Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc

2) дать четкие указания относительно приема лекарств и образа жиз-
ни больного на ближайшее будущее; особенно важно рекомендовать
обязательное врачебное наблюдение и лечение в психиатрическом
диспансере; следует со всей определенностью еще раз сказать родствен-
нику о том, что лечение в психиатрической больнице — это всего лишь
начало лечения и последующей совместной борьбы за будущее больно-
го, еще раз напомнить о необходимости запастись терпением;

3) исходя из знания личности больного, особенностей его болезни и
бытового окружения дать близким.совет в отношении способа обраще-
ния с ним, подчеркнув, что только хорошее понимание особенностей лич-
ности больного и симптомов его болезни, особенно легких, поможет им
в конце концов самим найти правильные формы обращения с больным;
подчеркнуть, что в этом вопросе личный опыт родственника и его здра-
вый смысл помогут понять состояние больного лучше, чем специальная
литература;

4) рекомендовать родственнику во всех затруднительных случаях
незамедлительно обращаться к врачу.

Следует обязательно предупредить родственника о том, что если в
ближайшее после выписки время, особенно в течение первых десяти-
пятнадцати дней, состояние больного начнет колебаться или появятся
какие-либо отсутствовавшие при выписке болезненные симптомы —
больного следует без промедления привести в больницу для консульта-
ции или стационирования. Всем этим достигается осознание родствен-
ником своей сопричастности к лечению больного. Родственник начина-
ет понимать, что вне условий медицинского наблюдения он становится
"глазами" врача.

Деонтология в условиях амбулаторного лечения

Врач психиатрического диспансера всегда является социальным пси-
хиатром. Вместе с тем, он должен оставаться клиницистом и лечащим
врачом. Без этого невозможна правильная^азработка социальных ме-
роприятий. Клиническая работа психиатра в диспансере определяется
рядом особенностей. Врач диспансера имеет дело со всеми формами пси-
хических заболеваний, начиная с самых легких, граничащих с психичес-
ким здоровьем, и кончая наиболее тяжелыми. Однако в диспансере суще-
ствуют группы больных, с которыми психиатру приходится встречаться
чаще всего. Это больные со стертыми и пограничными формами психи-
ческих болезней, а также больные в состоянии ремиссии после перене-

сенных психозов с различной давностью болезни. Разнообразие клини-
ческих форм, с которыми встречается в своей практике врач психиат-
рического диспансера, требует от него специальных знаний, одновре-
менно и очень широких, и вместе с тем достаточно глубоких по отноше-
нию к наиболее часто встречающимся формам психической патологии.
В диспансере основная форма психиатрического обследования —
расспрос — имеет определенную направленность. Кроме того, расспрос
сам по себе претерпевает определенные изменения. Особенности диаг-
ностического расспроса в условиях амбулаторного приема связаны со
спецификой работы врача и ее ритмом. Расспрос больного направлен в
первую очередь не на сбор анамнестических сведений, а на выявление
особенностей настоящего психического состояния. Сведения, относящи-
еся к анамнезу, используют прежде всего для того, чтобы с их помощью
точнее оценить статус больного, т.е. анамнез вначале выполняет в ка-
кой-то степени вспомогательную роль. Правильная оценка психического
статуса нужна для решения первого, наиболее важного вопроса, вста-
ющего перед врачом диспансера: где лечить больного — в условиях дис-
пансера или в психиатрической больнице. Форма расспроса претерпе-
вает изменения в связи с тем, что время беседы врача с больным в усло-
виях диспансера всегда ограничено. Поэтому большое значение при-
обретает способность врача в короткий срок "разговорить" больного и
умение придать беседе необходимую направленность, не нарушая вме-
сте с тем основных принципов расспроса психически больных (см. гла-
ву "Клиническое исследование психически больных"). Трудность рас-
спроса в условиях диспансера вызывается еще и тем, что основной кон-
тингент больных составляют лица с расстройствами, относящимися к
пограничной психиатрии. Выявить их намного сложнее, чем манифест-
ные психопатологические симптомы. В некоторых случаях это связано
с тем, что у легко болеющих психопатологические симптомы очень ча-
сто прикрываются психологически "понятными" домыслами больных о
причинах их возникновения. Мысль врача в таких случаях может лег-
ко переключиться с выяснения того, что происходит с больным, т.е. с
основной цели расспроса, на выяснение, что явилось причиной болезни
(см. главу "Особенности диагностики в психиатрии"). Можно сказать,
что умелый расспрос больного в условиях психиатрического диспансе-
ра значительно сложнее, чем в условиях стационара. При диагности-
ческом расспросе в диспансере всегда следует помнить об одном важ-
ном обстоятельстве — большей, чем в условиях стационара, утомляе-
мости врача, в результате чего снижается его впечатлительность к сведе-

361

чала в условиях диспансера можно лишь больных с ограниченным кру-
гом продуктивных психических расстройств: астеническими, легкими
аффективными (в первую очередь различными по структуре субдепрес-
сивными состояниями), невротическими и психопатическими. В некото-
рых случаях к этому контингенту можно отнести пожилых больных с
неразвернутыми паранойяльными состояниями, поскольку у них это рас-
стройство часто существует долгие годы в виде неусложняющегося, в
какой-то степени инкапсулированного моносимптома. Исключение
представляют больные с бредом супружеской неверности. Таким обра-
зом, первичное амбулаторное лечение возможно только для больных с
простыми синдромами — функциональными и органическими. Собствен-
но симптомы психоза (за исключением паранойяльных состояний) у та-
ких больных отсутствуют. В связи с этим, а также из-за особенностей
амбулаторного лечения (невозможность ежедневного наблюдения, не-
желательные средовые влияния) применение лекарственных средств с
самого начала должно сопровождаться элементами психотерапевтичес-
кого воздействия. Его цель в начальный период терапии — прежде все-
го убедить больного и его родных в необходимости пунктуально выпол-
нять все назначения врача, в том числе — соблюдать рекомендованный
режим. Тот, кто считает, что после первой разъясняющей беседы, кото-
рой, казалось бы, удовлетворены обе стороны, все лечебные рекомен-
дации врача будут неукоснительно выполняться больным и контроли-
роваться родственниками, заблуждается. Конечно, известное число боль-
ных и их близких точно следует указаниям психиатра с самого начала
лечения. Однако они составляют меньшинство. Значительно чаще боль-
ные,^ их близкие, прежде чем прийти к четкому выполнению врачеб-
ных назначений, в течение продолжительного периода, иногда месяца-
ми, постоянно нарушают лечебную дисциплину. Эти нарушения вызы-
ваются различными причинами, действующими то по отдельности, то в
сочетании друг с другом. Здесь и характерологические особенности
больных, и нередко — предшествующий неудачный опыт лечения, и
собственные представления о своем заболевании, почерпнутые из раз-
личных источников — своего рода "интеллектуальная надстройка"
(Р.А.Лурия, 1935), и неверие в необходимость того, чтобы лечебные ме-
роприятия осуществлял психиатр, и т.д. При прочих равных условиях
больной охотнее будет выполнять назначения врача, а родственники —
способствовать этому, если им будут даны некоторые предварительные
разъяснения, основанные на знании врачом статуса и анамнеза больно-
го, особенностей его характера, а также личностных особенностей его
близких и бытовых условий. Большинству амбулаторных больных и их

родственников следует разъяснять, насколько это доступно для их по-
нимания, какие психопатологические расстройства существуют у боль-
ных. В ряде случаев (если речь идет о больных с астеническими, деп-
рессивными или невротическими состояниями) допустимо, наряду с
разъяснениями, как именно проявляются отдельные нарушения, прибег-
нуть к квалификационной оценке состояния в психиатрических терми-
нах. Такую синдромальную оценку и сам больной, и его родственники
нередко, если не как правило, расценивают в качестве нозологическо-
го диагноза, а поскольку определяющие статус расстройства относятся
к легким, то и диагноз болезни воспринимается ими так же. При назна-
чении больным лекарственных средств и им самим, и их родственникам
разъясняется в общем виде, почему врач считает целесообразным на-
значить те или иные препараты. Кроме того, в зависимости от привхо-
дящих обстоятельств, иногда правомерно сказать, каких результатов
ожидает врач от назначаемой им терапии. Здесь, безусловно, налицо эле-
мент внушения, нередко очень способствующий положительному резуль-
тату лечения. Данное обстоятельство давно подмечено врачами. Не слу-
чайно Г.А.Захарьин (1894) писал, что во многих случаях "предсказа-
ние совпадает с лечением". Сразу же оговариваются те ограничения,
которые больной должен соблюдать во время терапии. Их число долж-
но быть, по возможности, минимальным. Необходимо подчеркнуть, что
в целом больному чаще всего позволяется вести обычный для него об-
раз жизни. Указывается на необходимость точного соблюдения време-
ни приема лекарств. В связи с тем, что большинство психотропных
средств даже в незначительных дозах нередко вызывают побочные яв-
ления, в первую очередь вегетативные (сухость во рту, потливость, за-
поры и т.п.), а также ощущение слабости, повышенной сонливости, мы-
шечной расслабленности, необходимо дать больным соответствующие
разъяснения. В противном случае, как уже было сказано, при возник-
новении побочных явлений больные нередко самовольно прекращают
лечение, поскольку появившиеся симптомы либо расцениваются ими как
ухудшение состояния, либо воспринимаются как более тягостные, чем
собственно симптомы болезни. О более серьезных осложнениях, в пер-
вую очередь неврологических, лучше первоначально осведомлять лишь
родственников.

Очень многие больные, начавшие лечение в амбулаторных услови-
ях, продолжают выполнять свои прежние профессиональные обязанно-
сти. Лечение таких больных психотропными средствами следует начи-
нать с минимальных доз и, как правило, повышать их медленно. Не-

364