В России систематическая разработка проблем психиатрической де-
онтологии и ее осуществление на практике связаны в первую очередь с
именем С.С.Корсакова и созданной им школой московских психиатров.
Это не означает, что до С.С.Корсакова среди отечественных психиат-
ров не было последовательных защитников прав и достоинства ду-
шевнобольных. Здесь следует в первую очередь назвать В.Ф.Сабле-
ра (Москва) — русского Пинеля, по выражению П.И.Ковалевского;
самого П.И.Ковалевского (Харьков); И.М.Балинского (Петербург);
ученика В.Ф.Саблера — А.У.Фрезе (Казань). Однако без условий, со-
зданных земской медициной, действия этих и ряда других отечествен-
ных психиатров ограничивались лишь руководимыми ими психиатри-
ческими больницами.

Избрав специальностью психиатрию, С.С.Корсаков приступил к
планомерной ее реорганизации, которую рассматривал как систему ме-
роприятий, направленных на устройство психически больных в жизни
вообще. С.С.Корсаков понимал, что одно лишь лечение в больнице
неспособно избавить больных от всех тех зол, от которых они страда-
ют. Однако именно с изменения всего строя больничной психиатрии и
прежде всего — методов ухода за психически больными начал С.С.Кор-
саков свою деятельность. Работая ординатором Преображенской пси-
хиатрической больницы, С.С.Корсаков в 1881 году взял на себя обя-
занность консультанта частной лечебницы М.Ф.Беккер. В этой, осно-
ванной не на коммерческих, а на идейных началах лечебнице, С.С.Кор-
саков вместе с М.Ф.Беккер и решил ввести новые формы ухода — от-
менить любые насильственные меры при лечении психически больных,
в первую очередь связывание и употребление горячечных рубашек.
Гуманизм С.С.Корсакова основывался на убежденности в том, что на-

* Социальный характер земской психиатрии уже тогда привлек к себе
внимание зарубежных психиатров. В наше время, когда проблема реабили-
тации психически больных является повсеместной, роль земской психиатрии
в данном вопросе продолжает подчеркиваться на Западе. "Земская психиат-
рическая служба была самобытной общественной психиатрией, привлекшей
внимание всех прогрессивно мыслящих психиатров" (A.Riev, 1968).

22'

339

---

силие можно заменить такими методами, при которых оно сделается
излишним. Без руководителя, не имея личного опыта, при противодей-
ствии со стороны старых служителей осуществил С.С.Корсаков свой
план. "Первая проба, — писал впоследствии В.П.Сербский (1901), —
была очень тяжела". Как раз в этот год в лечебнице находился крайне
возбужденный больной с наклонностью к разрушению и обладающий
при этом громадной физической силой. Достаточно сказать, что после
его выздоровления пришлось заново ремонтировать тот флигель, в ко-
тором он находился. Однако для С.С.Корсакова это не явилось препят-
ствием. Раз удалось последовательно провести систему нестеснения по
отношению к наиболее трудному для ухода больному, то сами собой
отпадали возражения против отмены насилия в обыкновенных случаях.
"Введение нестеснения, — писал С.С.Корсаков, — ставит неминуемое
требование сразу все улучшить, а это сразу же меняет и отношение
больного к врачу, так что даже небольшое выражение несогласия со
стороны последнего будет действовать дисциплинирующим образом, и
этим можно заменить "лечебное действие рубашки" (1887).

Необходимость "все улучшить" включала в себя дружелюбное от-
ношение к больным, заботу о разных мелочах их жизни, понимание, что
каждому из них желательно, и, по возможности, исполнение разных мел-
ких их потребностей, если только оно допустимо. Система нестеснения,
введенная в частной лечебнице, постепенно стала проникать и в земс-
кие психиатрические больницы. В.П.Сербский (1901) считал, что эта
сторона деятельности С.С.Корсакова нашла свое продолжение не толь-
ко в России, но и за рубежом, в первую очередь во Франции, где в
80-х годах XIX века связывание больных не применялось только у
V.Magnan'a. С.С.Корсаков понимал, что без участия земской психиат-
рии реформы в области больничной психиатрии останутся неосуществ-
ленными. Вот почему он всеми силами стремился к сближению акаде-
мической психиатрии с земской. Примером такого сближения является
тот факт, что тотчас после организации по инициативе С.С.Корсакова
Московского общества невропатологов и психиатров в него были из-
браны в качестве членов-корреспондентов ведущие представители
земской психиатрии — М.П.Литвинов, Б.П.Синани, П.П.Кащенко,
В.П.Яковенко, П.Я.Якоби и др.

Сам С.С.Корсаков, "стоявший на грани нравственной гениальнос-
ти" (Л.М.Лопатин, 1901), явился живым воплощением врачебного дол-
га, совестью русских врачей. "С.С.Корсаков всю свою жизнь — корот-
кую и в то же время необычайно длинную по всему тому, что он сделал, —

340

посвятил организованной и систематической заботе о Душевнобольном,
защите его прав, активной любви к нему. Он учил и научил своих уче-
ников любить душевнобольного и активно заботиться о нем; в этом его
колоссальная и вечная заслуга".*

Деонтологию в отечественной психиатрии проводили в жизнь
И.П.Мержеевский, В.П.Сербский, В.М.Бехтерев, Н.Н.Баженов,
И.А.Сикорский, П.П.Кащенко, В.И.Яковенко, С.А.Суханов,
П.Б.Ганнушкин, Л.А.Прозоров, Л.М.Розенштейн, Ю.В.Каннабих,
Д.А.Аменицкий, Т.А.Гейер, В.А.Гиляровский, М.А.Джагаров,
С.И.Консторум, Д.Е.Мелехов и др.

---

Особенности деонтологии в психиатрии определяются характером
проявлений психических болезней и продолжительностью их существо-
вания — годы, десятилетия, всю последующую жизнь после начала забо-
левания. Ни при каких других болезнях, кроме психических, не встреча-
ются стаким постоянством самые разнообразные отрицательные соци-
альные последствия. У многих психически больных ухудшается приспо-
собляемость к жизни, появляется зависимость от окружающих и одно-
временно ухудшаются отношения с теми, от кого они зависят. Очень
часто меняется в худшую сторону социальный статус больного и его
материальное положение. Обусловленное психическим заболеванием
нарушение психического равновесия, межличностные и социальные кон-
фликты с постоянством влекут за собой различные формы антиобществен-
ного поведения,в том числе общественно опасные действия и самоубий-
ства. Ограничения, налагаемые на человека в результате диагностики у
него психического заболевания, а также предрассудки в отношении пси-
хически больных нередко приводят к упорному сокрытию факта болезни
не только самим заболевшим, но и его родными, что всегда имеет неже-
лательные последствия. Существование многих психических болезней в
течение длительного времени обусловливает необходимость регулярной
связи между больным и психиатрическим учреждением. Такое учрежде-
ние занимается не только лечением больных, но и решает самые различ-
ные социальные вопросы, возникающие в связи с болезнью. Терапия ду-
шевных болезней включает в себя, кроме медикаментозного лечения и
психотерапии в самых различных ее формах, и прямое принуждение в
случае отказа психически больных получить медицинскую или соци-
альную помощь. В связи с продолжительным пребыванием больных в
психиатрических больницах встает вопрос о вредном их влиянии на за-

* Ганнушкин П.Б. К 25-летию смерти С.С.Корсакова. Избранные труды.
М, Медицина, 1964, с. 57.

341

---

болевшего — явлении, получившем в последнее время название "госпи-
тализм". Очень велика разница в методах обследования больных в пси-
хиатрии и в других клинических дисциплинах. В этом вопросе, как уже
говорилось выше (см. главу "Клиническое исследование психически
больных"), психиатрия пока занимает совершенно особое положение
среди других медицинских дисциплин.

Деонтология в диагностике психических болезней

Вопросы диагностики в психиатрии были освещены выше. Теперь
следует рассмотреть взаимоотношения психиатра с больным и его близ-
кими, возникающие после того, как врач сформулировал возможные
диагностические оценки и сделал из них практические выводы.

Психиатр, как и любой врач, вынужден постоянно давать разъясне-
ния по поводу заболевания как родственникам больного, так и самому
больному. Давая разъяснения, психиатр должен не только щадить тех,
кому подобные сведения сообщаются, но и помнить об ограниченности
своих диагностических и терапевтических возможностей. Преимуще-
ственно клинический метод диагностики большинства психических бо-
лезней нередко создает, особенно первоначально, серьезные трудности в
определении нозологической принадлежности болезни. Еще большие
трудности встают перед психиатром при установлении индивидуально-
го диагноза больного. Во всех без исключения случаях это требует вре-
мени, обычно значительного, исчисляемого порой неделями и месяцами.
Индивидуальный диагноз больного, всегда включающий и прогности-
ческие оценки, опирается на доскональное знание врачом самых различ-
ных клинических фактов, в частности, того, как влияет на больного про-
водимое ему лечение. Психиатрическое же лечение всегда бывает про-
должительным. Но даже знание индивидуального диагноза больног.о
далеко не всегда позволяет правильно определить закономерности пос-
ледующего развития болезни, т.е. уверенно говорить о прогнозе. Дли-
тельное течение психических болезней и многочисленные, нередко со-
вершенно непредсказуемые привходящие обстоятельства способны по-
влиять и на их проявления, и на особенности их развития, и на возможные
осложнения, затрудняя или даже делая невозможными достоверные про-
гностические оценки отдаленного будущего. Сказанное не означает, что
психиатр, давая разъяснения по поводу различных сторон заболевания,
должен говорить излишне осторожно и неопределенно. О тех фактах, в
которых психиатр уверен, он должен сказать четко. Другое дело, что

342

должно быть сказано далеко не все, в чем он уверен. Объем сообщаемых
психиатром сведений зависит, в частности, от того, кому эти сведения
предназначаются — самому больному или его родным. При прочих рав-
ных условиях родственникам обычно говорят о болезни — особенностях
ее проявления, лечении, диагностических предположениях и т.д. — боль-
ше, чем больному, особенно если он помещен в стационар.

---

Первоначальная задача врача — разъяснить в главных чертах близ-
ким больного, а если позволяет его состояние, то и ему самому, исполь- .
зуя, по возможности, простые слова и слова, употребленные самим боль-
ным в его жалобах, какими расстройствами проявляется в данное время
болезнь и какие лечебные меры способны эти расстройства ликвидиро-
вать. За малым исключением, о котором будет сказано ниже, не следует
торопиться с сообщением нозологического диагноза. Особенно это каса-
ется больных, у которых предполагается наличие шизофрении. Этого
диагноза все очень боятся. С ним у всех связаны самые худшие опасения.
Не удивительно, что, услышав при первом обращении к врачу диагноз
"шизофрения", многие родственники начинают обращаться с целью про-
верки этого диагноза к другим психиатрам. Хорошо известно, что пси-
хиатры далеко не всегда едины в диагностических оценках и методах
лечения. Родственников сбивает с толку нередкая в таких случаях про-
тиворечивость диагностических оценок. Они начинают своего рода борь-
бу за опровержение диагноза, которая крайне тягостно действует на боль-
ного, особенно если это сознательный больной. Лечебные меры в этот
период отходят на второй план, что тоже имеет отрицательные, а иногда
и трагические для больного последствия. Во многих случаях сообщение
близким диагноза "шизофрения" до поры до времени вообще излишне.
Вместе с тем родственники, да и сами больные часто интересуются в
первую очередь именно диагнозом и возможными причинами болезни.
По широко распространенному мнению, успешное лечение зависит от
знания этих двух обстоятельств. Задача врача — дать такое направле-
ние беседе с родственниками, чтобы их внимание, а нередко и внимание
самого больного было бы направлено на некоторые осознаваемые ими
болезненные расстройства и на те лечебные меры, которые безусловно
способны облегчить состояние больного. Что же касается диагноза, то
больной и его родные, заинтересованные разговором о благоприятном
воздействии лечения, нередко молчаливо принимают предлагаемую им
позицию выжидания. Первоначально в разговоре с больным и его близ-
кими, пожалуй, лучше не употреблять слова "психический, психическое".
Они обычно пугают или вызывают оппозиционное отношение. Без ущер-

343

---

Смотрите также файлы

• Тукаев Р.Д. - Гипноз.doc

• Семке В.Я. Истерические состояния.doc

• Юрьева Л.Н. Больбот Т.Ю. Компьютер- ная зависимость.pdf

• Доклад об отсутствии научного обоснования психиатрических теорий.pdf

• А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc