ба для дела их можно заменить словами "нервный", "ваше нервное со-
стояние" — если речь идет о больных с пограничными состояниями и
легко протекающими собственно психическими болезнями. В случаях
манифестных психических расстройств лучше говорить о нервно-психи-
ческом состоянии или заболевании. Вместе с тем, при всех обстоятель-
ствах — во всяком случае при разговоре с родными и почти всегда при
разговоре с больным — следует совершенно твердо и определенно гово-
рить о том, что характер болезни (состояния) таков, что требуется непре-
менное лечение именно у психиатра. Здесь не будет расхождений. Дру-
гое дело, что всегда целесообразнее использовать слова, наименее трав-
мирующие больного и его близких.

Конечно, не всегда следует умалчивать о диагнозе болезни. Суще-
ствуют заболевания, при которых сокрытие диагноза, как правило, при-
носит лишь вред. Это в первую очередь группа токсикоманий. Поста-
новка диагноза и ознакомление с ним самого больного и особенно его
родственников определяет и поведение последних по отношению к боль-
ному, и тактику лечения.

Сообщение о сроках лечения должно, конечно, соотноситься с осо-
бенностями проявлений болезни. Ориентировать больного и его родных
на непродолжительное лечение не следует, хотя первоначально не нуж-
но говорить и о слишком длительных сроках. В значительном числе слу-
чаев можно сказать, что лечение на данном этапе в зависимости от об-
стоятельств продлится месяц — месяцы.

В вопросах определения прогноза болезни почти всегда следует про-
являть осторожность. Если прогноз болезни достаточно серьезен, не сле-
дует сразу же говорить родственникам всей правды, а в разговоре с
больным лучше вообще обойти стороной этот вопрос. С течением вре-
мени все постепенно встанет на свои места и травмирующие обстоятель-
ства будут восприниматься легче. Напротив, при сравнительно легком
заболевании, если его предыстория хорошо известна врачу, а медицин-
ские данные свидетельствуют о благоприятном прогнозе, об этом сле-
дует сказать со всей определенностью и, по возможности, привести под-
тверждения на основании конкретных фактов, понятных больному и его
близким. Лишь тогда, когда речь идет о несомненно ослабоумливаю-
щих органических процессах второй половины жизни, следует без про-
медления сообщить родственникам о неизбежных последствиях болез-
ни, чтобы в случае необходимости заранее решить возможные юридичес-
кие вопросы.

Когда врач сообщает родным больного или ему самому о факте психи-
ческой болезни, он всегда наносит своим сообщением психическую трав-

344

му, какими бы смягчающими определениями оно ни прикрывалось —
"нервное истощение", "нервное заболевание" и т.д. Эта психическая
травма чаще тяжелее переносится родственниками, чем самим больным.
Еще большую травму наносит близким больного сообщение о том, что
его предстоит поместить в психиатрическую больницу. Дело в том, что
многие родственники воспринимают необходимость стационирования
близкого им человека как обстоятельство значительно более тяжелое,
нежели сам факт существования у него психической болезни. В болезнь
еще не совсем верят, вызванные ею расстройства расцениваются еще
как связанные с жизненными обстоятельствами, она еще воспринимается
отвлеченно, — а вот необходимость стационарного лечения — это уже
нечто достаточно определенное, и эта определенность пугает. Кроме того,
существуют стойкие предубеждения против психиатрических больниц.
Одно из них—это свойственная даже образованным людям уверенность
в том, что совместное пребывание с психически больными пагубно отра-
жается на психическом состоянии и усугубляет уже существующую бо-
лезнь. Это негативное отношение присуще даже тем родственникам, ко-
торые на своем опыте уже осознали все отрицательные последствия пси-
хического заболевания. Часто, особенно в детской и гериатрической
психиатрии, родные понимают, что их близкие больны, и вместе с тем
категорически отказываются лечить их у психиатров — не только в боль-
нице, но и амбулаторно, считая, что домашние условия — хороший уход,
доброжелательное отношение близких, их внимание смогут оказать бла-
гоприятное воздействие на течение болезни и смягчат ее проявления. И
тем не менее, несмотря на то, что таким больным пытаются создать дома
наилучшие условия, взрослеющий ребенок (чаще всего эретичный де-
бил, больной шизофренией с психопатическим поведением или олигоф-
реноподобным дефектом) или пожилой человек с нарастающей деменци-
ей со временем уже не могут удерживаться дома, без специального меди-
цинского надзора. Необходимость их госпитализации нередко вос-
принимается родственниками, особенно матерями молодых больных,
как крушение всего своего существования. В данном случае речь идет
уже не о психологически понятных легких психогенных реакциях, а о
явном заболевании, требующем биологического и психического лече-
ния. Чаще всего такие тяжелые психогенные реакции возникают у
родственников с сензитивно-шизоидными и дистимическими чертами
характера, склонных к образованию сверхценных идей узкого семейно-
го круга. Однако и в более легких, "повседневных" случаях врач обязан
помнить об изменении психического состояния человека, поместившего

---

345

---

своего родственника в психиатрическую больницу, и применить по от-
ношению к нему необходимые лечебные меры, в первую очередь,психо-
терапию.

Вопрос о том, в каких условиях следует осуществлять лечение — в
психиатрическом диспансере или в психиатрическом стационаре — как
уже было сказано, очень важен и для самого больного, и для его родных.
Если необходимо помещение в больницу в связи с наличием психоза, в
диспансере это обсуждается предварительно сродственниками. Их со-
гласие на госпитализацию облегчает задачу врача — в частности, дает
ему возможность действовать уверенно и без колебаний. Следует помо-
гать родственнику принять нужное решение. Это достигается в какой-то
мере уже во время сбора объективного анамнеза. Родственник, сообщая
те или иные факты, касающиеся болезни, сам или с помощью умело зада-
ваемых врачом вопросов переосмысляет сообщаемые сведения в нуж-
ном направлении, начиная расценивать их не с бытовой, а с медицинской
точки зрения. Обязательно — и родным, и если позволяет психическое
состояние, то и больному — даются разъяснения по следующим вопро-
сам: условия содержания больных в психиатрической больнице, прежде
всего их помещение в отделение в зависимости от их психического состо-
яния, значение медицинского надзора, который может быть осуществлен
только в условиях больницы, разнообразные методы обследования, спо-
собствующие установлению правильного диагноза, применение лекар-
ственных средств в дозах, недоступных при амбулаторном лечении и т.д.
Если разъяснения и убеждения родственника в необходимости госпита-
лизации не достигают цели, следует со всей определенностью сказать
ему о том, что недостаточное и не оказываемое в нужных условиях сво-
евременное лечение ухудшает прогноз заболевания и что при этом уве-
личивается риск медицинских и социальных последствий. Если в анам-
незе у больного или у его близких встречались противоправные деяния и
особенно суицидальные попытки, необходимо сказать, что такие дей-
ствия имеют тенденцию к повторению и в последующем становятся бо-
лее серьезными. Одновременно всегда желательно повторять, что своев-
ременное стационирование смягчает или даже полностью устраняет не-
благоприятные социальные и медицинские последствия заболевания.
Когда договоренность сродственниками о стационировании достигну-
та, от больного не следует скрывать данного обстоятельства. Ему гово-
рят об этом спокойно, мягко и твердо. В случае крайней необходимости
лучше прибегнуть к силе. Больные, сохраняющие сознание болезни (а
это возможно и при наличии психоза), обычно уступают, не видя другого

346

выхода. Позже они почти всегда простят допущенное в отношении них
насилие, но никогда не забудут и не простят обмана. "Если хотят помес-
тить больного в лечебницу, то нужно его предупредить об этом. Много-
численные опыты показали, что бесконечно выгоднее привести больно-
го в заведение силой, несмотря на отчаянное сопротивление с его сторо-
ны, чем завлечь его туда хитростью. Подобный обман обыкновенно
страшно озлобляет больного и отнимает у него надолго столь необходи-
мое доверие к лечебнице... Большая часть выздоравливающих благо-
словляют свое поступление в заведение".*

---

Значительно большие трудности при решении вопроса о госпита-
лизации представляют те случаи психических болезней, когда интенсив-
ность психических расстройств не достигает степени выраженного
психоза.**

Здесь можно дать лишь некоторые рекомендации. Если больной об-
ратился к психиатру самостоятельно — а это всегда свидетельствует о
сознании болезни — вопрос о госпитализации решается в первую оче-
редь с ним. Когда приводят доводы о необходимости лечения в больни-
це, не следует говорить о социальных последствиях болезни, а, говоря
о медицинских последствиях, упоминают прежде всего о том положи-
тельном, чего следует ждать от лечения. Родственника ставят в извест-
ность после того, как с самим больным будет достигнута твердая дого-
воренность. В других нетяжелых случаях также целесообразнее внача-
ле сказать о госпитализации самому больному, а уж затем — родствен-
нику. При последующей совместной беседе с ними обоими врачу легче
вести беседу в нужном для него направлении, т.к. он знает мнение и той,
и другой стороны. Иногда допустим психологический нажим на боль-
ного. Исключение представляют больные с депрессиями. "Давить" на
них не следует. Доброжелательным разговором и некоторыми разъяс-
нениями очень часто можно добиться желаемого".***

Помещение психически больного в больницу представляет для него,
как правило, событие чрезвычайной важности. Оно изменяет, и зачас-
тую надолго, весь прежний уклад его жизни — отрывает от семьи, ра-

* Гризингер В. Душевные болезни. СПб., 1867, с. 607, 545.

** Психоз — наиболее тяжелые формы психических болезней, проявляю-
щиеся бредом, выраженными аффективными расстройствами, галлюцинаци-
ями, кататоническими симптомами и т.д.

*** Регламентация условий, при которых возможно помещение психи-
чески больных в стационар, изложена в Приказе № 245 от 2 сентября 1992 г.:
"О законе Российской Федерации о психиатрической помощи и гарантиях
прав граждан при ее оказании".

347

---

боты, лишает привычного общения и занятий, общественной деятель-
ности и т.д. С момента стационирования психически больной человек
уже не принадлежит себе и не может находиться один. Его жизнь прохо-
дит на глазах многих, он становится частью совершенно новой для него
системы. Все это усугубляется тем обстоятельством, что такие важные
и тягостные перемены зачастую совершаются вопреки желаниям и воле
больного. Принуждение, а иногда и прямое насилие, совершенно непри-
емлемые в других областях медицины, в психиатрии представляются не-
редким явлением. "...Принцип насилия, где бы оно ни применялось и
какими бы соображениями ни диктовалось, все же сохраняет всю ост-
роту и тяжести, и неприятности, почему психиатры и устанавливают
возможно тесные, возможно узкие показания — именно показания яв-
ной опасности душевнобольного для себя или для других — при налич-
ности каковых показаний только и может быть допущено принудитель-
ное помещение и дальнейшее содержание больного в специальном
учерждении".*

Деонтология в условиях стационарного лечения

Психические болезни и связанные с ними тягостные, зачастую мучи-
тельные расстройства, необходимое во многих случаях длительное пре-
бывание в больнице, ограниченность, в силу самых разных причин, воз-
можности общения с другими людьми вынуждают психически больных
жить своим собственным миром. Долг медицинского персонала, кото-
рому вверены и отданы на попечение больные — не только лечение и
уход за ними в узком смысле этого слова, но и создание для них таких
новых условий жизни, в которых бы они не чувствовали себя отчужден-
ными от окружающего мира и от своего прошлого. Медицинский персо-
нал должен уметь проникнуться этим новым миром больных и быть одно-
временно связующим звеном между ними и всей их прошлой жизнью. Это
становится возможным лишь тогда, когда больные воспринимаются ме-
дицинским персоналом не просто как лица, страдающие теми или иными
психическими заболеваниями, но и как,люди, жившие прежде здоровой
жизнью и имевшие в ней свои ценности. В этом случае история болезни
перестает быть для лиц, имеющих дело с психически больными, только
медицинским документом. Она становится источником сведений о боль-
ном как о человеке, приобретает качества биографии. Знакомство не
только с больной, но и с прежней, здоровой личностью заболевшего

* Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем, преподавание М
1924, с. 18.

348

позволяет медицинскому персоналу оказывать на больных то влияние,
которое прежде психиатры называли "моральным". Именно "морально-
му" влиянию С.С.Корсаков придавал первостепенное значение в период
пребывания больных в психиатрическом стационаре, считая его неотъем-
лемой частью проводившегося в нем лечения.

Вся работа персонала и его отношение к психически больным долж-
ны носить характер стройности, дающей тон всей жизни отделения. Это
достигается тактом, спокойным и ровным отношением к больным и друг
к другу, твердостью и уверенностью в себе, а также внешними формами
поведения, лишенными нервозности, суетливости, резкости, шума. Об-
становка тишины и спокойствия, планомерность и система в уходе име-
ют первостепенное значение и для больных, и для персонала. Как извес-
тно, многие больные постоянно наблюдают за жизнью отделения, быстро
улавливают все происходящее вокруг и реагируют на него словами и
поведением, как бы "заражаются" им. Уклонение от правильного тона и
системы вносит в работу персонала беспорядок и дезорганизует ее, ос-
ложняя жизнь отделения. Усвоение "психиатрического тона" в поведе-
нии, высказываниях и действиях всегда должно быть осознанным и ин-
дивидуальным. Только тогда "психиатрический тон" будет живым и ли-
шенным фальши. В противном случае полноценная помощь психически
больным окажется невозможной. Спокойное и ровное отношение к боль-
ным подразумевает также умение персонала одинаково относиться ко
всем больным, не высказывая наружно своих симпатий или неприязни —
отношение должно быть лишено личного оттенка. Еще и сегодня прихо-
дится слышать в разговорах психиатров между собой такие, например,
высказывания: "Я очень люблю душевнобольных, но вот не переношу
истериков и алкоголиков". — "А я, — подхватывает другой, — больше
всего люблю иметь дело с психастениками". Таких высказываний о раз-
ных категориях больных можно привести немало. Психологическое не-
приятие больного нередко, зачастую против воли врача, сказывается и
на его манере разговаривать с больным, и на врачебных рекомендациях.
Здесь медицинский критерий в той или иной мере подменяется бытовым.
Для психиатра такая подмена недопустима. Подобное отношение к пси-
хически больным является, возможно, пережитком того периода в психи-
атрии начала XIX века, когда их высказывания и поведение рассматри-
вались не с позиций медицины, а с позиций морали.

---

Смотрите также файлы

• Тукаев Р.Д. - Гипноз.doc

• Семке В.Я. Истерические состояния.doc

• Юрьева Л.Н. Больбот Т.Ю. Компьютер- ная зависимость.pdf

• Доклад об отсутствии научного обоснования психиатрических теорий.pdf

• А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc