Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5264
Скачиваний: 23
7.
Средовые факторы. К ним, в частности,
относятся условия труда
и
быта. В тех случаях, когда они неблагоприятны,
происходит их отри-
цательное
влияние на развитие психических болезней.
Они способству-
ют
их затяжному развитию, препятствуют
наступлению ремиссий, ухуд-
шают их
качество в тех случаях, когда ремиссии
наступают. Еще в нача-
ле
прошлого века J.P.Falret
отмечал,
что прогноз психических болезней
у
женщин хуже, чем прогноз у мужчин, в
связи с тем, что заболевшая
женщина
обычно находится в худших средовых
условиях, чем мужчина.
В
настоящее время это положение
распространяется, например, на жен-
щин,
больных алкоголизмом. Неблагоприятное
его развитие у многих из
них определяется
в значительной мере средовыми факторами.
О
том, как средовые факторы способны
видоизменять картину тяже-
лого
психоза, свидетельствует такой факт. В
20 —30-е годы текущего
столетия
в тех психиатрических больницах,
например, в Орловской,
Костромской
и др., где больные регулярно привлекались
к трудовой де-
ятельности,
в частности, к сельскохозяйственным
работам, затяжные и
тяжелые
кататонические состояния встречались
относительно нечасто.
327
ОСНОВНЫЕ ОШИБКИ
В ПРОЦЕССЕ ДИАГНОСТИКИ. При
диагностическом
анализе психического статуса и
особенностей разви-
тия
болезни, а также при рассмотрении
оказывающих на них влияние,
привходящих
патогенетических факторов, психиатры,
чаще всего, со-
вершают
две основные ошибки.
Во-первых,
вместо квалификации психических
расстройств и ана-
лиза
особенностей их развития во времени
приводится сжатое повторе-
ние
анамнестических сведений и психического
статуса с использовани-
ем
частично их описания, частично их
квалификации — без заключи-
тельного
вывода, сформулированного в психиатрических
терминах.
Таким
образом, анализ болезни подменяется
ее эпикризом.
Во-вторых,
вместо тщательного выявления в статике
и динамике су-
ществующих
у больного позитивных и негативных
психопатологичес-
ких
симптомов, главное внимание уделяется
поискам и рассмотрению
возможных
причин их возникновения. При этом
психиатр прежде всего
стремится не
к тому, чтобы выяснить, что происходит
с больным, а хо-
чет знать, почему
возникло такое расстройство. В первую
очередь ищут
причинно-следственные
связи между предшествующими
экзогенными
вредностями
и возникшими психическими расстройствами,
т.е. возмож-
ность прямолинейного
объяснения причины и следствия. На этом
осно-
вании
устанавливается нозологический диагноз.
Диагностика в подоб-
ных
случаях нередко становится упрощенной.
Если возникновению ос-
трого
бредового психоза предшествовала
психическая травма, то это
реактивный
параноид; если черепно-мозговая травма,
то — травмати-
ческий
психоз; если имеется алкоголизм, то это
— алкогольный психоз
и
т.д. При такого рода диагностике
существующие у больного психо-
патологические
расстройства выявляются неполностью
и не подверга-
ются
необходимой оценке. Следствием являются
недостаточные или
просто
ошибочные меры медицинского и социального
характера. Здесь
опять уместно
вспомнить слова W.Griesinger'a,
сказанные
более 100 лет
тому
назад: "Психиатрия знает только
совокупность симптомов, про-
исхождение
их знает только приблизительно, а
механизма совсем не
знает".*
Для психиатрии сегодняшнего дня это
высказывание все еще
является
актуальным.
ПОЛНЫЙ
ИЛИ МЕТОДИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Изучение
всех
клинических
особенностей проявлений болезни делает
возможным обо-
снование
методического или полного диагноза
(Василенко В.Х., 1966;
Снежневский
А.В., 1970). Полный диагноз отражает не
только нозоло-
гическую принадлежность
болезни, но и позволяет видеть
особенности
ее
проявлений у конкретного больного,
т.е. сделать заключение об ин-
дивидуальном
диагнозе.
Предпосылкой
к установлению полного диагноза является
не толь-
ко методическое исследование
больного и число находящихся в
распо-
ряжении
психиатра клинических фактов, но и его
способность выявить
самые
различные комбинации встречающихся
расстройств. Это дости-
гается,
в частности, умением последовательно
и неоднократно прово-
дить
анализ и обобщение одних и тех же
клинических фактов. Новое,
что
узнает при этом психиатр, заключается
не только в выявлении иных
комбинаций
расстройств, но и в выявлении их новых
причинных соот-
ношений. Умению
установить полный и на его основе
индивидуальный
диагноз
много способствует изучение врачом
(психиатром) сложных, в
частности,
комбинированных (шизофрения и алкоголизм;
шизофрения,
алкоголизм
и черепно-мозговая травма и т.д.), а также
казуистических
случаев психических
болезней. Именно при них шаблон в
диагности-
ческом
подходе всегда обрекает на неудачу
нозологическую оценку. Не
случайно
во французской медицине, в том числе и
в психиатрии, в ко-
торой всегда
отдавалось предпочтение клиническому
эмпиризму, рас-
смотрению казуистических
случаев уделялось и продолжает уделяться
много внимания.
В
отечественной медицине интерес к
подобного рода наблюдениям
также
всегда привлекал к себе внимание
представителей разных медицин-
ских
специальностей — Г.А.Захарьина,
В.Ф.Снегирева, П.Б.Ганнуш-
кина,
М.П.Кончаловского и др.
Полный
диагноз и устанавливаемый на его основе
индивидуальный
диагноз
всегда составлял цель педагогической
и практической работы
выдающихся
представителей отечественной медицины.
"Кто усвоил ме-
тод
и навык индивидуализировать, тот
найдется и во всяком новом для
него
случае" (Г.А.Захарьин, 1891—1894).
Психиатрия
не составляет в этом отношении исключения.
"Нигде
потребность
строгой индивидуализации не может быть
сильнее, чем в
лечении
сумасшествия; нигде не нужно в такой
степени постоянное со-
знание,
что в данном случае имеется дело не с
болезнью, а с больным,
не с бешенством,
а с бешеным" (Griesinger
W.).*
Полный
диагноз всегда динамичен. Он способен
предсказать вра-
чу
конкретные тенденции видоизменения
болезненных расстройств ме-
329
* Цит. по
Снежневскому А.В. Общая психопатология:
Курс лекций. Вал-
дай,
1970, с. 179.
328
° Гризингер В. Душевные болезни. Пер. с нем. СПб, 1875, с. 482.
дицинских
и в ряде случаев социальных последствий
не только на дан-
ный момент, но и на
значительные отрезки будущего. Этим
всегда рас-
ширяется
горизонт прогноза. Возможность
предвосхищения хода болезни
особенно
важна в связи с введением в психиатрическую
практику лече-
ния
психотропными средствами. Полный диагноз
— установление един-
ства
разных сторон состояния данного больного.
Такой диагноз дает
определенные
знания и в отношении причинных факторов,
и в отноше-
нии
закономерностей развития патологического
процесса, т.е. патоге-
неза.
Выявление патогенетических закономерностей
делает осознанным
применение
лечебных мероприятий.*
Оформление
полного диагноза пока что не имеет в
психиатрии сво-
ей
схемы. Возможно, что в первом приближении
для этой цели может
быть
использована структура многомерного
диагноза E.Kretschmer'a,
Подобный
диагноз учитывает нозологическую
принадлежность болез-
ни,
особенности ее проявлений и развития
(форму течения), а также та-
кие факторы,
как пол, возраст, конституция, преморбидные
особеннос-
ти больного,
психогенно-реактивные, соматические,
функциональные и
органические
факторы, а также факторы окружающей
среды.
ДИАГНОЗ
ПО АНАЛОГИИ или ДИАГНОЗ УЗНАВАНИЯ.
Пол-
ный
или методический диагноз — трудоемкий
процесс, требующий зат-
раты
больших сил и значительного времени.
Далеко не всегда условия,
в которых
приходится работать психиатру, позволяют
реализовать по-
добное диагностическое
исследование. Поэтому на практике при
диаг-
ностике
психических болезней первоначально,
как правило, прибега-
ют
к установлению более простого диагноза
— диагноза
по
ана-
логии
(В.Х.Василенко)
или диагноза
узнавания
(А.В.Снеж-
невский).
При
такой диагностике сравнивают расстройства,
наблюдаемые у
больного,
с расстройствами, встречающимися при
определенных болез-
нях.
Если между ними обнаруживается сходство,
нозологическая оцен-
ка
заболевания больного считается идентичной
этому заболеванию.
Происходит
подведение исследуемого больного под
известную нозоло-
гическую
единицу. Установление диагноза узнавания
(диагноза по ана-
логии)
всегда вызывает затруднения в тех
случаях, когда у больного
отсутствуют
какие-либо характерные для данной
болезни симптомы
или
же, напротив, существуют такие симптомы,
которые являются для
нее
нетипичными.
*
Психиатры, желающие убедиться на деле
в преимуществах методоло-
гии
полного диагноза, могут найти большое
число примеров в книге: Шумский
Н.Г.
Диагностические ошибки в
судебно-психиатрической практике. СПб.,
1997.
330
Диагноз
узнавания представляет собой абстрактный
диагноз. Он
может
повлечь распознавание не основного
заболевания, а заболева-
ния
сопуствующего, например, не шизофрении,
осложненной алкоголиз-
мом,
а только алкоголизма. Диагноз узнавания
не сопровождается пред-
варительным
систематическим исследованием больного.
Поэтому он
всегда
статичен, а если и способен дать правильный
взгляд на последу-
ющие явления, т.е.
определить прогноз, то лишь в самом
общем виде —
в
том, в каком вообще это позволяет сделать
диагноз той или иной бо-
лезни:
благоприятный — при циркулярном или
реактивном психозе,
неблагоприятный
— при атрофическом процессе, очень
часто неопре-
деленный
— при шизофрении и т.п. Если методический
диагноз позво-
ляет
находить новое в уже известных фактах,
то диагноз по аналогии
дает
лишь возможность в новом находить уже
известное. И тем не менее
диагноз
по аналогии (диагноз узнавания) имеет
свою ценность. А.В.Снеж-
невский
считает, что диагноз узнавания — это
первый этап любого
врачебного
диагноза любой болезни, так как в основе
этого диагноза
лежит
в первую очередь оценка расстройств,
отражающих настоящее
состояние
больного. Поэтому диагноз по аналогии
часто незаменим в
тех
случаях, где необходима срочная помощь,
а возможность углублен-
ного
исследования больного исключается.
Этот диагноз может быть
использован
и в тех случаях, когда в силу привходящих
моментов не-
возможно
использовать методический диагноз.
Диагнозом по аналогии
пользуются
врачи самых различных уровней квалификации,
в том чис-
ле
и те, кто считается в психиатрии
признанными авторитетами.
Пройдя
через отделение и войдя в кабинет,
В.А.Гиляровский обратился к
сопровождавшему
его ассистенту со словами: "Вот ту
больную шизофрени-
ей,
что сидит у окна, подготовьте мне к
завтрашней лекции". Больную эту
В.А.
видел впервые, ничего заметного
"шизофренического" в ее облике
не
было,
и тем не менее в диагностической оценке
В. А. не ошибся. Позже такую
способность
диагностики шизофрении обозначили
термином "ргаесох
..Gefuhl"
(Rumke H.C., 1957).
Это
конкретная форма диагноза по аналогии
(диагноза узнавания). "Чув-
ство"
диагноза у психиатра может возникать
при самых различных психи-
ческих
заболеваниях — эпилепсии, старческом
слабоумии, болезни Альцгей-
мера,
прогрессивном параличе и т.д. У некоторых
психиатров точность и
достоверность
диагноза узнавания могут превосходить
то, что другим уда-
ется
узнать о больном с помощью методического
исследования.
В
психиатрическую клинику Девичьего поля
(I
ММИ)
поступил больной,
у
которого клиническим и серологическим
методами исследования был диаг-
ностирован
прогрессивный паралич. Врачи и ассистенты
отделения ждали
лишь
обхода П.Б.Ганнушкина, чтобы тот
санкционировал прививку боль-
331
ному
малярии. Во время обхода Ганнушкин,
знавший мнение врачей о боль-
ном
из предварительных разговоров с ними,
задал больному несколько воп-
росов
и, отойдя, сказал сопровождавшим его
лицам: "Фрикции". Он диагно-
стировал
у больного во время обхода не прогрессивный
паралич, а гуммоз-
ный
сифилис мозга. Результат лечения
подтвердил правильность его диагно-
за.
Необычные по точности случаи диагноза
узнавания описываются во мно-
гих
клинических дисциплинах. Так, Базедова
болезнь, микседема, кретинизм,
хондродистрофия,
наследственный сифилис, паркинсонизм
и др., диагности-
руются
опытным врачом уже по внешнему виду
больного, без того, чтобы
были
известны анамнез и результаты различных
видов обследования.
Диагноз
узнавания, по мнению А.В.Снежневского,
является продук-
том
организованного опыта врача. А.В.
приводит суждение английско-
го
философа Льюиса о том, что организованный
и автоматизированный
опыт
является основой интуиции. Последняя
позволяет врачу как бы
"внутренним
оком" охватить всю клиническую
картину в качестве
единого
целого и сопоставить ее с прежними
наблюдениями. И.В.Давы-
довский
подчеркивал, что врач должен воспитывать
в себе интуицию,
т.е.
"способность делать правильное
заключение, исходя даже из малого
количества
признаков". Однако интуиция, связанная
с опытом и профес-
сиональными
знаниями, лишь одна из составляющих
клинического мыш-
ления.
Другой такой составляющей является
способность врача рассмат-
ривать
образ жизни больного и внутреннюю
картину его болезни* с точ-
ки
зрения своих специальных знаний. Следует
еще раз напомнить, что в
отличие
от представителей многих медицинских
дисциплин клиническо-
му
мышлению психиатра необходимо еще и
"понимание людей как ре-
зультат
глубокого знания жизни" (Griesinger
W., 1867).
Значение
клинического мышления в практической
работе врача
нельзя
переоценить. И.В.Давыдовский писал о
том, что "мышление вра-
ча,
его высокий общий культурный уровень
не могут быть заменены ин-
струментальными,
лабораторными методами исследования.
Хотя роль
этих приборов и анализов
огромна, но сами по себе они или
безогово-
рочная
вера в них не создают необходимой
глубины и широты мышле-
ния
врача у постели больного, не формируют
самостоятельного, нетра-
фаретно
мыслящего специалиста". Сказанное
целиком распространяет-
ся
на психиатрию. Формирование клинического
мышления имеет в этой
медицинской
дисциплине первенствующее значение.
Ведь сведения, не-
обходимые
для диагностических выводов и заключений,
так же как и
основания
для всяких лечебных назначений, психиатр
в подавляющем
числе
случаев получает пока что на основе
данных, добываемых путем
расспроса
и наблюдения. Поэтому до настоящего
времени в психиат-
рии
продолжает использоваться гиппократический
метод подхода к
больному.
По этой причине применительно к
прикладной психиатрии
все
еще во многом, пусть и с оговорками,
остаются справедливыми
слова
J.M.Guardia:
"В
общем вся медицина сводится к клинике,
кото-
рая
ограничивается практическим приложением
знания врачебного ис-
кусства
к лечению болезней. Когда забывают эту
основную истину, свет
гаснет
и почва уходит из под ног".*
*
"Внутренней картиной болезни я
называю все то, что испытывает и
переживает
больной, всю массу его ощущений, не
только местных болезнен-
ных, но его
общее самочувствие, самонаблюдение,
его представление о своей
болезни,
о ее причинах, все то, что связано для
больного с приходом его к
врачу
— весь тот огромный внутренний мир
больного, который состоит из
весьма
сложных сочетаний восприятия и ощущения,
эмоций, аффектов, кон-
фликтов,
психических переживаний и травм".
Лурия Р.А. Внутренняя карти-
на болезни
и иатрогенные заболевания. М: Медицина,
1977, с. 38.
332
* Гардиа
Ж.М. История медицины от Гиппократа до
Бруссэ. Пер. с
франц.
Казань, 1892, с. 102.