Если анамнез пишется по достаточно определенной схеме, в основу
которой кладется развитие симптомов болезни, соотнесенное с жизнью
больного в их хронологической последовательности, то для описания
психического статуса всегда выбирается индивидуальный план. Он оп-
ределяется особенностями психического состояния больного. В психи-
ческом статусе может соблюдаться лишь известная последовательность
в изложении клинических фактов. Следует стремиться начинать описа-
ние психического статуса с тех расстройств, которые являются в кар-
тине болезни основными. Если они отражаются на внешнем облике боль-
ного, в частности на его поведении, то это желательно отметить прежде
всего. Затем переходят к описанию субъективных расстройств. Одни
психиатры предпочитают описание психопатологических симптомов по
группам: например, сначала излагаются особенности аффекта, затем —
бреда, затем — двигательных нарушений и т.д. Другие — описывают
расстройства в той последовательности, в какой о них говорят сами
больные. Оба эти способа могут сочетаться. В первом случае представ-
ляется возможность точнее выявить детали психического состояния, но
само описание будет более схематичным и субъективным, так как сам

* Н.М.Жариков — заведующий кафедрой психиатрии им. С.С.Корсако-
ва, любезно предоставил возможность ознакомиться с несколькими истори-
ями болезни, написанными первым ординатором клиники С.Н.Успенским в
1887 году. В историях болезни все психопатологические симптомы излага-
лись в описательной форме. Их ретроспективная квалификация с позиций
современных знаний не представляла затруднений.

299

---

психиатр группирует расстройства. Во втором — есть риск пропус-
тить отдельные нарушения, но вместе с тем статус будет написан с боль-
шей объективностью, в нем точнее отразится целостная, не члененная
на детали картина болезни. Второй способ написания психического
статуса удобнее для опытного психиатра.

Не следует перегружать статус упоминанием тех расстройств, ко-
торые отсутствуют. В одних случаях о том, что их нет, свидетельству-
ют сведения, сообщенные больным о своем прошлом и настоящем. Это
касается, например, состояния ясности сознания, памяти, интеллекта и
т.д. В других — отсутствие психопатологических симптомов основы-
вается на вопросах, призванных их выявить — наличие бреда, галлю-
цинаций, припадков и т.д. Когда врач прямо пишет о том, что больной
"бреда не высказывает, галлюцинации отрицает", он тем самым поми-
мо желания придает своему исследованию большую убедительность и
этим способен притупить и свое собственное внимание и, особенно,
внимание другого врача в отношении тех расстройств, которые боль-
ные могут первоначально скрыть. Лучше уж писать об отсутствии того
или иного расстройства, используя обороты, выражающие сомнение —
"идей о постороннем воздействии как будто нет".

При написании истории болезни психиатры нередко используют сло-
ва, лишенные точного смысла, или слова, являющиеся канцеляризма-
ми. Употребление тех и других во всех случаях ухудшает качество на-
писанного, а в части случаев просто приносит вред. Вот некоторые из
таких слов, без которых история болезни всегда выигрывает.*

"Адекватный, неадекватный" применяется для характери-
стики эффективности, ответов или поведения больного: "аффективно
адекватен, ответы адекватные (неадекватные), поведение неадекватно
ситуации" и т.д.

"Дистанция" применяется обычно для характеристики поведе-
ния больного во время беседы с врачом: "держится без чувства ди-
станции".

"Контактирует, контактный, контакт" применяются с
целью показать манеру больного разговаривать с врачом, другими боль-
ными, реже с обслуживающим персоналом; часто сочетаются со слова-
ми "формально" и "по существу" (см. ниже); "контакт формальный, кон-
тактирует охотно с больными, по существу неконтактен".

* В клинике кафедры психиатрии ЦИУ, руководимой А.В.Снежневским,
существовал список слов и выражений, которые считались неприемлемыми
при написании историй болезни.

300

"Ф о р м а л ь н ы и" предназначается для определения качества от-
ветов больного, его критического отношения, особенностей общения:
"ответы формальные, формально относится к своему состоянию, фор-
мален в общении".

"Своеобразны и" употребляется для качественных характери-
стик самых различных феноменов: "статус больного полон своеобра-
зия; высказывания (мышление и речь), поведение, манера держать
себя — своеобразны".

---

"Н е л е п ы и" чаще всего употребляется для качественной оценки
бреда и поведения: "поведение нелепо, высказывает нелепый бред".

"Яркий, красочный" обычно используются для качественной
оценки бреда, галлюцинаций, некоторых форм помрачения сознания:
"яркий бред величия, красочные (яркие) галлюцинации, красочно опи-
сывает свой полет в космос".

"По существу, не по су ществ у" эти слова используют
чаще всего для характеристики высказываний больного: "речь, ответы
не по существу, контакт по существу".

"Пышны и" используется обычно для характеристики бреда: "выс-
казывает пышный бред величия".

"Включился" обычно используется для определения деятельно-
сти больного в стенах больницы, реже — по выписке больного домой:
"включился в трудовые процессы, в трудовые процессы включить не
удается".

"Н аш больной" — оборот, подчеркивающий доверительность.

"Заявляет" — слово, которое часто призвано подчеркнуть такую
манеру высказывания больного, в которой имеется неуместное или даже
вредящее в деле оказания ему медицинской помощи, притязание: "заяв-
ляет, что ему пора выписываться, прекратить лечение, что ему незачем
включаться в трудовые процессы".

"Якоб ы" — слово, свидетельствующее о скрытом или явном не-
доверии врача к тому, что ему сообщает больной или его близкие; чаще
всего относится к таким расстройствам, как бред, галлюцинации, при-
падки, амнезия: "якобы высказывал бредовые идеи, якобы были при-
падки, якобы ничего не помнит о случившемся".

"Д е монстр ативн ы и", "демонстрирует" — слова, очень
часто содержащие либо моральное осуждение — "демонстративно от-
казывается от приемов пищи, участия в трудовых процессах, обсле-
дования", "демонстрирует свое безразличие", либо подразумеваю-
щие притворство, обычно не лишенное корысти: "демонстративно со-
общает о якобы бывших у него галлюцинациях".

301

---

"Претенциозный" — слово, обычно употребляемое для харак-
теристики преморбидных особенностей больного или его манеры пове-
дения во время беседы с врачом: "рос и развивался эгоистичным и пре-
тенциозным"; "держится претенциозно"; как правило, имеет оттенок
морального осуждения больного.

"Установочный" — слово, употребляемое обычно для харак-
теристики высказываний больного и его поведения, с целью подчерк-
нуть их несоответствие с тем, отвечающим истинному положению ве-
щей мнением, которое сложилось у врача о больном; чаще сопровожда-
ется интонацией морального осуждения или пренебрежения; реже при-
звано отразить тонкость врачебного наблюдения. "Установочный" —
это еще не аггравация и тем более не симуляция, но слово, используе-
мое для того, чтобы показать, что больной задумал провести врача.

"Планы, планировать" — слова, используемые с целью вы-
яснить намерения больного относительно его последующего образа
жизни; часто применяются в отношении больных, находящихся в состо-
янии психоза: "имеет реальные планы на будущее, планирует перейти
на новую работу, конкретных планов не имеет".

Перечисленные и другие, подобные им более редко используемые
слова, всегда мешают возможности дать точные описания и делать вы-
воды, оставаясь непредвзятым наблюдателем и исследователем. Пред-
взятость, наряду с незнанием и самоуверенностью, — наиболее частые
причины ошибок в психиатрии. Представителям медицинской дисцип-
лины, в которой слово играет первостепенную роль, не следует отно-
ситься к нему равнодушно.

Основоположники отечественной психиатрии никогда не пользова-
лись перечисленными выше словами и выражениями. От этого их опи-
сания картин психических болезней не страдали. Для иллюстрации мож-
но привести описания психического статуса больных, исследованных
П.Б.Ганнушкиным во время амбулаторного приема, проводившегося им
в 1901—1906 гг.

История болезни №215, 1904г. "Больной неаккуратен в костюме, пришел
в приемную в шляпе. Говорит, что думает, что его за какое-то преступление
посадят в тюрьму. Чувствует себя скверно; "скорее помереть что-ли, — гово-
рит больной, — покончить расчеты с земными благами". Собирается петь в
церкви за дьячка — у него голос хороший, театральный, может быть, он даже
поступит в театр вместо Шаляпина, у него сильные верхи. Память у него
хорошая, но день и число назвал не совсем правильно. Собирается купить
дом, где живет, завести кур, гусей, голубятню, собирается расширить торгов-
лю, прибавить служащих — завести молодцов, мальчиков. Ведет себя не-
принужденно".

302

В данном статусе обыденными словами описаны: явное расстрой-
ство критических способностей, нарушение принятых форм поведения,
легкое нарушение памяти, изменчивый аффект и противоречивые по со-
держанию высказывания, часть из которых могут быть расценены как
близкие к бреду экспансивного содержания. Диагноз органического за-
болевания головного мозга не вызывает сомнений.

---

История болезни №1,1903 г. "Больной пожелал говорить с врачом наеди-
не. Говорит, что у него дурное, мрачное настроение, испытывает он чувство
тяжести в голове, чувствует, что ему трудно подыскивать и даже выговари-
вать слова, что сопровождается "специфическим ощущением" в передней ча-
сти головы. С год назад он стал бояться сношений с людьми, боится, что его
обидят, боится столкновений с окружающими. Благодаря этому он испыты-
вает чувство страха, уединялся от людей. Замечает, что у него слабеет память,
особенно в отношении недавних событий. Он уверен, что не поправится,
боится сойти с ума; иногда является мысль о том, что лучше даже не жить.
Такое дурное настроение держится у него год, полтора, но каждый день тя-
желее делается к вечеру. Замечает ослабление своей мыслительной способнос-
ти: он теперь совершенно не в состоянии овладеть предметом. Одно время,
теперь этого уже нет, он "рылся" в своей душе, стремился отыскать в себе
дурное, старался быть лучше. Он склонен думать, что причиной его ощуще-
ний в голове являются приливы к голове. Мыслей о постороннем влиянии нет.
Иногда окружающие или встречные словно смеются над ним, говорят про
него. Галлюцинации отрицает".*

В статусе больного отмечены несистематизированные бредовые
идеи преимущественно параноидного и в меньшей степени депрессив-
ного содержания, подавленно-тревожный, иногда усиливающийся до
страха аффект, сознание болезненности многих имеющихся расстройств,
мучительный самоанализ. Если перечисленные расстройства усилятся,
появится либо бредовое настроение, либо растерянность, а может быть
то и другое. Описание свидетельствует о выраженной остроте состоя-
ния. Можно не согласиться с предложенными оценками психического
состояния обоих больных. Важно, что описание дает о них объектив-
ные сведения, которые можно анализировать.

В психиатрическую историю болезни вносятся также данные осмот-
ра больного — сомато-неврологического обследования, осуществляе-
мого самим психиатром, а при необходимости врачами-консультанта-
ми, данные лабораторного и всех других, проводимых при необходи-
мости видов исследований (психологического, электроэнцефалографи-

* Шульман Е.Д. Амбулаторный прием П.Б.Ганнушкина. Труды психи-
атрической клиники I ММИ. Биомедгиз. М.-Л., 1934, с. 33—34.

303

---

Смотрите также файлы

• Тукаев Р.Д. - Гипноз.doc

• Семке В.Я. Истерические состояния.doc

• Юрьева Л.Н. Больбот Т.Ю. Компьютер- ная зависимость.pdf

• Доклад об отсутствии научного обоснования психиатрических теорий.pdf

• А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc