ку с тем, чтобы больной как можно быстрее мог попасть в условия,
укрепляющие его жизненный тонус. Таким же противодействием отри-
цательному влиянию длительного пребывания психически больных в
стационаре является установление у них рабочего режима, "почти при-
нудительного для некоторых категорий больных" (П.Б.Ганнушкин,
1924).

Чем в большей степени психопатологические расстройства подда-,
ются действию биологической терапии, тем большее значение при об-'
щении врача с больным имеет психотерапия. Одна их важнейших ее це-'
лей — убедить больного в том, что пребывание в стационаре представ- i
ляет собой лишь начальный этап лечения, во время которого происхо-1
дит подбор наиболее эффективных лекарственных средств и их дозиро-1
вок. При улучшении психического состояния больного можно, исполь-1
зуя данные анамнеза, показать, что его болезнь в более мягкой форме|
существовала задолго до помещения в больницу и что исчезновение^
симптомов психического расстройства в настоящий момент еще не яв-
ляется гарантией полного выздоровления, во всяком случае, на ближай- i
шее время. Поправляющийся больной, начинающий критически оцени-
вать свое состояние и положительное действие проводимой ему тера-
пии, обычно воспринимает такие сведения правильно. Осознанное со-
гласие больного продолжить лечение в амбулаторных условиях — важ-
ный показатель улучшения его психического состояния. О необходимо-,
сти последующего амбулаторного лечения должны быть, разумеется,!
поставлены в известность и родственники больного. Если они проявля-
ют недопонимание значения поддерживающей терапии, его желательно
устранить всеми силами. Ведь существует большое число психических
заболеваний, например, почти все случаи злокачественной шизофрении,
где врач в последующем амбулаторном лечении может рассчитывать
исключительно на родных больного, но никак не на него самого. В
амбулаторном лечении, во всяком случае, в постоянной связи с психи-
атром в различные периоды жизни нуждаются не только больные, пере-
несшие манифестные психозы, но и дчень многие больные с расстрой-
ствами, относящимися преимущественно или целиком к пограничной
психиатрии.

Улучшение психического состояния больного ставит психиатра пе-
ред необходимостью решать вопрос о выписке больного из стационара,
в том числе — о конкретных сроках ее осуществления. К моменту выпис-
ки должны быть урегулированы основные бытовые и медицинские воп-
росы, с которыми больной столкнется после того, как окажется вне стен

354

больницы, так как они могут повлиять на его психическое состояние.
Среди этих вопросов наиболее важны следующие: одиночное прожива-
ние или проживание в кругу семьи, возвращение к прежней профессио-
нальной деятельности (если больной работал) или необходимость смены
специальности, влекущая за собой определенные социальные меры, воп-
росы, связанные с учебой — для учащихся, занятостью — для лиц нера-
ботающих, связь с психиатрическим диспансером, которая имеет осо-
бенное значение, если больной переводится на поддерживающее лечение
и т.д. Сама выписка из психиатрической больницы может быть осуще-
ствлена лишь тогда, когда врач, опираясь на свое знание психического
состояния больного и анамнез его болезни, может сделать заключение о
том, что риск быстрого ухудшения или возникновения различных соци-
альных последствий (в первую очередь самоубийства и совершения об-
щественно опасных деяний) если и не исключен, то, по крайней мере,
сведен до минимума. Принятие верного решения о выписке, не грозящей
больному или его окружению никакими отрицательными последствиями —
это, пожалуй, один из самых сложных вопросов клинической психиат-
рии. Именно при решении вопроса о выписке психиатры чаще всего со-
вершают наиболее тяжелые по своим последствиям врачебные ошибки.
Не представляется возможным дать исчерпывающий перечень п о -
Казани и, п озв о л яющих безбоязненно осуществить
выписку психически больного из стационара. Можно
лишь указать на наиболее значимые. К ним относятся:

---

1. Исчезновение всех психопатологических расстройств, или, по
меньшей мере, значительная редукция большинства из них, прежде все-
го наиболее тяжелых. При многих психических болезнях всегда оста-
ются те или иные позитивные симптомы (злокачественная юношеская
шизофрения, а также многие другие случаи шизофрении, сенильные
психозы, хронически текущие алкогольные галлюцинозы и т.д.). Важ-
но, чтобы эти резистентные к действию лекарств психические наруше-
ния перестали оказывать влияние на поведение больных. Наибольшую
важность из-за частоты неблагоприятных последствий представляют
аффективные (депрессивные) расстройства. Их наличие в любой фор-
ме, в том числе в форме ипохондрических и "ворчливых" субдепрессий,
субдепрессий с невротическими симптомами, субдепрессий с суточны-
ми колебаниями настроения и др. — противопоказание к выписке. По-
жалуй, можно считать правилом, что депрессивных больных следует
"передерживать" в больнице, т.е. не будет ошибкой задержать их в ста-
ционаре, хотя их состояние, казалось бы, уже вполне удовлетворитель-

23'

355

---

но. Для психиатра "передержать" больного — почти всегда ошибка.
Депрессивные больные составляют здесь исключение. В отношении
больных с депрессивными расстройствами М.М.Асатиани всегда гово-
рил своим ученикам: "Сохраните вашему больному только жизнь, а
состояние его, скорее всего, пройдет само по себе". Следует помнить,
что очень многие бредовые и галлюцинаторно-бредовые психозы, в
первую очередь шизофрения, протекающая приступами, заканчивают-
ся легкими депрессивными расстройствами, и поэтому страдающие ими
больные нередко требуют к себе такого же отношения, как и больные с
чисто депрессивными нарушениями. Следующее место по важности
последствий занимают бредовые состояния, в первую очередь бред суп-
ружеской неверности, ипохондрический бред и бред отравления, при
которых причиной своего семейного неблагополучия или болезненного
состояния больные считают конкретных лиц, обычно лиц ближайшего
окружения. Больные с бредом супружеской неверности представляют
наибольшую опасность для своих жен в тех случаях, когда бред у них
сопровождается пьянством. Если бредовые расстройства не поддаются
полностью действию терапии, то для выписки больного необходима
полная уверенность в том, что бред дезактуализировался.

2. Отсутствие колебания психического состояния больного, в том
числе изменений в его поведении; даже если остаются некоторые пози-
тивные расстройства, прежде всего бредовые и галлюцинаторные. Ров-
ным состояние должно оставаться и при снижении лекарственных доз.

3. Появление критического отношения к перенесенному психичес-
кому заболеванию или, как минимум, появление стойких и не меняю-
щихся в своем содержании высказываний, свидетельствующих о нали-
чии сознания болезни. К последнему относят такую реакцию на суще-
ствующее или прошедшее заболевание, при которой критическое отно-
шение распространяется лишь на отдельные проявления болезни: боль-
ные считают, что в их психическом здоровье существовали или суще-
ствуют неполадки, но в целом не рассматривают свое состояние как
психическую болезнь. Сознание болезни во многом аналогично понятию
"частичная критика".

4. Доступность больных в отношении бывших у них болезненных
расстройств и отсутствие диссимуляции.

5. Появление у больного обыденных интересов и желаний, отсут-
ствовавших в период отчетливых проявлений болезни, их распростра-
нение на будущее и в какой-то мере (насколько это позволяют условия
стационара) — их частичная реализация.

356

6. Заинтересованность больного в выписке, разговоры на эту тему
с врачом, обсуждение различных вопросов, связанных с выпиской из
больницы, и вместе с тем — терпеливое ее ожидание. Если больной на-
стойчиво просит о выписке, приводит в связи с этим, казалось бы, со-
вершенно разумные доводы, но его психическое состояние мало изме-
нилось в лучшую сторону или вовсе не изменилось — значит, состоя-
ние больного ухудшилось, за ним необходим неустанный надзор и, воз-
можно, изменение лечения.

---

7. Правильное отношение к близким и преобладание в разговорах
с ними тем обыденного содержания.

8. Охотное согласие продолжать в амбулаторных условиях нача-
тое в больнице лечение, без каких-либо попыток установить для него
жесткие и особенно — непродолжительные сроки.

Во всех случаях перед выпиской больного из стационара необходи-
мо еще раз возвратиться к его анамнезу. Изменившееся к лучшему со-
стояние больного всегда позволяет внести в прежний анамнез дополне-
ния, дающие возможность правильнее оценить бывшие ранее болезнен-
ные симптомы, а нередко — и выявить расстройства, прежде скрывае-
мые больным или оставшиеся нераспознанными по тем или иным при-
чинам. Получаемые от больного новые клинические данные позволяют
внести поправки в сложившееся у врача мнение о прогнозе болезни и о
возможных социальных последствиях. К наиболее серьезным из них
относятся самоубийство и совершение общественно опасных деяний.

Не существует достоверных признаков, на основании которых мож-
но точно предугадать возможность самоубийства. Можно лишь выявить
факты, повышающие риск с у и ц и д а. К ним относятся:

1) наличие суицидов и суицидальных попыток у родственников боль-
ного; следует выяснить при этом возраст, в котором они были соверше-
ны — несомненно, существует семейное предрасположение не только к
суицидам, но и к их совершению в определенном возрасте: если в вос-
ходящем поколении больного обнаружены случаи самоубийства, есть
риск, что в поколении пробанда они могут быть совершены в более
молодом возрасте;

2) наличие в анамнезе заболевшего суицидальных мыслей, обдумы-
вания методов совершения суицидов, соответствующих подготовлений
(например, накопления снотворных), суицидальных попыток;

3) наличие у заболевшего в прошлом поступков, возникавших спон-
танно или под влиянием внешних причин, а потому как будто психоло-
гически понятных, повлекших за собой резкое изменение привычного
стереотипа жизни и (или) профессиональной деятельности больного;

357

---

4) неадекватные реакции на неблагоприятные события личной и про-
фессиональной жизни;

5) наличие в прошлом депрессивных расстройств;

6) наличие (особенно у лиц пожилого возраста) хронических сома-
тических заболеваний, вызывающих физические страдания и затрудня-
ющих приспособление к жизни;

7) одиночное проживание, в первую очередь — у пожилых людей;

8) неблагоприятные семейные условия, травмирующие психику боль-
ного;

9) осложнение психического заболевания алкоголизмом и другими
токсикоманиями.

Сочетание нескольких из перечисленных пунктов повышает риск
суицида.

Прогнозирование вероятности совершения больным общественно
опасных деяний (ООД) требует, так же как и прогнозирование возмож-
ности суицида, учета клинических и социальных факторов.

Из клинических факторов, повышающих риск со-
вершения ООД, следует отметить:

1) раннее, особенно в детском, пубертатном и юношеском возрас-
те, начало болезни, которая, таким образом, поражает еще не сформи-
ровавшуюся личность и часто влечет за собой появление стойких
психопатоподобных расстройств;

2) возраст больных — прежде всего от 16—17 до 30—35 лет;

3) малая выраженность (относительная легкость проявлений) пози-
тивных расстройств, т.е. тенденция к вялому течению болезни;

4) наличие среди позитивных симптомов разнообразных по прояв-
лениям расстройств в сфере влечений, в первую очередь — ведущих к
пьянству, употреблению наркотиков и сексуальным эксцессам, особен-
но в форме перверзий;

5) наличие среди личностных особенностей больного таких черт, как
эмоциональный изъян, повышенная возбудимость, психический инфан-
тилизм, которые свидетельствуют о психопатическом складе характе-
ра, психопатоподобных изменениях а также легкой дебильности.

При рассмотрении социальных (микросоциальных) факто-
ров должны приниматься во внимание как те, которые предшество-
вали заболеванию, так и те, которые существуют на момент выписки
больного из стационара. Среди предшествующих болезни социальных
факторов следует учитывать:

1) асоциальное поведение родителей, в том числе — повлекшее за
собой судимость; существование у родственников больного алкоголиз-
ма и других токсикоманий;

358

2) неполная семья, в которой больной в детстве, пубертатном воз-
расте или в юности был предоставлен самому себе (безнадзорность) или,
напротив, подвергался опеке, сопровождаемой вседозволенностью;

3) нестойкость или отсутствие в детские и школьные годы интере-'
сов и увлечений, способствующих формированию личности; плохая ус-
певаемость в школе и прекращение учебы;

4) раннее начало трудовой деятельности в среде, где находились
лица с антисоциальными тенденциями;

5) частая смена мест работы, перерывы в трудовой деятельности,
отсутствие к моменту начала заболевания устойчивого трудового ста-
туса (определенной специальности, стремления получить ее и повысить
свою квалификацию; отсутствие стремления к самоутверждению в про-
фессии и трудовом окружении);

---

Смотрите также файлы

• Тукаев Р.Д. - Гипноз.doc

• Семке В.Я. Истерические состояния.doc

• Юрьева Л.Н. Больбот Т.Ю. Компьютер- ная зависимость.pdf

• Доклад об отсутствии научного обоснования психиатрических теорий.pdf

• А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc