редко для достижения оптимальной лечебной дозы необходим срок, из-
меряемый неделями и даже месяцами. В связи с этим улучшение психи-
ческого состояния также происходит замедленно, о чем следует сразу
же предупредить больных. Стремление "поторопить" улучшение психи-
ческого состояния с помощью более интенсивного увеличения лекар-
ственных доз нередко тотчас же влечет за собой развитие неприятных
для больных побочных явлений и выбивает их из привычного ритма жиз-
ни. До тех пор, пока не будет установлена оптимальная терапевтичес-
кая доза и в состоянии больного не произойдет существенного улучше-
ния, посещение им диспансера должно быть не только регулярным, но и
частым — раз в неделю, самое большее — в десять дней, нередко —
через более короткие промежутки времени. Вообще больному и его близ-
ким следует сказать и повторять не один раз, что они могут обратиться
к врачу, как только больной почувствует что-либо, его беспокоящее,
или же родственники отметят какие-либо изменения в его состоянии.
Необходимо неоднократно подчеркивать, что если в промежутках между
посещениями психиатра в установленные дни у больных или их родных
появится желание обратиться к врачу, но возникнет сомнение — делать
это или нет, всегда следует отдать предпочтение первому. И больные,
и их родственники без крайней необходимости такой возможностью не
воспользуются. В то же время у них остается уверенность, что помощь
может быть оказана им в любой момент. Для них это немаловажная
нравственная поддержка. Всегда следует указывать конкретную дату
очередного визита к врачу, так как большая часть больных в том слу-
чае, если им говорят неопределенно — "примерно через неделю", придет
обязательно позже, чем это было оговорено. Лучше, если больной, осо-
бенно в первое время, посещает врача диспансера вместе с родственни-
ком. Для больных, выписанных из стационара, совместное посещение
должно являться скорее правилом. Частота посещений устанавливает-
ся для таких больных в зависимости от особенностей их состояния. И
здесь необходимо добиваться посещений в назначенные дни.

Желательно сделать так, чтобы бальной и его родные знали назва-
ния лекарств, назначаемых психиатрами, помнили, какие дозы приме-
нялись во время лечения и какие при этом возникали осложнения. Зна-
ние больным и его родными названий лекарств и их дозировок помога-
ет быстрее и надежнее ориентироваться новому психиатру в тех случа-
ях, когда больной обращается за помощью, а необходимая документа-
ция о нем отсутствует. Терапевтический анамнез является в настоящее
время обязательной составной частью общего анамнеза. Относящиеся

366

к терапевтическому анамнезу факты должны быть известны в том или
ином объеме и самим больным, и их близким.

Посещение психиатра в диспансере почти всегда сопряжено для
больных с ожиданием, которое их тяготит. Назначение врачом опреде-
ленного времени визита не всегда избавляет больных от задержки в
приеме, вызванной привходящими условиями. Врач может облегчить
ожидание своих пациентов простыми способами. Например, возможно
во время своего приема несколько раз выйти из кабинета и, оглядев
ожидающих своей очереди больных, поздороваться с ними, перекинуть-
ся с хорошо известными ему больными двумя-тремя словами. Одновре-
менно это позволяет врачу увидеть, какие больные ожидают его при-
ема. Наметанный глаз очень часто способен заметить среди ожидающих
новых больных, в том числе находящихся в остром состоянии. Когда
на прием приходит такой больной, врач может попросить у ожидающих
пропустить его без очереди. В подобной просьбе врачу никогда не от-
кажут, напротив, сделают это охотно. Как правило, больные, не вол-
нуясь, терпеливо ждут своей очереди, когда знают, что их присутствие
замечено.

---

При лечении в диспансере в беседе с больным с течением времени
следует стремиться задавать такие вопросы, чтобы из ответов на них
больному и его родным стало бы ясно, каковы проявления заболевания и
как они изменяются. В частности, больной и его родные должны знать,
какие из психопатологических симптомов свидетельствуют об улучше-
нии состояния, а какие — об ухудшении. Сами больные должны судить
об этом по своему самочувствию, родственники — по их поведению и
высказываниям. С помощью врача родственник должен научиться рас-
познавать в привычных формах поступков и высказываний больного те>
которые являются признаками намечающихся сдвигов в его психичес-
ком состоянии. Нередко родственники, особенно матери и жены, овладе-
вают поразительной способностью видеть едва заметные перемены в со-
стоянии больного, в частности, в сторону ухудшения. В то же время врач,
несмотря на все свои специальные знания и знание особенностей конк-
ретного заболевания, самостоятельно увидеть такие перемены еще не
может. Родственники могут научить врача тому, какими бытовыми воп-
росами он может выявить имеющиеся у больного психопатологические
расстройства. Общение психиатра с наблюдательными родственниками
всегда обогащает его знаниями клинических фактов, скрывающихся в
явлениях повседневной жизни. Без всякого преувеличения можно ска-
зать, что в условиях амбулаторного лечения родственник выполняет те
обязанности, которые в условиях стационара возложены на средний и

