Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5271
Скачиваний: 23
310
* Снежневский А.В. Общая
психопатология. Валдай. 1970, с. 187.
* Крафт-Эбинг Р.В. Учебник
психиатрии. Пер. с нем. СПб, 1897, с.
322—323.
311
выдовский).
В психиатрии данное положение имеет
особо важное значе-
ние.
Здесь в настоящее время редко встречаются
заболевания, которые
сами
по себе могут в короткий срок повлечь
смертельный исход. Опас-
ность
психической болезни прежде всего в
неправильных действиях боль-
ных,
направленных против самих себя или
окружающих. Нозологичес-
кий диагноз
в психиатрии во многих случаях способен
дать правильное
представление
о прогнозе заболевания в целом, то есть
он позволяет уве-
реннее
ориентироваться в будущем больного.
Однако опираясь только
на диагноз
психической болезни, далеко не всегда
представляется воз-
можным дать
необходимые рекомендации в отношении
мер лечебного
воздействия на ближайший
отрезок времени. Обычно начальная
тера-
певтическая
тактика, в частности, превентивные меры
в отношении пси-
хически
больных, определяются прежде всего
особенностями их психи- 1
ческого
состояния. Так, если статус больного
определяется бредом суп- 1
ружеской
неверности и больной одновременно
употребляет алкоголь- |
ные
напитки — риск того, что он совершит
убийство брачного партне-
ра,
а в ряде случаев и других, вовлеченных
в бред людей (детей, мнимо-
го
любовника), чрезвычайно велик.
Нозологическая оценка отступает
Щ
первоначально
здесь на второй план. По этой причине
синдромальная
оценка
состояния больного — совершенно
необходимый этап психиат-
рической
диагностики. Синдром представляет собой
группу симптомов,
объединенных
общим патогенезом. Дать синдромальную
оценку суще-
ствующим
психическим расстройствам означает
дать не только опреде-
ление психического
статуса больного в психиатрических
терминах, но и
уточнить
существующий уровень поражения. При
синдромальной оцен-
ке
большее значение имеют расстройства,
отражающие более глубокий
уровень
поражения, несмотря на то, что на период
исследования они яв-
лялись бы
минимально выраженными, а расстройства
более легкого ре-
гистра—
преобладающими в клинической картине.
Синдромальная
квалификация производится не только
обобщением
предварительно
выявленных, квалифицированных и затем
дифференци-
рованных
симптомов. Чем большим опытом обладает
психиатр, тем
чаще
он стремится сразу же дать синдромальную
оценку состояния боль-
ного
без предварительной оценки всей "россыпи"
симптомов. После-
днюю
он квалифицирует уже после первоначального
обобщения с це-
лью
подтверждения правильности своего
предварительного заключения.
В
этих случаях обобщению подвергаются
основные симптомы, и оцен-
ка получается
более цельной — видят главное, пусть и
в ущерб отдель-
ным
деталям. Однако и опытные психиатры не
во всех случаях стре-
312
мятся
сразу же дать синдромальную оценку
настоящего психического
состояния
больного, а прибегают вначале к
квалификации определяю-
щих
этот статус симптомов. Обычно так
происходит в тех случаях,
когда
наблюдается выраженный полиморфизм
симптомов, и они меня-
ются на протяжении
коротких отрезков времени. Торопливость
с синд-
ромальной
оценкой подобных состояний резко
повышает риск соверше-
ния
врачебной ошибки. По возможности лучше
повременить с синдро-
мальной
квалификацией. Это помогает точнее
уловить закономерности
"мерцания"
симптомов и выявить среди них основные,
т.е. наиболее
тяжелые.
Во всех случаях такие состояния —
свидетельство остроты
болезни.
Синдромальная
квалификация психического статуса
позволяет не
только
выявить основные на данные момент
психопатологические рас-
стройства
и оценить их глубину. Одновременно она
дает большую, чем
симптоматологическая
квалификация, возможность предвидеть
харак-
тер
вероятных в ближайшее время медицинских
и социальных осложне-
ний, предпринять
наиболее правильные меры медикаментозного
воздей-
ствия
и выбрать организационную форму
медицинской помощи. Синд-
ромальная
оценка психического статуса особенно
важна в тех случа-
ях,
когда, как это нередко бывает в психиатрии,
в период исследова-
ния отсутствуют
объективные анамнестические сведения
о больном.
Можно
считать правилом: до тех пор, пока
психиатр не квалифициро-
вал
психический статус, не.определил
существующий синдром, его ди-
агностика
не должна двигаться вперед. Даже
произведенная в самом
начале
диагностического исследования правильная
нозологическая
оценка
психической болезни в очень большом
числе случаев, а врача,
занимающегося
лечением больных — всегда, не освобождает
от необхо-
димости
первоначальной синдромальной оценки
статуса больного.
Определяющий
психический статус синдром не является
статичным.
В нем постоянно происходят
изменения, обусловленные или особеннос-
тями
патологического процесса, или влиянием
терапевтического вме-
шательства.
Поэтому, определив существующий синдром,
всегда сле-
дует
попытаться выяснить возможные тенденции
его видоизменения на
ближайшие
отрезки времени как в сторону усложнения,
так и в сторо-
ну
упрощения. В обоих случаях предвосхищение
изменений психичес-
кого
состояния позволяет вовремя изменить
терапию и предупредить
нежелательные
медицинские и социальные последствия
болезни ("Сво-
евременность
— душа терапии". Гален). Так, при
определении стату-
са
как характеризующегося синдромом
"классического" делирия сле-
дует
выяснить, нет ли одновременно отдельных
признаков, позволяю-
313
щих
заподозрить возможность появления
профессионального бреда. При
редукции
острого чувственного бреда часто
появляется стертый депрес-
сивный
аффект. Если его своевременно не
распознать, то исчезновение
бреда
способно повлечь за собой представление
врача об окончании
приступа
болезни. Больного выписывают из больницы,
а дома он совер-
шает
самоубийство. Синдром, определяющий
настоящий психический
статус,
является лишь одним из звеньев
болезненного процесса. Поэто-
му
посильное выявление расстройств,
ближайших к тем, которые его
определяют,
— одна из задач синдромальной оценки
статуса.
Синдромальная
квалификация психического состояния
часто не бы-
вает
однозначной. В этих случаях приходится
проводить дифференци-
ровку
между двумя и более синдромами, чтобы
точнее выявить тот, ко-
торый
существует на момент исследования.
Практика показывает, что
обычно
психиатры всех отраслей психиатрии
оценивают выявляемые
ими расстройства
и образуемые этими расстройствами
синдромы как
более
легкие, чем это есть на самом деле, и
много реже поступают на-
оборот.
Поэтому при первоначальной
дифференциально-диагностичес-
кой
оценке целесообразнее сперва остановиться
на более тяжелой ква-
лификационной
оценке статуса больного. Так, если
определение стату-
са колеблется
между его квалификацией как
тревожно-депрессивного с
бредом
и депрессивно-параноидного, лучше
остановиться предваритель-
но
на последнем. Это вернее гарантирует
от врачебных ошибок.
Синдромальная
оценка обычно начинается с квалификации
и обоб-
щения
продуктивных симптомов. Негативные
симптомы (если они не
выражены
или не доминируют в клинической картине
над продуктив-
ными)
подвергаются квалификационной оценке
во вторую очередь, за-
частую уже при
анализе особенностей развития болезни.
В тех случаях, •
когда психическое
состояние определяется манифестным
психозом, вы- ;
явить,
а затем квалифицировать негативные
расстройства сложно, а'
подчас
и просто невозможно. Интенсивные
позитивные расстройства
как
бы "прикрывают" негативные. Конечно,
опытный психиатр уже по
особенностям
самих продуктивных расстройств, по их
оттенкам спосо-
бен
сделать правильное заключение о том,
какие негативные симпто-
мы,
возможно, им соответствуют. Эта
способность особенно была свой-
ственна
П.Б.Ганнушкину и психиатрам его школы.
Ученик
П.Б.Ганнушкина В.М.Морозов рассказал
такой случай. П.Б.Ган-
нушкин
консультировал больных в одном из
санаторных отделений. "Я хочу
показать
Вам одного больного — Д., — сказала
врач-докладчик. — Это цик-
лотимик
с депрессией, такой сохранный, эмоционально
теплый, откликае-
314
мый".
"Я уже не помню, —рассказывал В.М., —
что говорил больной, помню
только,
что П.Б. слушал молча. Вдруг, когда
больной замолчал совсем неожи-
данно,
я услышал вопрос П.Б.: "Сифилис был?".
И так как больной какое-то
время не
отвечал, П.Б. еще раз повторил свой
вопрос: "Ну как же, ведь был,
был
сифилис?". "Был, П.Б.", — после
паузы ответил больной. "Ну и ладно,
—
проговорил
П.Б.,- — будем лечить, все обойдется".
"П.Ж.", — сказал он, когда
больной
вышел из кабинета".*
В
данном случае П.Б. диагностировал у
больного инициальную ста-
дию
прогрессивного паралича, проявлявшуюся
не псевдоневрастеничес-
кими
расстройствами, а депрессией, которая
по своим проявлениям дей-
ствительно
была аналогична депрессивным расстройствам
при циклоти-
мии.
Только кроме депрессии у больного
существовали уже и отдель-
ные
личностные изменения, свойственные
П.П. Больному привили ма-
лярию,
и после курса лечения он поправился.
Пожалуй,
одним из главных критериев врачебной
зрелости психиат-
ра
является не только его умение выявить
и квалифицировать наиболее
важные
для синдромальной оценки психического
статуса больного пози-
тивные
расстройства, но и способность правильно
оценивать личность
больного
и те ее изменения, которые возникают
вследствие болезни. Осо-
бенности
личностных изменений важны не только
при постановке нозо-
логического
диагноза. Продуктивные симптомы уступают
воздействию
терапии.
Остается измененный против прежнего
человек, очень часто
нуждающийся
в дальнейшей помощи врача. Психиатры
осознанно и под-
сознательно
стремятся к постижению психологической
сущности своих
пациентов.
Об этом, в частности, свидетельствует
врачебная эволюция
многих
психиатров. Первоначально в подавляющем
своем числе они
увлекаются
большой психиатрией и в первую очередь
семиотикой пси-
хозов.
Зрелый психиатр, сохраняя в полном
объеме знания, относящиеся
к большой
психиатрии, очень часто все в большей
степени начинает ин-
тересоваться
стертыми формами психических болезней
— малой психи-
атрией.
А здесь умение постичь личностные
особенности больных имеет
первостепенное
значение. Можно взять на себя смелость
сказать, что
психиатр,
остановившийся в своем развитии лишь
на изучении большой
психиатрии,
остается в определенной степени незрелым
врачом. Оцен-
ке
негативных симптомов, самой по себе
трудной, еще во многих слу-
чаях
мешает субъективизм, зависящий от
принадлежности психиатра
*
П.Б.Ганнушкин вместо аббревиатуры П.П.
(прогрессивный паралич)
обычно
использовал аббревиатуру П.Ж. (paralisie
generale), как
это делают
французские
психиатры.
315
I
к
той или иной школе. Так, например,
психиатры, широко пользую-
щиеся
диагнозом "шизофрения", нередко
"завышают" существующие у
этих
больных изменения личности, в то время
как психиатры, стремящи-
еся
этот диагноз ограничить, случается,
пропускают действительно име-
ющиеся
шизофренические негативные симптомы.
Значительное
число психиатров при постановке
нозологического
диагноза
ограничивается преимущественно
клиническими фактами, ко-
торые
дают в их распоряжение симптоматологическая
и синдромологи-
ческая оценки
психического состояния больного. В
первую очередь так
поступают
психиатры с небольшим стажем работы.
Однако оценке ста-
туса
как главному источнику диагностических
решений, часто прида-
ют
первостепенное значение не просто
опытные психиатры, но и при-
знанные
теоретики психиатрии. Так, K.Schneider
считал,
что психичес-
кий
статус — психическая болезнь,
рассматриваемая "в поперечном
раз-
резе", дает надежные критерии
нозологической диагностики в большин-
стве
случаев психических болезней. Подобное
отношение к оценке зна-
чения
психического статуса для решения
диагностических задач объяс-
няется
и теоретическими установками немецкой
психиатрии, и, возмож-
но,
тем фактом, что диагностические
заключения, основанные на дан-
ных
психического статуса, были достаточными
в период, предшеству-
ющий появлению
в психиатрии терапии психотропными
средствами и
обширного
комплекса реабилитационных мероприятий.
Не следует за-
бывать
и того обстоятельства, что в процессе
диагностического иссле-
дования
психиатр всегда имеет в своем распоряжении
те или иные, за-
частую
очень полные, анамнестические сведения.
Выявленные с их по-
мощью
клинические факты незаметно для самого
исследователя способ-
ны
оказать свое влияние на формулируемые
им диагностические пред-
положения.
В настоящее время ведущее значение
синдромальной оцен-
ки
психического статуса для постановки
психиатрического диагноза
имеет
особо широкое распространение в
английской и американской
психиатрии.
Так, R.J.Simon
и
соавт. (1971), обследовавшие 400 психи-
чески
больных, показали, что диагностические
заключения, основанные
на
оценке психического статуса больных,
не менялись или менялись в
несущественных
деталях в случаях, когда одновременно
привлекались
и данные анамнеза.
Диагностическое значение статуса, по
мнению ав-
торов, особенно велико в
случаях психозов. В то же время при
диагно-
стике
пограничных психических болезней и
токсикоманий данные анам-
неза,
позволяющие анализировать развитие
болезни, оказались совер-
шенно
необходимыми. К сходным выводам пришли
E.F.Gauron
и
J.K.Dickinson
(1966,
1969).
316
Чем
большим опытом обладает психиатр, тем
больше он, при про-
чих
равных условиях, в своих диагностических
выводах стремится опи-
раться
не только на данные статуса, но и на
анамнез, позволяющий ему
проследить
весь ход болезни. Ту же самую закономерность
можно от-
метить
и в клинике внутренних болезней. По
данным R.Hegglin'a
(1965),
в
кабинете врача диагноз устанавливается
по данным анамнеза более
чем
в
50% случаев; на основании клинического
исследования (status
praesens)
—
в 30% и по лабораторным данным —
приблизительно в 20%.
Важность
анамнеза в диагностике психических
болезней определяется
не
одним лишь опытом и здравым смыслом,
всегда заставляющими врача
думать
не только о сегодняшнем состоянии
больного, но и о прогнозе
его
болезни. Значение анамнеза обусловливают
в неменьшей степени и
господствующие
в той или иной психиатрической школе
теоретические
установки
общей патологии болезней человека.
Динамический, осно-
ванный
на данных анамнеза и катамнеза, подход
в изучении психичес-
ких
болезней, принятый отечественными
психиатрами с середины теку-
щего
столетия, является тому примером.