Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5265
Скачиваний: 23
ГЛАВА VI
ДЕОНТОЛОГИЯ В ПСИХИАТРИИ
"Укреплять
разум выздоровевших от психи-
ческой
болезни, предохранять их против нужды
и
всех гибельных ее последствий, улучшать
их
нравы,
защищать от предубеждений семьи и
об-
щества,
принимать такими, какими они стали,
быть
всегда рядом с ними, чтобы ослаблять
влия-
ние
неблагоприятных причин и
предотвращать
возможность
рецидивов, поддерживать, как это
делают
матери в отношении детей, проникнуться
их
мыслями и чувствами, чтобы дать им
лучшее
направление,
— таковы задачи науки, гуманнос-
ти,
морали и религии, которые я стремился
рас-
пространять
и которые, я надеюсь, найдут после-
дователей
во Франции и за ее пределами".
Ж.П.Фалъре
Деонтология
медицинская — учение о профессиональных,
мораль-
ных
и юридических обязанностях и правилах
поведения медиков по от-
ношению
к больному. Медицинская деонтология
включает в себя так-
же и профессиональную
ответственность врача перед обществом.
Термин
"деонтология" введен английским
философом-утилитарис-
том
J.Bentham'oM
(1834)*
при разработке им учения о долге
примени-
тельно к представителям
самых различных профессий. J.Bentham
счи-
тал
основным положением деонтологии
стремление к достижению "наи-
большего
блага для наибольшего числа людей"
при выполнении про-
фессиональных
обязанностей. В отечественную медицину
термин "де-
онтология"
введен Н.Н.Петровым. С 30-х годов текущего
столетия на
протяжении
более двадцати лет он изучал данный
вопрос и опублико-
вал ряд работ,
посвященных проблемам деонтологии в
хирургии.
До
самого последнего времени и в нашей
стране, и за рубежом по-
ложения
медицинской деонтологии рассматривались
в рамках медицин-
ской
этики. Медицинская этика и медицинская
деонтология не резко
обособлены друг
от друга и взаимосвязаны. По мысли
J.Kant'a,
этика
—
наука о должном. Отечественными учеными
осуществлен ряд иссле-
дований,
в которых рассматриваются взаимоотношения
этики и деон-
тологии.
"Врачебная этика — учение о принципах
врачебной морали,
* J.Bentham. Deontology on the Science of Morality. London, 1834.
334
а
деонтология -— о правилах поведения
врача, вытекающих из принци-
пов,
на них построенных" (Б.Д.Петров, 1970).
Сложившиеся
в медицинской профессии этические нормы
и связан-
ный'с
ними
долг вменяются всем медицинским
работникам. Тот факт,
что
очень часто еще и сейчас говорят о
врачебной этике и врачебной
деонтологии
— свидетельство той первостепенной
роли, которая отво-
дится
деятельности врача при оказании помощи
больным. В зависимос-
ти
от контекста, при использовании терминов
"этика" и "деонтология"
говорят
то "медицинская", то "врачебная"
этика или деонтология.
Медицинская
этика представляет собой часть общей
этики. Выде-
ление
медицинской этики обусловлено рядом
причин, в частности, тем,
что
только в медицине профессиональная
деятельность постоянно свя-
зана
со страданиями людей, возникающими по
не зависящим от них об-
стоятельствам.
Обычно служащий, как должностное лицо,
достаточно
легко
находит для себя выход из возникающих
в работе затруднений, в
том
числе связанных со взаимоотношениями
людей, используя предпи-
сания
закона, существующие инструкции, прямые
указания руководи-
телей.
Деятельность
медика, прежде всего врача, из-за своей
сложности и
разнообразия
неповторимых ситуаций далеко не всегда
может опереть-
ся
на закон. Очень часто она не в состоянии
уложиться в рамки офици-
альных
предписаний. Врач постоянно действует
в условиях, исключа-
ющих
возможность указания или совета со
стороны. Но даже в тех слу-
чаях,
когда врач обосновывает свои действия
существующими закона-
ми,
инструкциями и указаниями, они не могут
ни предвосхитить всего
разнообразия
возникающих в жизни случаев, ни
одухотворить его труд:
врачебная
деятельность является не службой, а
общественным служе-
нием.
Поэтому врач руководствуется в своих
действиях не только офи-
циальными
предписаниями, но и сложившимися
этическими правилами
своей
профессии, а также пониманием своего
долга, который диктует-
ся
ему его совестью.
Положения
медицинской этики основываются на опыте
многих по-
колений врачей и прошли
контроль общественного мнения. В
правилах
медицинской
этики откристаллизовался опыт выдающихся
представи-
телей
медицины. Поэтому совсем не случайно
врачи в обоснование
своих
действий нередко ссылаются на конкретных
представителей как
своей,
так и других медицинских специальностей,
которые как бы оли-
цетворяют собой
этические нормы. Таким конкретным лицом,
начиная
с
эпохи античной медицины, являлся
Гиппократ. Его называют отцом
медицины.
Следует отметить, что медицина существовала
и до Гиппок-
335
рата.
Но до него она находилась в руках жрецов,
торговавших ею,
облекавших
ее покровом тайны и сказок. Их господство
сдерживало
развитие
медицины. Гиппократ сделал медицину
светской и привел ее к
простому
наблюдению явлений природы. Своей
деятельностью он не
только
продвинул далеко вперед врачебное
искусство, но и выработал
стройную,
обоснованную нравственными положениями
систему правил
поведения
врача по отношению к больному. Такими
правилами для
Гиппократа
являлись: "'Помогай больному и
страждущему; не вреди;
свято
храни семейные тайны; не отчаивайся до
конца в возможности
спасти
больного" и т.д. Эти и ряд других
высказываний Гиппократа,
получившие
название "Гиппократовой клятвы",
легли в основу факуль-
тетского
обещания — торжественного обязательства,
принимаемого
молодыми врачами при
завершении ими медицинского
образования.
Традиция факультетского
обещания существовала в России с XIX
по
начало
XX
века.
Содержание этого обещания и являлось
в значитель-
ной мере кодексом
врачебной этики. Ее положениями врачи
руковод-
ствовались при исполнении
профессионального долга. Начиная с
1992
года введено Обещание врача России
— перечень обязательных усло-
вий
его деятельности на территории Российской
Федерации. За основу
Обещания
были взяты тексты древней "клятвы
Гиппократа" и "Факуль-
тетского
обещания" выпускников российских
университетов.
Положения
врачебной этики и связанные с ней вопросы
врачебно-
го
долга формировались и изменялись в
зависимости от социальных ус-
ловий
— политического строя, экономических
отношений, уровня куль-
туры,
религиозных воззрений и т.д. В разработке
вопросов медицинс-
кой деонтологии
принимают участие представители самых
различных
дисциплин
— хирурги, терапевты, психиатры,
акушеры-гинекологи, пе-
диатры,
а также философы, работающие в области
медицины. Можно
выделить
два основных направления в разработке
проблем отечествен-
ной
медицинской деонтологии, тесно связанных
между собой. Первое
направление
изучает общие положения медицинской
деонтологии, ус-
танавливает
связи между ней и такими дисциплинами,
как психотера-
пия,
медицинская психология, психопрофилактика,
психогигиена, соци-
альная
гигиена, организация здравоохранения;
второе изучает вопро-
сы
деонтологии, обусловленные специфическими
особенностями отдель-
ных медицинских
дисциплин.
Медицинская
деонтология касается трех сторон
деятельности меди-
цинских
работников: их взаимоотношений с больными
и их родствен-
никами;
взаимоотношений медицинских работников
между собой; вза-
имоотношений
медицинских работников с обществом.
336
Осуществление
деонтологических принципов в психиатрии
стало
возможным
лишь после того, как Великой французской
революцией
(1789—1794)
были созданы реальные социальные
предпосылки измене-
'
ния отношения к психически больным, а
сама психиатрия заняла проч-
ное
место в системе медицинских дисциплин.
"Тогда душевнобольной
человек
выступает на фоне новой гражданственности,
предъявляя мол-
чаливое
требование медицинской помощи и
ограждения всех своих ин-
тересов
как члена общества".* Центром борьбы
за права психически
больных
оказался в тот период Париж. Здесь — в
Бисетре и Сальпетри-
ере — Ph.Pinel
осуществил
реформу, изменившую в корне содержание
и
лечение психически больных, находившихся
в больнице, и тем самым
заложил
основы деонтологии в психиатрии. То,
что он сделал, нельзя
переоценить.
Идеи РЬ.РшеРя распространились навесь
цивилизован-
ный
мир, и их претворение в жизнь составило
эпоху в психиатрии —
эпоху
Пинеля. Что представляли собой до реформы
РЬ.РтеГя существо-
вавшие
во Франции учреждения для содержания
психически больных,
можно
понять из приводимого ниже описания.
"Бисетр
был огромным свалочным местом для нищих,
бродяг, проститу-
ток, преступников.
Уголовные содержались там в ожидании
дня, когда выст-
роенные
длинной шеренгой они должны будут
приготовиться к отправке в
Тулон
или Брест, где поджидал их корабль,
готовый взять курс на Кайенну. В
других
помещениях этого старинного аббатства,
принадлежавшего около
1284
г. кардиналу Винчестеру (отсюда сперва
искаженное Бисестер, а потом —
Бисетр),
находились под замком люди, для которых
путешествие на каторгу
в
Южную Америку являлось бы истинным
благодеянием по сравнению с пер-
спективой
до конца жизни оставаться здесь в
конурах, где со стен капала
вода
и по гниющей соломе шуршали крысы".**
Бисетр предназначался для
содержания
психически больных мужчин. Аналогичные
условия содержа-
ния
психически больных женщин были в то
время и в Сальпитриере.
Поступив
врачом в Бисетр в 1793 г., Ph.Pinel
принял
решение создать
здесь
медицинское учреждение для психически
больных. Он начал обращать-
ся
к властям со своими предложениями. Его
провозгласили за это "умерен-
ным"
и "аристократом" — оценки,
равносильные в то время смертному
при-
говору.
Это не испугало РЬ.РтеГя, и он по-прежнему
продолжал требовать
от Парижского
общинного совета согласия на свои
действия. Президентом
Коммуны
был в то время парализованный J.Couton,
видевший
повсюду из-
мены
и заговоры. "Горе тебе, гражданин, —
сказал он РЬ.РшеГю, — если ты нас
обманываешь
и между твоими помешанными скрываются
враги народа".
Ph.Pinel
отвечал,
что говорит правду и что его действия
носят только меди-
* Каннабих Ю.В. История психиатрии. Гос. мед. изд., 1928, с. 20.
337
**Там же, с. 156.
22-587
цинский
характер. "Мы посмотрим", — ответил
ему неистовый член Конвен-
та
и на следующий день приказал принести
себя на носилках в Бисетр. J.Couton
решил
сам расспросить больных поодиночке.
Ответами ему явились вопли и
браны
Видя бесполезность своих усилий, J.Couton
сказал:
"Ах, гражданин,
неужели
ты сам помешан, что хочешь освободить
этих животных (animaux)?"
"Гражданин,
— отвечал ему Ph.Pinel,
—
я убежден, что эти помешанные
ведут
себя так лишь потому, что лишены свободы".
"Хорошо, делай с ними,
что хочешь,
но я боюсь, что сам ты станешь жертвой
своих предрассудков".
В
тот же день расковали нескольких
больных.*
Спустя
два года Ph.Pinel
перешел
работать в Сальпетриер, где продол-
жил
начатую в Бисетре реформу больничной
психиатрии. То, что сделал
Ph.Pinel
для
психически больных Парижа, его ученик
— J.Esquirol
сделал
для
психически больных Франции. Чтобы
ознакомиться с их истинным положе-
нием,
он объехал всю страну, посетив более 50
городов. Повсюду содержание
психически
больных не отличалось от того, которое
было прежде в Бисетре и
Сальпетриере.
Доклад J.Esquirol'fl,
озаглавленный
"Учреждения для душевно-
больных
во Франции и меры по их улучшению",
повлек за собой коренную
реорганизацию
всей французской больничной психиатрической
помощи.
J.Esquirol
явился
также создателем первого законодательства
о психически
больных,
известного под названием "Закон от
30 июня 1838 года".** В нем
нашли
свое отражение и разрешение самые
различные медицинские, юриди-
ческие
и административные вопросы, касающиеся:
а)
защиты общества от неправильных действий
со стороны психически
больных;
б)
обеспечения психически больных
медицинской помощью в специаль-
но
подготовленных учреждениях;
в) защиты прав психически больных.
Только
с того времени, когда психически больные
"впервые в истории
психиатрии
были восстановлены в человеческих и
гражданских правах"
(В.Morel,
1852),
начинается систематическое осуществление
принципов деон-
тологии
в психиатрии.
На
протяжении всего XIX
века
в большинстве стран Европы, в том
числе
в России, работают психиатры, осуществляющие
и развивающие
первоначальные
достижения французской психиатрии.
Значительную
роль в развитии врачебной деонтологии
в нашей стра-
не
сыграла земская медицина. Земская
психиатрия с самого начала
носила
социально-медицинский характер и была
тесно связана с клини-
ческой
психиатрией. Поэтому можно говорить,
что зарождение социаль-
*
Цитировано по: R.Semelaigne.
Les grands alienistes trancais. Paris, 1894.
P.
42—43.
**
Закон от 30 июня 1838 г. просуществовал без
существенных изменений
130
лет — до января 1968 г.
338
ной
психиатрии и реабилитации психически
больных началось в нашей
стране
еще в конце XIX
века.*
Социальная направленность земской
пси-
хиатрии
явилась, по мнению И.А.Сикорского (1910),
источником посто-
янных
столкновений русских психиатров с
представителями государствен-
ной
власти и как следствие — одной из важных
причин того, что по чис-
лу
самоубийств русские психиатры в конце
XIX
века
занимали среди оте-
чественных
врачей всех остальных специальностей
первое место.