ность
проведения больному терапии в условиях
амбулатории и т.д. Рас-
спрашивая
родственника, правомерно разъяснить
ему смысл ряда зада-
ваемых
врачом вопросов и дать объяснение по
поводу доступных его
пониманию
психических расстройств, наблюдаемых
у больного. Не
бывает
родственников, которые бы совсем ничего
не понимали в состо-
янии
больных. Даваемые врачом разъяснения
позволяют родственнику
стать
как бы соучастником диагностического
процесса. Родственник
понимает,
что ему верят и что его сведения важны.
У него появляется
доверие
к врачу. Все это активизирует его прошлые
воспоминания о
больном,
позволяет сообщать новые анамнестические
сведения, до это-
го
забытые или казавшиеся не стоящими
внимания.
Вместе
с тем необходимо помнить, что не
существует родственни-
ков,
чьи наблюдения, оценки и реакции на
поведение и высказывания
больных
не нуждались бы в коррекции. Та или иная
степень недопонима-
ния
родственником существующих у больного
расстройств связана не
только с
особенностями его психического склада,
но и с отсутствием у
него
нужного опыта в знании болезни близкого
человека. Важное значе-
ние
имеет темп развития болезненного
процесса. Вяло протекающие пси-
хические
болезни, проявляющиеся преимущественно
постепенными ха-
рактерологическими
изменениями, особенно при наличии
врожденного
психопатического
склада, когда болезнь, по выражению
П.Б.Ганнуш-
294
295
кина,
"как бы вырастает из характера",
представляют очень большие
затруднения
для их правильной оценки, даже в тех
случаях, когда боль-
ные являются
родственниками врачей-психиатров.
Расспрос
о генеалогии больного лучше производить
под конец бе-
седы,
когда между врачом, с одной стороны,
больным и его близкими —
с
другой, устанавливаются доверительные
отношения. Значительная
часть
не только самих больных, но и их близких
нередко уклоняются от
разговоров
на эту тему, а также способны сообщить
неправду, несмот-
ря
на хорошее знание истинного положения
вещей. Врач всегда должен
показать
родственнику, а в ряде случаев и самому
больному, почему
его
интересует этот вопрос: во-первых, знание
генеалогии помогает ус-
тановлению
правильного диагноза, что всегда имеет
для родственника
первостепенное
значение, ибо ассоциируется с правильным
лечением;
во-вторых, знание генеалогии
позволяет врачу обоснованнее говорить
о
прогнозе болезни — о чем его обычно
спрашивают вслед за вопросом
о
диагнозе. В действительности сбор
анамнестических сведений почти
всегда
начинается с выяснения генеалогических
данных. Такому поло-
жению
много способствует принятая в психиатрии
форма написания
истории
болезни: раздел, касающийся генеалогии,
предваряет анамнез
жизни
и болезни.
Объективный
анамнез — самостоятельный раздел
истории болезни.
Описываемые
в нем факты не должны объединяться, а
тем более пере-
мешиваться
с фактами, получаемыми при расспросе
больного. Всегда
необходимо
точно знать, что сам больной говорит о
себе и что о нем
говорят
знающие его люди. Если существуют
объективные сведения со
слов
ряда лиц, их можно объединить в один
анамнез, но при условии,
что
врач выделяет сведения, сообщаемые
каждым расспрашиваемым.
При
этом один анамнез, наиболее полный,
берется за основу, а осталь-
ные
анамнестические сведения вносятся в
него по ходу описания. При
таком
"сводном" анамнезе обязательно
следует знать, что говорят о
больном
его родные — это характеризует их самих.
В тех
случаях, когда психическо,е заболевание
проявляется в
сравнительно
легкой форме — без симптомов психоза,
— в амбула-
торных
условиях целесообразнее первым
расспрашивать больного.
При
наличии манифестного психоза первым
лучше расспрашивать
родственника.
Смотря по обстоятельствам, по окончании
диагности-
ческого
расспроса врач сообщает свои рекомендации
или одному
родственнику
(состояние выраженного психоза и
отсутствие у боль-
ного
сознания болезни), или же, что встречается
много чаще, род-
296
ственнику
(предварительно обо всем уведомленному)
и больному,
приглашая
для этого обе стороны для совместного
заключительного
разговора.
Клиническому
психиатрическому исследованию помогает
ознаком-
ление
врача с письмами больных, их дневниками
и самоописаниями бо-
лезненных
расстройств, а также с различными видами
их художествен-
ной
творческой деятельности (рисунки, стихи
и т.п.).
Физическое
(соматическое) обследование поступившего
в стацио-
нар
больного вначале производится самим
психиатром. Оно начинает-
ся с общего
осмотра всего тела больного. В целом
осмотр мало отлича-
ется
от такового, производимого в клинике
внутренних болезней. Не-
которое
отличие состоит, пожалуй, в более
внимательном исследова-
нии
всей поверхности кожи больного. Здесь
могут быть обнаружены
кровоподтеки
и следы различных повреждений, в том
числе порезов,
имеющих
разную давность, что и необходимо
отметить. Следует опи-
сать
расположение и некоторые особенности
татуировки, если она име-
ется.
Осмотр шеи позволяет обнаружить следы
странгуляционной бо-
розды.
Всегда следует осмотреть голову больного
— не только кожу
лица,
но и кожу волосистой части, а также язык
и слизистую полости
рта
(рубцы, наличие следов прикусов). Следует
обратить внимание на
состояние
костной системы. Это позволяет обнаружить
скрытые их по-
вреждения.
Если есть возможность, по ходу исследования
выясняют
причины
обнаруженных симптомов; если такой
возможности нет, необ-
ходимые
данные получают от близких больного
или от медицинского
персонала,
имевшего с больным дело до его поступления
в стационар.
Психиатрическая история болезни
История
болезни — учетно-оперативный документ,
составляемый в
стационарных и
амбулаторных медицинских учреждениях:
предназна-
чен для регистрации
сведений о болезни, ее диагнозе, развитии,
исходе,
лечебно-профилактических
мероприятиях, проведенных больному
за
время
его лечения и наблюдения медицинским
учреждением. История
болезни
— не только медицински
и,
но также — научный
и
юридический
документ.
Основу
психиатрической истории болезни
составляют данные
субъективного
и объективного анамнезов, психический
статус и днев-
ники
наблюдений, ведущиеся врачом и дополняемые
сведениями, полу-
чаемыми
со слов и по записям среднего медицинского
персонала. Не-
редко врач пополняет
дневник наблюдений, пользуясь устными
сведе-
297
ниями,
получаемыми от младшего медицинского
персонала, а также от
лиц,
посещающих или сопровождающих больного.
Психиатрическая
история
болезни, особенно составляемая в
стационаре, всегда отлича-
ется
значительным объемом, что связано с
особенностями метода иссле-
дования,
проявлениями и продолжительностью
психических болезней.
Форма
письменного изложения получаемых врачом
сведений, отра-
жающих
психический статус больного и его
анамнез, зависит от усло-
вий,
в которых происходит расспрос (амбулаторно
или в стационаре),
а
также от личных качеств врача, в первую
очередь его способности
воспринимать
услышанное, умения отбирать нужные
клинические фак-
ты и запоминать их.
Не следует забывать, что психиатрический
расспрос
постоянно
влечет за собой утомление врача и как
следствие — сниже-
ние
его впечатлительности к тому, что ему
говорит больной. Поэтому
каждый
психиатр вырабатывает свою собственную
манеру записи све-
дений, получаемых
им от больного и близких ему лиц.
В
амбулаторных условиях, где расспрос
больного обычно непродол-
жителен,
а цель — определение в первую очередь
особенностей его пси-
хического
статуса, на основании которого принимаются
практические
решения
— лучше записать все или почти все
полученные о больном
сведения
после того, как беседа с ним окончена.
В условиях стациона-
ра,
где составляется развернутая история
болезни и где необходимо
собрать
подробные анамнестические сведения,
врач обычно не в состо-
янии запомнить
все, о чем говорит ему больной. При
стационарном ис-
следовании
позволительно, а часто просто необходимо,
делать по ходу
беседы
отдельные записи, представляющие своего
рода конспект анам-
неза,
на основе которого позже составляется
подробное описание кар-
тины
болезни. Однако эта возможность зависит
от обстоятельств, опре-
деляющихся
в первую очередь состоянием больного.
Этот способ обыч-
но
используется при сборе субъективных
анамнестических сведений.
На
основании полученных о больном фактов
(субъективный и
объективный
анамнезы, описание психического статуса,
результаты ла-
бораторно-инструментального
исследования и др.) составляется исто-
рия
болезни.
В
паспортной части психиатрической
истории болезни всегда сле-
дует
указать не только адрес больного, но и
адреса его ближайших род-
ственников,
а в ряде случаев хороших знакомых или
сослуживцев.
При
написании психиатрической части истории
болезни — анамнеза
и психического
статуса — нельзя пользоваться
психиатрической терми-
нологией,
которая дает квалификационную оценку
психическим рас-
298
стройствам.
Дело в том, что психиатры сплошь и рядом
вкладывают в
используемые
ими термины свое особое содержание, а
это приводит к
тому,
что за терминами скрываются понятия,
лишенные единства. Опи-
сательный
метод делает историю болезни объективным
документом, цен-
ность
которого не утрачивается со временем.*
В тех случаях, когда врач
совершает
диагностические ошибки при первоначальном
анализе забо-
левания в связи с тем,
что неправильно квалифицирует то или
иное рас-
стройство,
он в состоянии найти эти свои ошибки
при последующем ана-
лизе
непредвзято описанных им фактов.
Описательный метод позволяет
создать
индивидуальную картину заболевания.
При написании истории
болезни
желательно использовать простые
выражения, избегать слов,
заимствованных
из иностранных языков, метафор, образных
сравнений.
В
тех случаях, когда сам больной употребляет
слова и выражения, точно
характеризующие
его состояние, их следует вводить в
текст. Однако
злоупотреблять
этим также не следует.