хоза. Личностные изменения нетипичны для эпилепсии. Электроэнцефа-
лографические исследования не дают достоверных для эпилепсии результатов.
Другое наблюдение. Больная пьет в течение почти 40 лет. Диагноз —
алкоголизм III стадии — не вызывает сомнений: В этом состоянии больная
переносит протрагированный алкогольный делирий, после которого у нее
возникает псевдопаралитический синдром. Последний, несмотря на продол-
жающееся пьянство больной, подвергается со временем редукции. Одновре-
менно у больной возникает биполярная континуальная циркулярность. Аф-
фективные расстройства по своим проявлениям соответствуют тем, которые
встречаются при циркулярном психозе в позднем возрасте — больной к мо-
менту ее последнего обследования 63 года.

Как диагностировать подобных больных? Для одних психиатров у
каждой больной налицо две психических болезни. В первом случае —
эпилепсия сменилась, а во втором — хронический алкоголизм усложнил-
ся эндогенными расстройствами. Для других психиатров у каждой боль-
ной существует только одно психическое заболевание. У первой боль-
ной редукция пароксизмов повлекла за собой "переход" основной болез-
ни на более легкий регистр симптомов (синдромов): с судорожного на
аффективный. У второй больной под влиянием дополнительной вред-
ности (алкоголизм и усложнивший его психоз) произошло углубление
позитивных симптомов: расстройства влечений начали сочетаться с
биполярной циркулярностью. Здесь можно использовать термин С.А.Су-
ханова и П.Б.Ганнушкина, писавших в 1903 г. о возможности "цирку-
лярного течения" при органических заболеваниях головного мозга. Пси-
хиатры, диагностирующие одну, трансформирующуюся в своих прояв-
лениях болезнь, вправе опираться в своем выводе на концепцию
K.Jaspres'a об иерархии диагнозов. Если вначале были налицо органи-
ческие или экзогенно-органические симптомы поражения головного моз-
га, то они и должны определять нозологическую диагностику. Другое
дело — терапия. Она в большинстве случаев определяется пока что ха-
рактером продуктивных расстройств и не является специфической.

Как уже говорилось, психиатры, особенно первоначально, гораздо
чаще оценивают выявленные ими психические расстройства как более
легкие, чем они есть в действительности. Поэтому при первичной нозо-
логической диагностике лучше всегда отдать предпочтение той оцен-
ке, которая позволяет считать состояние и диагноз больного более тя-
желыми. Соответственно более тяжелой оценке выбираются и первона-
чальные меры медицинской помощи. Если в этом выборе у врача нет
уверенности и он колеблется, лучше выбирать те меры медицинского
воздействия, которые обеспечат безопасность больному: стационировать

322

больного, если врач колеблется, лечить ли больного амбулаторно или
нет; поместить больного в более тяжелое отделение (где всегда лучше
надзор и уход), если существует сомнение, в какое отделение поместить
его и т.д. Первоначальное "завышение" мер медицинской помощи по-
чти всегда идет на пользу больному, а врача избавляет от совершения
врачебных ошибок.* Не всегда одновременно с правильной оценкой
психического статуса врач способен дать заключение о диагнозе болез-
ни. Подобная временная отсрочка нозологической оценки обусловле-
на объективными причинами — определенным несовершенством пси-
хиатрической диагностики, которая в подавляющем числе случаев яв-
ляется клинической.

---

ДИАГНОЗ И ПРОГНОЗ. Установленный нозологический диагноз
представляет собой прежде всего диагноз болезни, хотя позволяет сде-
лать известные выводы и о форме ее течения, и о возможном прогнозе.
Уточнению последних способствует знание различных факторов, влия-
ющих на патогенез. Часть из них может быть изучена клиническим мето-
дом. Значение этих факторов по-разному оценивается отдельными ис-
следователями. Вместе с тем большинство сходится в том мнении, что на .
особенности проявлений болезни и, в частности, на ее прогноз оказывает
влияние не один какой-либо фактор, а их сочетание. Такими доступными
клиническому изучению и влияющими на патогенез факторами являются:

1) особенности препсихотической (преморбидной) личности;

2) особенности генеалогического фона;

3) возраст индивидуума к началу болезни;

4) пол больного;

5) предшествующие и сопутствующие соматические заболевания;

6) проводящаяся во время болезни терапия;

7) средовые факторы.

Изучение перечисленных факторов составляет ПОСЛЕДНИЙ (ПЯ-
ТЫЙ) ЭТАП в построении диагноза — определение диагноза больно-
го (индивидуального диагноза).

1. Препсихотическая (преморбидная) личность. "Индивидуальные
особенности проявления и развития патологического процесса в значи-
тельной степени зависят от свойств личности, в частности, ее стеничес-
кого или астенического склада (строя жизнедеятельности)" (А.В.Снеж-
невский)**.

* Врачебные ошибки — добросовестные заблуждения, связанные с недо-
статочной разработанностью данной медицинской дисциплины.

** Снежневский А.В. В кн.: Руководство по психиатрии в двух томах. М:
Медицина, 1983, т. 1,с. 86.

323

---

Установлено, что сложившаяся, лишенная анормальных черт харак-
тера личность, обладающая высоким интеллектуальным уровнем, раз-
нообразием интересов, социальной интегрированностью, экстраверти-
рованностью, достаточной эмоциональностью, уравновешенностью,
обычно лучше сопротивляется болезни, чем личность, лишенная подоб-
ных черт. Влияние личности на особенности патологического процесса
выявлено при самых различных по проявлениям и прогнозу психических
болезнях — и эндогенных, и органических, например, при неуклонно
ослабоумливающих заболеваниях типа старческого слабоумия. Изуче-
ние преморбидных особенностей больных алкоголизмом показало зна-
чение личностных особенностей в темпе формирования болезненных рас-
стройств ив прогнозе этого типатоксикомании (ИванецН.Н., 1978). В
некоторых случаях уже по одним особенностям личностного склада
можно с определенной долей вероятности предсказать прогноз начав-
шейся болезни. Возникновение шизофрении в подростково-юношес-
ком возрасте у так называемых "образцовых" детей очень часто сви-
детельствует о возможности злокачественного развития болезни (ядер-
ной шизофрении). Эндогенные депрессивные состояния самой различной
структуры, возникающие в позднем возрасте у лиц с чертами тревожной
мнительности, очень часто принимают затяжное или хроническое разви-
тие. В ряде случаев на прогноз болезни, например, при развитии явлений
навязчивости, большое влияние оказывает реакция личности на болез-
ненное расстройство. У тех больных, которые упорно сопротивляются
имеющимся навязчивым явлениям, болезнь развивается легче по сравне-
нию с больными, проявляющими по отношению к ним пассивность.

2. Генеалогический фон. Клинические исследования показали, что
преморбидные особенности, возраст больного к моменту начала психо-
за, его клинические проявления и исход во многом обусловлены гене-
тическим фактором. Психические болезни, встречающиеся у близких
родственников, очень часто имеют много общего с тем, что наблюдает-
ся у пробанда. В первую очередь это касается клинических проявлений
и степени прогредиентности болезни. Сходными оказываются и многие
характерологические черты. Подобные закономерности лучше всего
изучены при шизофрении и маниакально-депрессивном психозе. Одна-
ко их можно обнаружить при эпилепсии, сенильно-атрофических про-
цессах, психозах, возникающих в старческом возрасте, при различных
токсикоманиях.

3. Возраст больного к началу психического заболевания. Существу-
ют специфические синдромы, встречающиеся только в определенных

324

возрастных периодах. Например, почти исключительно в подростково-
юношеском возрасте наблюдаются гебоидный синдром, нервная ано-
рексия и дисморфофобия. Возраст видоизменяет психопатологию мно-
гих синдромов, например, синдрома Кандинского—Клерамбо, Котара,
кататонического синдрома, бреда, галлюциноза и т.д. (см. соответству-
ющие синдромы). Возраст начала болезни влияет на темп прогредиент-
ности. Так, непрерывное, в частности, злокачественное, течение шизоф-
рении встречается чаще всего при начале процесса в детском и подро-
стково-юношеском возрасте. Ряд грубоорганических процессов пери-
ода старения и старости — болезнь Альцгеймера, старческое слабоу-
мие — развиваются тем более злокачественно, чем раньше начинают-
ся, и, напротив, начало этих заболеваний в возрасте после 60 и особен-
но 75 лет обычно свидетельствует о том, что темп нарастания слабоу-
мия будет происходить медленно. Возникновение алкоголизма в позднем
возрасте (в тех случаях, когда алкоголизм не является симптоматичес-
ким) обычно ограничивается симптомами первой стадии, черепно-моз-
говая травма, перенесенная в молодом возрасте, влечет за собой раз-
витие психопатоподобных расстройств, та же травма в пожилом
возрасте нередко влечет за собой появление психоорганического

---

синдрома.

4. Пол больного. Фактор пола оказывает влияние на самые различ-
ные стороны патологического процесса:

1) на особенности симптоматологии: так, бред супружеской невер-
ности, изобретательства, реформаторства встречается преимуществен-
но у мужчин, в то время как бред ущерба и эротомания свойственны
почти исключительно женщинам;

2) на особенности синдромологии: гебоидный, псевдопаралитичес-
кий синдромы, некоторые формы деперсонализации свойственны в пер-
вую очередь мужчинам, тогда как нервная анорексия, пресбиофренный
синдром преобладают у женщин;

3) на тяжесть одних и тех же синдромов: тяжелые, в том числе смер-
тельные, делирии и энцефалопатия Гайе-Вернике встречаются почти ис-
, ключительно у мужчин;

4) на особенности развития болезни: например, непрерывная, в ча-
стности, ядерная, шизофрения преобладает у мужчин, а рекуррентная и
^: аффективные психозы (маниакально-депрессивный, инволюционная ме-
'; ..-ланхолия) — у женщин; вообще в клинической картине самых различ-
ных психозов, а не только эндогенных, аффективный компонент выра-
жен у женщин в значительно большей степени, чем у мужчин;

325

---

5) на предпочтительную частоту возникновения отдельных нозоло-
гических форм: так, среди больных с болезнью Альцгеймера и старчес-
ким слабоумием отмечено явное преобладание женщин.

5. Предшествующие и сопутствующие соматические болезни. Их
влияние на особенности симптоматологии и развития психических рас-
стройств весьма значительно. И при эндогенных, и при некоторых со-
матически обусловленных психозах непосредственно предшествующие
развитию болезни острые инфекционные и другие заболевания, а также
некоторые физиологические процессы (такие как, например, роды) де-
лают прогноз более благоприятным, чем в тех случаях, когда заболе-
вание развивается спонтанно. Так, картина алкогольного делирия, воз-
никающего вслед за острым соматическим заболеванием, отличается
обычно большей легкостью, чем возникшего спонтанно. Шизофреничес-
кий приступ, возникающий в связи с генеративными процессами, в боль-
шинстве случаев заканчивается продолжительной ремиссией или же
может оказаться единственным психозом в жизни индивидуума.

Вместе с тем на большинство соматически обусловленных психо-
зов интеркуррентные заболевания, как острые, так и хронические, ока-
зывают неблагоприятное влияние. Особенно наглядно это проявляется,
например, при психозах позднего возраста, в частности, при старчес-
ком слабоумии. Так, интеркуррентное заболевание способно выявить
латентно протекающий сенильный процесс, видоизменить его проявле-
ние присоединением состояний спутанности, аффективных и бредовых
расстройств, усилить темп развития слабоумия. Роль соматогенного фак-
тора в клинике органических психозов старости столь велика, что су-
ществует мнение, согласно которому заболеваемость ими в большей сте-
пени зависит от плохого соматического здоровья, чем от календарного
возраста больных.

Перенесенные в прошлом и закончившиеся выздоровлением хрони-
ческие инфекции и интоксикации (ревматизм, туберкулез, сепсис, нагно-
ительные процессы, заболевания почек или печени), остаточные явле-
ния органических заболеваний головного мозга, или те же заболевания,
развивающиеся одновременно с эндогенной психической болезнью,
обычно не только видоизменяют ее психопатологию, но и ухудшают
прогноз.

6. Влияние терапии. Под влиянием лечения, в первую очередь психо-
тропными средствами, произошло упрощение позитивных расстройств,
задерживается темп прогредиентности самых различных психических
болезней, улучшается их прогноз. Систематическое применение психо-
тропных средств повлекло за собой или исчезновение, или выраженное

326

упрощение таких нарушений, как шизофазия, речевая разорванность,
кататонический и аментивный синдромы, сложные и развернутые карти-
ны парафренных состояний, в том числе синдрома Котара. Тяжелые кар-
тины психозов под влиянием лечения видоизменяются в сторону сходных
картин, но встречающихся при более легком течении болезни. Проявле-
ния психических болезней под влиянием лечения как бы "сдвигаются" на
более легкие регистры. Так, при ядерной шизофрении удается трансфор-
мировать кататоно-гебефренные расстройства в состояния, близкие к
маниакальным. Если сопоставить картины существующих эндогенных •
психозов с формами, образующими единный психоз, то в настоящее вре-
мя можно наблюдать тенденцию увеличения удельного веса аффектив-
ных и аффективно-бредовых состояний и уменьшения более тяжелых
форм, в том числе и тех, которые психиатры XIX века суммарно относи-
ли к слабоумию. Нарастание числа более легких психопатологических
состояний при эндогенных психозах сопровождается тенденцией к уве-
личению среди них случаев с приступообразным или волнообразным те-
чением. Тенденция к приступообразному развитию выявляется терапией
не только в тех случаях, которые имели первоначально такое свойство и
лишь с утяжелением болезни начали развиваться непрерывно, но и в тех
случаях, где непрерывное развитие, казалось, существует изначально.
Так, при ядерной и параноидной (непрерывно-текущей) шизофрении ре-
дукция позитивных расстройств выявляет существование тенденции бо-
лезни к волнообразному течению.

---

Смотрите также файлы

• Тукаев Р.Д. - Гипноз.doc

• Семке В.Я. Истерические состояния.doc

• Юрьева Л.Н. Больбот Т.Ю. Компьютер- ная зависимость.pdf

• Доклад об отсутствии научного обоснования психиатрических теорий.pdf

• А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc