ОЦЕНКА ДИНАМИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ —
ТРЕТИЙ ЭТАП ДИАГНОСТИКИ. Каждая психическая болезнь про-
является определенным или предпочтительным для нее "набором" синд-
ромов, которые возникают, видоизменяются и сменяют друг друга в за-
кономерной последовательности, реализуя стереотип развития болезни.
Поэтому вслед за синдромальной оценкой статуса производят аналогич-
ную оценку всех наблюдавшихся ранее психопатологических рас-
стройств, т.е. анализируют и квалифицируют данные анамнеза. Ретрос-
пективная синдромальная квалификация распространяется и на пози-
тивные, и на негативные расстройства. Соотнесение синдромов, отме-
ченных в прошлом, с настоящим состоянием позволяет оценить весь "длин-
ник" болезни, рассмотреть его в "продольном разрезе". Одновременно
выявляются и другие параметры заболевания. Определяются особеннос-
ти развития (течения) психопатологических расстройств. Выделяют три
типа течения: непрерывны и, приступообразный и в
форме фаз. Болезнь может определяться каким-либо одним типом раз-
вития, например, приступообразным, но может произойти смена одного
типа развития другим. Например, приступообразное развитие сменя-
ется непрерывным. При каждом типе развития психопатологические
симптомы могут подвергаться усложнению (прогредиентность),
упрощению (регредиентность), или же продолжительные периоды
времени сохраняться в неизменном виде (стационарное состоя-

317

---

н и е). Усложняются и продуктивные, и негативные психопатологичес-
кие синдромы. В ряде случаев это касается преимущественно одних из
них. Например, при инволюционной меланхолии, и особенно при маниа-
кально-депрессивном психозе, усложнение затрагивает преимуществен-
но или исключительно лишь одни продуктивные расстройства, которые
на высоте развития могут определяться появлением большого синдро-
ма*, например, синдрома Котара. В то же время при простых формах
психозов (простая форма старческого слабоумия, простая форма шизоф-
рении и т.д.) наблюдается прогрессирующее усложнение преимуществен-
но одних негативных расстройств. Упрощение клинической картины
(регредиентность) чаще и в большей степени касается продуктивных
психопатологических синдромов, но возможно и выраженное упроще-
ние негативных расстройств (например, при психозах экзогенно-органи-
ческого происхождения).

Прогредиентность психопатологических расстройств, в частности,
позитивных, всегда связана с усложнением клинической картины болез-
ни. В одних случаях такое усложнение происходит внутри одного кру-
га расстройств, например, аффективного (маниакально-депрессивный
психоз); в других — в процесс последовательно вовлекаются все новые
и более глубокие круги поражения (непрерывная и приступообразно-
прогредиентная шизофрения). Прогредиентность имеет различную ин-
тенсивность. Выделяют следующие ее типы: вялопрогредиентный, сред-
непрогредиентный и злокачественный (галопирующий прогрессивный
паралич, болезнь Крепелина, delirium acutum и т.д.), шизокарный (ши-
зофрения). В тех случаях, когда вялопрогредиентное развитие сопровож-
дается лишь незначительными личностными изменениями, его нередко
определяют как латентное.

В противоположность непрерывному развитию, течение болезни в
форме приступов и фаз всегда происходит в виде ограниченных во вре-
мени периодов. Если расстройства продолжаются секунды-часы, гово-
рят об эпизоде; если дни-недели — о транзиторном приступе; если ме-
сяцы — о затяжном-протрагированном. приступе. Течение болезни в фор-
ме приступов и фаз всегда сочетается со светлыми промежутками — ре-
миссиями и интермиссиями. Поэтому в этих случаях употребляют тер-
мины ремиттирующее и интермиттирующее течение (развитие). В тех

* Большой синдром — общее название сочетаний различных психичес-
ких расстройств (бредовых, депрессивных, маниакальных и т.д.), развиваю-
щихся в результате генерализации психоза. Энциклопедический словарь ме-
дицинских терминов. М: Медицина, 1984, т. 3, с. 104.

318

случаях, когда приступ сменяется остаточными симптомами, свидетель-
ствующими о последующем вялом или латентном развитии болезни, ис-
пользуется определение приступообразно-прогредиентный тип или тече-
ние в форме шубов.* Подобное течение свойственно как шизофрении,
так и некоторым экзогенно-органическим болезням, например, психо-
зам отдаленного периода черепно-мозговой травмы. Приступы и фазы
возникают как без какой-либо регулярности, так и через определенные
промежутки времени, в частности, сезонно — осенью, весной и т.д.

---

НОЗОЛОГИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ — ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП ДИАГ-
НОСТИКИ. Оценка настоящего психического состояния и стереотипа
развития психической болезни — продромальных явлений, выраженных
психических расстройств, происходящего со временем синдромального
видоизменения позитивных и негативных нарушений — обычно позво-
ляют сделать обоснованное предложение о нозологической принадлеж-
ности болезни. Так как всякая клиническая диагностика всегда долж-
на заключать в себе основание для сомнений, во всех случаях перед ус-
тановлением окончательного диагноза болезни необходимо провести
дифференциальную диагностику предполагаемого заболевания со все-
ми другими сходными формами. Учет последних способствует в свою
очередь более полному обнаружению и квалификации расстройств, су-
ществующих у обследуемого больного. Не следует избегать проведе-
ния дифференциального диагноза между заболеваниями, представляю-
щими собой как бы "крайние полюса" психиатрической нозологии.
Например, вполне уместен и даже необходим в ряде случаев дифферен-
циальный диагноз между неврозом и неврозоподобными расстройства-
ми при опухоли мозга. При дифференциальном диагнозе всегда следует
приложить первоначальные усилия для исключения или выявления бо-
лее тяжелого заболевания. Чем шире диапазон дифференциально-диаг-
ностических предложений, тем скорее, при прочих равных условиях,
можно избежать диагностических врачебных ошибок: учет всех диаг-
ностических возможностей способствует более полному выявлению су-
ществующих у больного в настоящем и существовавших в прошлом пси-
хических нарушений.

При проведении дифференциального диагноза в психиатрии у врача
в значительном числе случаев отсутствуют возможности, существую-
щие в других медицинских дисциплинах, например, в клинике внутрен-
них болезней. Здесь исходным пунктом дифференциального диагноза
является обычно "выбор наиболее показательного ведущего симптома"
(В.Х.Василенко, 1982). "Такой симптом, — пишет В.Х.Василенко, — не

' Schub (нем.) — сдвиг.

319

---

должен быть слишком общим, т.к. это чрезвычайно расширяет границы
дифференциального диагноза. Чем специфичнее симптом, тем уже круг
дифференциально-диагностических предположений. Далее перечисляют-
ся все болезни, при которых этот симптом наблюдается. Последователь-
но сравнивают клиническую картину данной болезни с теми болезнями,
при которых имеется сходство в ведущем симптоме. Ищут различие меж-
ду данной болезнью и болезнями, с ней сходными. Обнаруживаемые при
последних различия исключают их из круга дифференциально-диагнос-
тических предположений, а наличие наибольшего сходства и наимень-
шего различия картины болезни у исследуемого больного с какой-либо
из возможных при данном симптоме болезней, делает наиболее вероят-
ным предположение, что у данного больного имеется это заболевание.
Дифференциальная диагностика, построенная по этому принципу, об-
легчается, если в ее основу положен не наиболее показательный сим-
птом, а синдром". В психиатрии проведение дифференциально-диагнос-
тических разграничений на уровне позитивных симптомов и даже синд-
ромов недостаточно. У больного может наблюдаться в данный момент
лишь типичная для циклотимии депрессия и отсутствовать выявляемые
клиническим методом негативные расстройства. Однако в анамнезе у
такого больного может быть обнаружен один или несколько эпизодов
остро возникшего экстатического состояния, сочетающегося с рудимен-
тарными мегаломаническими идеями. Это, казалось бы, совсем незначи-
тельное расстройство тем не менее исключает диагноз циклотимии. Не-
обходимость учета всего "длинника" болезни, т.е. знание анамнеза —
обязательное правило при дифференциальном диагнозе очень большого
числа случаев самых различных психических болезней. Динамическое
изучение психических болезней повлекло за собой в нашей стране разви-
тие "психиатрии течения" (А.В.Снежневский), подтвердившей положе-
ние о том, что каждая психическая болезнь имеет свойственный ей "на-
бор" синдромов и определенную последовательность их возникнове-
ния. Для облегчения проведения дифференциально-диагностического
исследования в психиатрии можно использовать положение KJaspers'a
(1913) об "иерархии диагнозов". K.Jaspers исходил при этом скорее
всего из природы психических болезней, т.к. позднее высказанная им
точка зрения получила свое подтвеждение в учении E.Kraepelin'a,
изложенном им в работе "О формах проявления помешательства" (1920)
(см. главу "Синдромы психических болезней"). Первое место в "иерар-
хии диагнозов" принадлежит органическим и экзогенно-органическим
психическим болезням. Если клиническим или лабораторными методами

320

исследования обнаружены свойственные им расстройства, то все другие
психопатологические симптомы и синдромы не являются основой для
нозологического диагноза, хотя они и входят в структуру клинической
картины. Если исключены расстройства органического и экзогенно-орга-
нического генеза, то следующее диагностическое предположение долж-
но касаться группы эндогенных психозов, в первую очередь шизофре-
нии. Наличие расстройств более легких кругов поражения, сколь бы
выраженными они не были, не должно противоречить диагнозу эндоген-
ного заболевания. Последнее место в "иерархии диагнозов" занимают
неврозы и психопатии. В приведенной схеме речь идет о первичном диф-
ференциальном диагнозе не столько нозологических единиц, сколько
как бы родов болезней. Определение "родовой принадлежности" все-
гда сужает рамки дифференциально-диагностических предложений.
"Иерархия диагнозов" отражает последовательность вопросов, ко-
торые встают перед психиатрами при постановке нозологического диаг-
ноза. По-видимому, не является случайностью тот факт, что во многих
зарубежных классификациях психических болезней, включая и между-
народную (например, МКБ-9), нозологические формы располагаются в
последовательности приведенной выше "иерархии диагнозов".

---

Последняя подтверждает идею соотношения общепатологических
позитивных синдромов и нозологических единиц, получившую распро-
странение в отечественной психиатрии (А.В.Снежневский, 1983).

Психиатр не всегда может ограничиться одним нозологическим ди-
агнозом. Существует несомненное число больных, у которых может быть
две психические болезни. В одних случаях постановка двух диагнозов
не связана с личной точкой зрения врача. Так, существуют больные с
несомненным диагнозом шизофрении (обычно речь идет о вялом разви-
тии болезни), у которых в последующем диагностируют прогрессивный
паралич или атрофический процесс (например, болезнь Альцгеймера).
Здесь диагноз двух болезней не вызывает сомнений. Первое место за-
нимает здесь тот диагноз, который определяет выбор терапии (РР) или
прогноз (атрофический процесс). Однако существуют больные, у кото-
рых подобное диагностическое заключение о наличии двух болезней за-
труднительно.

Больная с детства страдает полиморфными бессудорожными пароксиз-
мами. Эпилептическая природа болезни подтверждена электрофизиологичес-
кими исследованиями и результатами лечения (diagnosis ex juvantibus). В
последующем пароксизмы редуцируются полностью, но.возникают биполяр-
ные аффективные приступы, типичные для маниакально-депрессивного пси-

21-587

---

Смотрите также файлы

• Тукаев Р.Д. - Гипноз.doc

• Семке В.Я. Истерические состояния.doc

• Юрьева Л.Н. Больбот Т.Ю. Компьютер- ная зависимость.pdf

• Доклад об отсутствии научного обоснования психиатрических теорий.pdf

• А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc