Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5272
Скачиваний: 23
Диагностика
— раздел клинической медицины, изучающий
методы
исследования больного с целью
распознавания болезни. Термин
"диаг-
ностика"
включает также весь процесс изучения
больного и рассужде-
ний
врача. "Диагностика, как часть
клинической дисциплины, состоит
из
трех отделов:
1)
врачебной диагностической техники,
изучающей методы иссле-
дования
больного;
2)
семиологии, определяющей диагностическое
значение и механиз-
мы
симптомов болезни;
3)
методики диагноза, изучающей особенности
мышления для пра-
вильного
распознавания заболевания".*
Разделение
диагностики на отделы оправдано в
дидактических це-
лях.
Однако на практике все они вовлекаются
в диагностический про-
цесс
одновременно, так как являются
взаимосвязанными. Только сте-
пень
этого вовлечения отделов на разных
этапах диагностики различ-
на.
Особенности семиотики психических
болезней определяют методы
их
исследования. В свою очередь особенности
мышления врача зави-
сят
от предмета познания, которым является
семиотика психических
болезней.
Конечной целью процесса диагностики
является нозологичес-
кий диагноз
— врачебное заключение о сущности
заболевания и состоя-
ния больного,
выраженное в терминах современной
медицинской науки.
В
деятельности врача любой клинической
дисциплины, в том числе
и
в психиатрии, нозологический диагноз
совершенно необходим. Одна-
ко
в вопросе нозологической диагностики
психиатрия занимает особое
место.
Этот факт объясняется тем, что
психиатрические диагнозы во мно-
гих
случаях оказываются ненадежными. Не
только в пределах разных
стран,
но и среди психиатров одной страны у
одних и тех же больных
диагностируются
различные психические болезни. Так
диагноз шизофре-
305
*
Василенко В.Х. "Диагноз". ММЭ, М,
1966, т. 3, с. 411.
20-587
307
„
хиатров,
в то время как среди другой части
психиатров этой же стра-
ны,
а также среди психиатров Англии этот
диагноз встречается много
реже.
В то же время диагноз маниакально-депрессивного
психоза, срав^
нительно редкий в США,
имеет очень широкое распространение в
анг-
лийской
психиатрии. Психиатры московской школы
очень широко
пользуются
диагнозом "шизофрения", в то время
как психиатры ленин-
градской
школы резко сужают границы этого
диагноза, предпочитая
диагностировать
у тех же больных органические заболевания
головно-
го
мозга и реже психозы реактивного и
экзогенного генеза. Ненадеж-
ность
диагнозов в психиатрии нередко влечет
за собой врачебные ошиб-
ки.
Специальных работ, посвященных их
анализу и частоте, нет. В на-
чале
текущего столетия E.Kraepelin
со
свойственной ему прямотой и
честностью
сказал как-то, что среди первоначально
установленных им
диагнозов
в последующем примерно лишь 2/3 оказались
пра-
вильными.
Совпадение диагнозов психиатров,
принадлежащих к одной
национальной
школе, редко превышает 60—65% (M.G.Sandifer
и
соавт.,
1968).
Сами
психиатры по-разному относятся к
создавшемуся положению.
Часть
из них, в первую очередь те, кто сильнее
всего испытывает влия-
ние той или
иной традиции, в том числе те, кто связан
специфическими
условиями
работы, например, многие психиатры,
работающие в области
судебной
психиатрии, обычно преуменьшают значение
проблемы или
даже
отрицают ее. По их мнению, существующие
в психиатрии нозоло-
гические нормы
дают все необходимые и для практических,
и для науч-
ных
целей данные. Значительная часть
психиатров признает существо-
вание
проблемы и стремится разрешить ее то с
помощью биологических
исследований
в психиатрии, то (в меньшем числе) с
помощью рафиниро-
ванных
клинических исследований или того и
другого одновременно.
Наконец,
существуют психиатры, которые считают
нозологический ди-
агноз в психиатрии
ненужным и даже вредным. Последняя точка
зрения
распространена
в первую очередь среди сторонников
психоанализа.
Аргументируя
свое негативное отношение к нозологическому
диагнозу,
они
приводят ряд соображений. По их мнению,
исследователь или прак-
тический
врач, использующий нозологический
диагноз, получает при этом
ложное
впечатление о том, что ему известна
сущность патологии, что у
индивидуума
очерченная болезнь и что если неизвестна
ее причина, то
это лишь временное
явление, и что диагноз дает ясное
представление о
том,
чем один больной отличается от другого.
Нозологический диагноз,
по мнению
таких психиатров, создает веру в
магическую силу наимено-
306
вания
и представляет собой отголосок когда-то
бытовавших убежде-
ний,
которые подразумевали возможность
овладения тайнами бытия, если
становится
известным то или иное слово. Постановка
нозологического
диагноза заставляет
врача лечить болезнь, а не больного, и
всегда вле-
чет
за собой понижение внимания к внутреннему
миру человека, мешая
врачу
заниматься больным как личностью.
Психиатрические диагнозы
всегда
в большей мере учитывают слабые и в
гораздо меньшей степени
или
вовсе не учитывают сильных сторон
заболевшего человека. Нако-
нец,
по мнению противников нозологического
диагноза, в психиатрии
человек,
получивший тот или иной диагноз, уже не
в состоянии от него
избавиться
всю свою последующую жизнь, что создает
для него нрав-
ственные
и социальные проблемы. Особенно часто
к таким последстви-
ям
ведет диагноз шизофрении. Противники
нозологического диагноза в
психиатрии
предлагают заменить его клинико-психологической
харак-
теристикой больного. В последнюю
должны входить: ситуация, в кото-
рой
живет больной, описание существующих
у него психических рас-
стройств в
их статике и динамике, особенности
личности больного с ее
сильными
и слабыми сторонами, особенности
взаимоотношений больно-
го
с другими людьми, содержание переживаний,
которые больной испы-
тывает,
и то, как они влияют на различные стороны
его характера, а
также
особенности его поведения и жизненной
позиции, противостоя-
щие болезни.
Для каждого больного такая индивидуальная
характери-
стика является основой
индивидуального плана лечения. По
существу,
при таком подходе отрицание
диагноза болезни признает существова-
ние
индивидуального диагноза больного (см.
ниже). Во всяком случае,
большое
внимание уделяется тем вопросам, которые
встают перед
психиатром
вслед за постановкой им нозологического
диагноза.
Имеющиеся
в настоящее время в психиатрии противоречия
между
понятием
«болезнь» и «больной человек» существуют
давно и могут
быть
распространены на всю медицину.
Противоречия эти возникли еще
в
период античной медицины и отражают
собой антагонистические фи-
лософские
концепции Платона и Аристотеля. По мысли
Платона, идеи
первичны
по отношению к вещам и выступают как
цели, определяю-
щие их развитие.
Чувственному познанию в этом процессе
нет места.
Аристотель,
напротив, в познании окружающего
ориентировался на
чувства,
на познаваемые с их помощью отдельные
предметы и события,
из
которых состоит мир. По мнению Аристотеля,
концепция Платона
не
объясняет мир, а лишь увеличивает
количество предметов, нуждаю-
щихся
в объяснении. Эти философские противоречия
нашли отражение
20*
в
двух греческих медицинских школах.
Сторонники Платона считали,
что
в медицине основное значение имеет
диагноз и классификация бо-
лезней;
сторонники философских взглядов
Аристотеля в лице Гиппок-
рата
основное внимание уделяли особенностям
проявления болезни у от-
дельного
больного. При изучении больных Гиппократ
описывал симп-
томатологию
болезней не как случайное сочетание
признаков, а как|
звенья
развивающегося патологического процесса,
отражающие соче*|
тание различных
условий. Динамическое изучение болезненных
рас-5^
стройств
послужило Гиппократу основой для
создания историй болез-
ни,
приводимых в его книгах. Гиппократ
описывал в первую очередь
больных
людей, а не общие картины болезней.
Вопросам диагностики
в трудах
Гиппократа уделено едва лишь несколько
страниц, в то время
как
вопросы прогноза разбираются им самым
тщательным образом.
Гиппократ
и его последователи рассматривали
болезни как абстракции,
создаваемые
самими людьми. Вместе с тем такое
отношение к диагнос-
тике не помешало
Гиппократу выделить две формы психических
болез-
ней,
названия которых сохранились в психиатрии
до наших дней. Речь
идет
о мании и меланхолии. В данном случае
Гиппократ реализовал
положение
Аристотеля о том, что в медицине так же,
как и в любой
другой
науке, следует использовать принцип
изучения "подобных друг
другу
случаев с точки зрения того, что в них
есть общего". Таким об-
разом,
Гиппократ не отвергал полностью принципы
сторонников Пла-
тона
о существовании болезней и возможностей
их классификации. Он
только
считал такие исследования подчиненными
"живому наблю-
дению".
Возникшие
в период античной медицины две
противоположные ли-
нии
развития в изучении болезней параллельно
существуют в медицине
до настоящего
времени. Преобладание одной из них
выражает либо фи-
лософию
времени, либо влияние выдающихся
личностей и сделанных!
ими открытий.
В психиатрии конца XIX
века
сторонниками учения о 1
единицах
болезни в психиатрии, т.е. последователями
философии Пла-
тона,
являлись K.Kahlbaum
и
E.Kraepelin.
С
начала текущего столетия
их
взгляды подверглись многочисленным
критическим оценкам. Так,
A.Hoche
(1910)
высказывал совершенно противоположную
точку зре-
ния
на крепелиновскую концепцию эндогенных
психозов, отрицавшую,;
по
существу, традиции Гиппократа. A.Hoche
писал:
"Необходимость,^
некая
логически эстетическая потребность,
вынуждают нас искать ог-1
раниченные,
замкнутые в себе единые картины болезней,
но к сожале-
нию
здесь, как и всюду, наша субъективная
потребность еще не дока-
зывает
реальность желаемого, наличия чистых
типов в действительно-
308
сти".
Высказанное мнение легко соотносится
с тем, которое в то же
время
от лица французских психиатров
сформулировал Gilbert
Ballet
(1903):
"Число попыток клинического отграничения
несметно, но все
они
неудачны. Стремление исследователей к
классификации болезней
постоянно
опережает их знание". О существующих
в психиатрии на-
правлениях
в изучении психических болезней K.Jaspers
(1913)
писал:
"Хотя
борьба между обоими направлениями
велась с большим взаим-
ным
презрением, хотя каждый был убежден в
полной несостоятельнос-
ти
того, к чему стремился противник, мы все
же на основании того ис-
торического
факта, что эта борьба прекращалась
только внешне, но
никогда
не прекращалась в действительности,
можем предположить, что
обе
стороны стремятся к истине и вместо
того, чтобы враждовать, мо-
гут
дополнять одна другую". Отношение
KJaspers'a
к
данной пробле-
ме
заслуживает самого пристального
внимания, т.к. без преувеличения
можно
сказать, что в текущем столетии его
авторитет в разработке
теоретических
основ психиатрии вполне соотносится с
авторитетом
E.Kraepelin'a.
K.Jaspers
анализирует
понятие "единица болезни", основываясь
на
взглядах
K.Kahlabaum'a
и
E.Kraepelin'a.
Выделенные
в психиатрии еди-
ницы
болезни должны отвечать следующим
условиям: иметь единую при-
чину,
одинаковые или, по меньшей мере, сходные
психические расстрой-
ства,
одно и то же их развитие и исход, одинаковые
патологоанатоми-
ческие
изменения в головном мозге. Однако в
психиатрии никогда не
было
описано таких единиц, которые бы
соответствовали всем перечис-
ленным
критериям. Это относится ко всем болезням,
выделенным
Е.КгаереНп'ом.
Даже прогрессивный паралич, являвшийся
для
E.Kraepelin'a
образцом
отдельной психической болезни, по
мнению
KJaspers'a,
определяется
лишь единством этиологии,
неврологических
расстройств
и данных серологических исследований,
в то время как ха-
рактеризующие
болезнь психические симптомы лишены
единства. И тем
не
менее подобный вывод не побудил KJaspers'a
стать
на сторону одно-
го
лишь эмпирического изучения психических
болезней. По его мнению,
хотя
идея о единице болезни представляет
собой идею в кантовском смыс-
ле
— ее цель находится в области бесконечного,
однако "выделение еди-
ниц
болезни указывает направление
плодотворного исследования, явля-
ясь
подлинным ориентиром для эмпирического
единичного изучения".
Сходные
мысли высказывались в последующем и
отечественными пси-
хиатрами.
"Нозологический догматизм затрудняет
нашу диагностику,
приводит
к диагностическим ошибкам. Но из этого
не следует, что в
психиатрии
отсутствуют нозологические единицы.
Они есть, но они не
309
окончательны.
В создании нозологии психиатры проделали
огромную
работу,
которая подтверждается практикой, но
которая далека еще от
совершенства.
Существующие сейчас нозологические
единицы отнюдь
не являются
окончательными, требуется еще большая
и терпеливая ра-
бота
по изучению всех особенностей течения
процессов и их закономер-
ностей.
В результате будет преодолен "жесткий"
нозологизм, будет пре-
одолено и
принятие синдрома за нозологическую
единицу".*
Отмена
диагноза и классификаций в психиатрии
сделали бы невоз-
можными:
1)
преемственность психиатрических
знаний, так как нельзя было
бы
понять, что сделано психиатрами в
прошлом и как существующие
знания
передать последующему поколению врачей;
2)
проведение научных клинических,
биологических, эпидемиоло-
гических
и других исследований, т.к. для них
всегда необходима попу-
ляция
больных, а не отдельный больной;
3) рациональное планирование психиатрической помощи;
4) обмен научными знаниями между психиатрами различных стран;
5)
установление навыков и понимания в
вопросах терапии психи-
ческих
болезней.
При
всем своем несовершенстве современный
психиатрический ди-
агноз
позволяет выявить и сгруппировать
"подобные друг другу слу-
чаи
с точки зрения того, что в них общего"
и тем самым сделать их
объектом
обобщенного исследования и науки.
КЛАССИФИКАЦИЯ
СИМПТОМОВ — ПЕРВЫЙ ЭТАП
ДИАГНОСТИКИ.
Исследование психически больных, как
об этом уже
говорилось, имеет
определенную последовательность. Оно
начинается
обычно
с исследования симптоматологии
психического статуса. При
диагностике
психических болезней первоначальной
задачей психиатра
является
квалификационная оценка в психиатрических
терминах тех сим-
птомов,
образующих психический статус, которые
до этого были пред-
ставлены
лишь описательно. Одновременно с
квалификационной оцен-
кой
симптомов, их дифференцируют от сходных
расстройств и группиру-
ют
на основе их однозначности. Например,
квалифицируют расстрой-
ство
как навязчивости и дифференцируют их
со сверхценными идеями и
бредом.
Своевременно проведенная дифференцировка
симптомов спо-
собна
устранить неверную первоначально
сделанную их оценку. Так,
расстройство,
квалифицированное сначала как нарушение
мнестичес-
ких
функций, может на самом деле таковым
не оказаться, а быть обус-
ловлено
наличием других продуктивных расстройств,
например, деп-
рессии
и сопутствующего ей идеаторного
торможения и т.д. После ква-
лификации
и дифференцировки симптомов делают
заключение об их при-
надлежности
к одному или нескольким кругам поражения.
Так, напри-
мер,
у больного могут существовать только
навязчивые явления, в то
время
как в другом случае одновременно с ними
обнаруживается суб-
депрессивный
аффект с эпизодически возникающим
страхом и диффуз-
ной
бредовой настроенностью. В первом
случае часто говорят о моно-
морфных,
а во втором — о полиморфных симптомах
(полиморфизме сим-
птомов),
что является предварительным показателем
степени генерали-
зации
психических нарушений.
В
начальный период развития научной
психиатрии, когда симптомато-
логия
и закономерности развития психических
болезней были разработаны
мало,
существовала диагностика, основу
которой составляли симптомы, в
наибольшей
степени привлекавшие внимание психиатров.
Такая диагности-
ка
повлекла за собой, в частности, развитие
учения о мономаниях, которое
вскоре
было оставлено, так как уже в тот период
времени стало очевидным,
что
психические болезни проявляются не
отдельными симптомами, а их ус-
тойчивыми
сочетаниями, видоизменяющимися с
течением времени в опреде-
ленной
последовательности, и что вообще
патогномоничных в нозологичес-
ком
отношении симптомов в психиатрии,
возможно, и не существует. К пос-
ледней
трети XIX
века
психиатры пришли к выводу, что
диагностическую
ценность
симптомы получают только в тех случаях,
когда образуют сим-
птомокомплексы
или синдромы. "Правильно оценить
картину болезни, —
писал
R.V.Kraft-Ebing
(1897),
— мы можем только синтетическим
путем".*
Таким
образом, от диагностики по симптомам
психиатры XIX
века
перешли
к
син'дромальной оценке заболеваний.
В своей диагностической
работе психиатры как бы повторяют
эта-
пы распознавания болезней,
проводившиеся их предшественниками.
СИНДРОМАЛЬНАЯ
ОЦЕНКА ПСИХИЧЕСКОГО СТАТУСА —
ВТОРОЙ
ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Нозологический
диагноз в идеале
должен
быть и быстрым, и правильным. Однако на
практике дело очень
часто
обстоит не так. "Нужно ли врачу
добиваться правильного диагно-
за
болезни, если тяжесть состояния больного
требует немедленной помо-
щи?
Казалось бы, странный вопрос. Как можно
помогать, не зная болез-
ни? И тем не
менее в ряде случаев ответ только один:
сначала немедлен-
ная
помощь, то есть спасти от смерти, а потом
исследовать и уточнить
диагноз
для того, чтобы окончательно избавиться
от болезни" (И.В.Да-