367

---

отчасти на младший медицинский персонал. Но в стационаре работают
люди со специальным образованием и опытом, что дает им возможность
вести наблюдение за различными больными, в то время как родственник
больного с помощью врача научается видеть внешние проявления болез-
ни у конкретного человека. Используя выражение П.Б.Ганнушкина
(1924), можно сказать, что ив амбулаторных условиях "между врачом и
больным опять есть средостение, известным образом заполненное про-
странство". Только в амбулаторных условиях роль такого "средосте-
ния" выполняет совместно проживающий с больным человек. Именно
родственник способен сообщить врачу достоверные клинические фак-
ты, на основании которых можно судить о том или ином состоянии боль-
ного. Если наблюдается стойкое улучшение, необходимость регулярно-
го посещения больным врача постепенно начинает отпадать. Вместо это-
го возможно сохранение связей врача лишь с родственником. Многие
больные, не отказывавшиеся регулярно посещать диспансер во время
болезни, при стойком улучшении своего состояния начинают со време-
нем этим тяготиться. В таком случае их не следует принуждать ходить в
диспансер. Больному должно быть позволено "забыть" о враче. Родствен-
ник должен помнить о враче всегда. Именно на родственника возлагает-
ся теперь обязанность наблюдать за состоянием больного и поддержи-
вать его морально. Врач обязан помочь родственнику научиться это де-
лать: ведь и "легких больных не следует предоставлять самим себе. Им
нужен человек, который бы о них заботился тактично, не раздражая,
следил бы за ними незаметно, поддерживал бы и воспитывал, поскольку
это нужно и возможно" (E.Bleuler, 1920).

Врач должен не только разъяснять близким больного особенности
возникающих в течение болезни позитивных расстройств, но и научить
их видеть и правильно оценивать развивающиеся при этом негативные
симптомы, в частности, личностные изменения. О них следует говорить
позже, чем о позитивных симптомах — тогда, когда родственниками бу-
дут правильно поняты особенности исчезнувших или существующих в
ослабленной форме продуктивных расстройств. Не следует торопиться
начинать разговор о личностных изменениях еще и потому, что совсем
нередко расстройство, первоначально принятое за проявление дефекта,
в дальнейшем оказывается продуктивным психопатологическим нару-
шением. Опыт лечения психотропными средствами, например, шизоф-
рении, позволил значительно сузить круг расстройств, которые прежде
считались необратимыми и относились к негативным. Нередко просто
не представляется возможным сказать, является ли данное расстройство
позитивным или же негативным симптомом болезни.

368

У многих амбулаторных больных, лечившихся по поводу погранич-
ных состояний самой различной нозологической принадлежности, со
временем все бывшие позитивные симптомы исчезают. Наступающее
выздоровление сопровождается полным восстановлением бытовой и-про-
фессиональной работоспособности, прежних интересов, межличностных
отношений, возможностями духовного и иного роста и т.п. Такие боль-
ные не только совсем перестают обращаться к психиатру, но просто о
нем забывают. Однако у многих из них можно выявить одно общее рас-
стройство. Речь идет о симптоме, который можно определить как реак-
тивную лабильность. В одних случаях симптом реактивной лабильности
является существовавшей ранее, но после болезни усилившейся чертой
характера, в других — впервые появляется после болезни. На внешние,
прежде всего отрицательные, но нередко и положительные события по-
вседневной жизни, которые здоровыми людьми обычно не замечаются,
такие лица реагируют либо астеническими симптомами (чаще в форме
раздражительной слабости,реже — в форме чрезмерной умиленности),
либо аффективными, чаще в форме субдепрессивных эпизодов, состоя-
ниями. Когда подобные расстройства возникают у больных шизофрени-
ей, алкоголизмом, у больных с последствиями черепно-мозговых травм и
т.д., обычно говорят о негативных личностных изменениях. Оценка по-
добного расстройства в качестве негативного в тех случаях, когда оно
возникает при пограничных психических болезнях, вряд ли правомерна.
Возможно, что больной просто "недолечен". Ведь имеющиеся в настоя-
щее время психотропные средства не всегда способны редуцировать все
возникающие у больных психопатологические симптомы. Как бы ни оце-
нивалось подобное явление, о нем следует знать, чтобы обучить и самых
больных, и их близких правильно на него реагировать.

---

Самим больным о негативных симптомах, пожалуй, всегда лучше
говорить только как об остаточных продуктивных расстройствах. Если
родственник не может правильно оценить перемены, происходящие с близ-
ким ему человеком, или есть вероятность того, что он сообщит больному
сведения, которые тому знать не следует, родственнику, так же как и
больному, целесообразно сказать о негативных симптомах как об оста-
точных продуктивных расстройствах. Но даже тогда, когда родствен-
нику можно прямо сказать, что в результате болезни в характере возни-
кает "рубец", делать это следует крайне осторожно. Лучше подождать,
пока сам родственник заметит перемену в личности больного, и лишь
после этого дать соответствующие разъяснения. В этом случае правомер-
но сопоставить характер больного до и после болезни. Так родственнику

369

---

будет понятнее, о чем идет речь. Осознание того факта, что в результате
психической болезни меняется личность больного, позволяет окружающим
выработать правильное отношение и к самой болезни, и к ее последстви-
ям. Понимание личностных изменений, происходящих с больным, спо-
собствует проведению как врачом, так и близкими необходимых реаби-
литационных мероприятий. Для врача это прежде всего психотерапевти-
ческое воздействие. В некоторых случаях используются определенные
методы психотерапии, но чаще всего речь идет о той психотерапии, кото-
рая "граничит с воспитанием или, правильнее говоря, с перевоспитани-
ем наших пациентов. Другие отрасли медицины также воспитывают сво-
их пациентов; педиатрия также воспитывает, воспитывает и больного
ребенка, и его мать; внутренняя медицина также обучает своих больных
гигиене и диететике, но такого влияния на пациента, как в практике вра-
ча-психиатра, мы не встречаем нигде".*

Длительное и регулярное наблюдение больного в условиях диспан-
сера, а также возможность видеть его в привычных домашних условиях
и постоянно получать "бытовые" сведения о нем от родных дают врачу
обширный клинический материал для того, чтобы составить правильное
суждение о больном как о человеке. Подобные клинические факты го-
раздо реже можно получить при лечении больного в стационаре. В усло-
виях стационара обычно легко установить индивидуальный диагноз на
основании особенностей и видоизменения позитивных симптомов. Что
же касается личностных особенностей больного, в первую очередь нега-
тивных расстройств, то они здесь чаще оцениваются с меньшей точнос-
тью — обычно происходит или их переоценка в сторону большей глуби-
ны, или, напротив, их глубина недооценивается. При наблюдении и ле-
чении больного в условиях амбулатории врач способен дать более точ-
ное определение наступивших личностных изменений, что, по мнению
Д.Е.Мелехова (1963), позволяет врачу правильно понять взаимоотно-
шение в характере больного дефекта и сохранившихся качеств премор-
бидной личности, складывающееся в конкретных условиях трудовой дея-
тельности. Верная оценка личностных изменений, как уже говорилось,
имеет прямое отношение к социальной р^еадаптации больного. Продол-
жительное общение с психически больными в условиях амбулатории по-
зволяет врачу выработать в себе способность делать достаточно верные
предположения об индивидуальном прогнозе болезни.

Необходимость иметь возможно более полные сведения о больном
в связи с проводящимся ему лечением и вопросами реабилитации под-

* Ганнушкин П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем и преподавание. М, 1924,

нимает имеющий первостепенное значение в психиатрии вопрос о свя-
зях между психиатрическими учреждениями. Эти связи дают возмож-
ность добиться преемственности медицинских и социальных мер в отно-
шении психически больного. Фактор преемственности позволяет соблю-
дать столь необходимый в психиатрии принцип катамнестического на-
блюдения больного. Именно хорошо проведенные катамнестические ис-
следования позволили в последние десятилетия пересмотреть многие
ранее существовавшие в психиатрии клинические и теоретические поло-
жения и одновременно способствовали совершенствованию различных
прикладных ее сторон — терапии психических болезней, восстановле-
ния трудоспособности больных, их профессионального обучения, тру-
дового и бытового устройства и т.д.

---

Смотрите также файлы

• Тукаев Р.Д. - Гипноз.doc

• Семке В.Я. Истерические состояния.doc

• Юрьева Л.Н. Больбот Т.Ю. Компьютер- ная зависимость.pdf

• Доклад об отсутствии научного обоснования психиатрических теорий.pdf

• А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc