Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5248
Скачиваний: 23
Длительное
и регулярное общение врача с больным,
понимание вра-
чом
больного человека всегда влечет за
собой появление у больного
доверия
к тому, кто его лечит. Это доверительное
отношение больного
к
врачу проявляется, в частности, в
изменении содержания их бесед. В
них
все большее место начинают занимать
личные проблемы больного,
в
том числе события его повседневной
жизни. Разговоры на бытовые
темы
и реакции больного на события обыденной
жизни во многом уже
сами
по себе позволяют врачу делать выводы
о его психическом состо-
янии.
Врачу все в меньшей степени требуется
задавать больному специ-
альные
психиатрические вопросы. Доверительность
и преобладание
обыденных
тем в беседах с больным требуют от врача
не только соблю-
дения прежних правил
общения, но и учета новых обстоятельств.
Очень
многие
больные со временем, сознательно или
неосознанно, стремятся,
в
свою очередь, знать о враче больше, чем
просто о человеке, оказыва-
ющем
им лечебную помощь. Иногда стремление
больше узнать о враче
выливается
в вопросы, касающиеся личной жизни
врача. Если подоб-
ные
вопросы ставятся прямо, их легко заметить.
Однако нередко они
задаются
в косвенной форме. Женщины чаще и
настойчивее, чем муж-
чины,
стремятся к знанию личной жизни лечащего
врача и его челове-
ческой
сущности и делают это более искусно. В
этих случаях врач не
должен
позволить больному перейти определенную
границу. Это важ-
но еще и потому, что
врач в подобных ситуациях сам очень
часто под-
вергается сильному искушению
рассказать о себе и о том, что его
вол-
нует, внимательному собеседнику.
Проблемы, существующие у врача,
зачастую
схожи с проблемами его пациентов.
Психиатр всегда должен
помнить
о том, что его задача — знание больного
человека, а это тре-
бует
отречения от собственных проблем. Ведь
даже в обыденной жиз-
ни,
если требуется что-то узнать о собеседнике,
необходимо больше
24'
371
слушать
и меньше говорить самим. "Что до той
школы, которой являет-
ся
общение с другими людьми, то тут я нередко
сталкивался с одним
обычным
пороком: вместо того, чтобы стремиться
узнать других, мы
хлопочем
только о том, как бы выставить напоказ
себя, а наши заботы
направлены
скорее на то, чтобы не дать залежаться
своему товару, не-
жели
чтобы приобрести для себя новый".
Психиатру, как никому дру-
гому
из врачей, полезно не забывать этих слов
М.Монтеня. Как только
врач
заметит, что больной начинает интересоваться
им как человеком,
желательно,
в свою очередь, задать больному вопрос,
который для него
является
значимым. Ответ на него переключает
внимание больного с
врача
на самого себя. Необходимость держаться
от больного "на опре-
деленном
расстоянии" возникает и в тех случаях,
когда у врачей начи-
нают
просить советов, не имеющих прямого
отношения к заболеванию.
Лучше
всего давать бытовые советы, соотнося
их так или иначе с ме-
дицинской
стороной дела. Если же этого сделать
нельзя, то лучше, по-
жалуй,
сослаться на житейский опыт вообще, но
не свой лично, хотя бы
совет
и давался в соответствии с мнением
самого врача. Правомерно
также
высказать свое отношение к существу
дела и тем ограничиться.
Психическое
влияние врача на больного всегда будет
больше, если не
переходить в разговорах
определенных психологических границ
и не
позволять больному увидеть
слабые стороны врача как человека.
Взаимоотношения медицинских работников
"Тот,
кто думает, что врачи — веселые и
беззаботные люди, упус-
кают из виду
главное— нравственную ответственность,
которую врач
постоянно носит в своей
душе и которая не слабеет от времени,
а, на-
оборот, крепнет от навыка. Эта
ответственность поддерживает во вра-
че
постоянное напряжение, нередко являющееся
крайне утомительным
в
особенности в молодые годы, когда врач
еще не умеет провести гра-
ницы
между своей личной ответственностью и
ответственностью вра-
чебной
науки, которая в некоторых вопросах
может быть так же бес-
сильна,
как и отдельные представители-ее"
(И.А.Сикорский, 1910).
На
чем основываются взаимоотношения
врачей, в том числе и пси-
хиатров?
На помощи друг другу — профессиональной
и моральной, ко-
торые
во многих случаях тесно переплетаются.
Профессия охватывает
людей,
занятых общим трудом, и способна, может
быть, как ни одна дру-
гая
форма деятельности, объединить их
интересы, поддержать в затруд-
нительные
моменты, напомнить о принятых на себя
обязанностях. Про-
фессиональная
деятельность создает коллективную
цель, является бла-
372
годатной
почвой для рождения и развития социальных
идей и чувств. У
людей
общей профессии существует сходный
жизненный путь, общность
интересов,
в связи с чем профессиональная деятельность
поставляет са-
мый
богатый материал для совместной жизни.
Овладеть профессией —
значит
найти одно из главных направлений в
жизни. Достигнуть профес-
сионального
мастерства в психиатрии одними
собственными силами не-
возможно.
Его можно достичь только совместными
усилиями. Сказанное
лучше
всего подтвердить конкретным историческим
примером.
Создатель
московской школы психиатров С.С.Корсаков
с самого
начала
своих реформ в области больничной
психиатрии начал одновре-
менно
стремиться к объединению всех тех, кто
посвятил свою жизнь слу-
жению
психически больным. С.С.Корсаков придавал
огромное значе-
ние
развитию между ними не только чисто
профессиональных, но и нрав-
ственных
связей на почве служения общему делу,
общим интересам. С
целью
сплочения и объединения усилий московских
психиатров, а также
повышения
их профессиональных знаний С.С.Корсаков
начинает впер-
вые
проводить научные конференции в
Преображенской больнице и в
частной
лечебнице М.Ф.Беккер. Следующим его
шагом явилось объе-
динение
всех московских психиатров и невропатологов.
Именно
С.С.Корсаков
настоял на том, чтобы созданное им
Общество называ-
.лось
неНевропатологрическим и психиатрическим
обществом, а Обще-
ством
невропатологов и психиатров, т.е.
обществом, состоящим из спе-
циалистов,
способных не только разрабатывать свою
специальную об-
ласть
знаний, но и с интересом и авторитетом
разрешать практические
вопросы,
подлежащие специальному ведению. Как
никто, С.С.Корса-
ков
в должности секретаря Общества сумел
задать тон и направление
этой
новой организации. Здесь сказались не
только личные качества
С.С.Корсакова,
но и его врачебный опыт. "Принцип,
вынесенный им из
практики
общения с душевнобольными, был целиком
перенесен С.С.Кор-
саковым
на здоровых людей, и он создал то
удивительное отношение
С.С.Корсакова
к людям, их словам, поступкам и даже
работам, которое
привлекало
к нему всех, кто его знал. Его влияние
на человека немало
содействовало
тому, что резкие подчас несогласия
взглядов и направле-
ния
не отражались на личных отношениях. В
Обществе не было борю-
щихся
партий, а'создавался союз лиц, вооруженных
хотя и неодинако-
вым
оружием, но направляющих его к одной
цели, одинаково всем доро-
гой".*
Создание Московского общества
невропатологов и психиатров,
*
Рот В.К. С.С.Корсаков как человек и
общественный деятель. Вопросы
философии
и психологии. № 5(60), ноябрь-декабрь,
1901, с. XII.
373
как
уже говорилось, имело своей целью также
и сближение академичес-
кой
психиатрии с психиатрией земской.
Дальнейшим шагом к объедине-
нию
отечественных психиатров явился
созданный С.С.Корсаковым Союз
русских
невропатологов и психиатров.
Мысль
о необходимости для психиатров
коллективного труда по-
стоянно
встречается в высказываниях С.С.Корсакова.
"Одна из суще-
ственных
задач клиники, да и других медицинских
учреждений, есть пра-
вильная
организация коллективных работ
занимающихся в них врачей.
Как бы ни
велико было значение индивидуальной
работы врачей в том
или
ином медицинском учреждении, все-таки
работа совместная, кол-
лективная
придаст больнице особый отпечаток
стройности и гармонич-
ности.
При свободном обмене мыслей, при котором
каждый присутству-
ющий
может быть не пассивным слушателем, а
активным участником,
создаются
особенно благоприятные условия для
творческой деятельно-
сти
ума, и новые сопоставления, новые
комбинации мыслей, новые идеи
возникают
часто неожиданно для участников и не
только освещают
предмет,
но и придают ему особый интерес,
усиливающий энергию в
работе,
и являются источниками научных
исследований по тому или
другому
вопросу... Принцип этих занятий есть
взаимопомощь и взаимо-
действие
в работе, а это больше всего объединяет
людей, служащих
одному делу".* В
умении вести подобные клинические
обсуждения
С.С.Корсаков,
наверное, не имел себе равных. "Он
заставлял окружа-
ющих
верить в свои силы. Спорил с ними часто,
но не поучал никогда.
Он
умел проникнуться точкой зрения своих
молодых оппонентов и вос-
принять
те замечания, которые казались ему
обоснованными. Вообще
аргументации
его идейных противников особенно
привлекали С.С.Кор-
сакова,
потому что они содействовали развитию
ранее выработанных
им
взглядов. Эта способность считаться с
мнением окружающих его
людей
сохранилась у С.С.Корсакова до конца
жизни. Однажды, после
клинической
конференции, за несколько месяцев до
смерти, С.С.Корса-
ков
обратился к своим ассистентам с просьбой
возражать ему во время
публичных
разборов больных, если его толкование
того или иного слу-
чая
покажется им неправильным".**
Совместные
клинические разборы, научная работа и
коллективное
ее
обсуждение, чтение специальной литературы,
преподавательская де-
*
Пестовский Н.П. С.С.Корсаков как клиницист
и преподаватель. Вопро- $
сы
философии и психологии, № 5(60),
ноябрь-декабрь, 1901, с. XXIX. i
**
Сербский В.П. К характеристике научного
значения Сергея Сергееви- '
ча
Корсакова. Вопросы философии и психологии,
№ 5(60), ноябрь-декабрь,
1901,с.
XIII.
374
ятельность,
взятые либо в отдельности, но лучше —
в сочетании друг с
другом
— вот основные линии совершенствования
любого медика, в
том
числе и психиатра.
Клинические
разборы, проводящиеся во время врачебных
конфе-
ренций
— один из надежных путей к овладению
индивидуальным ме-
тодом
подхода к больным. Совершенствование
профессионального
мастерства
сочетается при этом с другим, не менее
важным аспектом.
Во
время совместных клинических конференций,
если они проводятся
так,
что каждый присутствующий чувствует
себя полноправным их уча-
стником,
индивидуальное высказывание получает
значение личного
вклада
в судьбу больного человека. Создается
возможность почувство-
вать
свою причастность не только к лечению
конкретного больного, но
и
к общему делу — профессии медика. Чувство
личной сопричастности
к общему —
один из источников объединения людей
вообще.
Научная
работа способствует умению находить в
индивидуальном
общее. Но она имеет
важное значение и по другим причинам.
"Суще-
ствует
недалекое представление: иногда думают,
что научная работа
отнимает
у врача время и силы, но опыт показывает
как раз противо-
положное.
Только научное представление о своем
предмете вознаграж-
дает
врача-психиатра за отрицательные стороны
его профессии; лишь
оно
помогает ему сохранить свежесть и
удерживает от ремесленного вы-
полнения
своих обязанностей. Несомненно, что
поощрение к научным
стремлениям
приносит богатые плоды и для практической
работы. Дело
клиники
способствовать этому, и, наоборот, многие
очень важные
клинические
задачи могут быть поставлены и решены
больничными
врачами".*
Для
психиатра круг научной литературы
всегда должен охватывать
не
только работы, посвященные клиническим,
лечебным и теоретичес-
ким
аспектам психиатрии, но и те источники,
которые позволяют соста-
вить
представление об истории предмета.
Знание истории позволяет по-
нять
ход развития психиатрической мысли —
ее теоретических основ и
знаний
прикладной психиатрии, т.е. той, которая
занимается диагнос-
тикой,
лечением, реабилитацией психически
больного человека. Знаком-
ство
с историей психиатрии дает возможность
выявить преемственность
взглядов
и тем самым восстановить эволюцию идей
и методов, с помо-
щью
которых происходило ее развитие. Изучение
истории позволяет
дать
ретроспективную оценку предшествующим
знаниям, помогает ори-
* Крепелин
Э. Учебник психиатрии. Перевод с 8-го
немецкого издания. Т. 1.
М,
1912, с. 434.
375
ентироваться
в постановке и решении современных
вопросов, дает воз-
можность
иногда предугадать и даже в какой-то
мере наметить пути
дальнейшего
развития избранной профессии,
почувствовать свою со-
причастность
к ней. Обращение к истории всегда следует
сочетать с
изучением
биографий отдельных представителей
данной дисциплины.
Содержание жизни
РЬ.РшеРя, J.E.EsqiroPa,
V.Magnan'a, W.Griesinger'a.
E.Kraepelin'a,
С.С.Корсакова,
В.П.Сербского, П.Б.Ганнушкина и мно-
гих
других классиков психиатрии способно
показать начинающему
и
напомнить зрелому специалисту, что
такое психиатрия, каковы ее
задачи
и достижения, что представляет собой
психиатр как деятель,
к
чему он должен стремиться и каким быть.
В разные периоды жизни
врача-психиатра
все эти вопросы претерпевают в его
сознании из-
менения.
Жизненный путь выдающихся представителей
психиатрии спо-
собен
давать в этих случаях нужные ориентиры.
Особенно важное зна-
чение
для становления личности психиатра
имеют жизнеописания вы-
дающихся
представителей психиатрии еще и по той
причине, что у них
профессиональное
мастерство почти всегда сочетается с
безупречной
общественной
репутацией.
Если
в задачу медицинского образования
входит приобретение бу-
дущим врачом
представлений о медицине как науке о
человеке, разви-
тие
медицинского мышления, накопление
практических знаний и выра-
ботка
интереса к профессии медика — "стремление
возбудить вопросы,
научить спрашивать"
(А.И.Герцен), то в последующем все это
сосредо-
точивается вокруг конкретной
медицинской дисциплины. Начинающий
врач
обладает определенной суммой знаний,
позволяющих ему начать
работу
в избранной специальности. Однако это
по преимуществу общие
знания.
А в медицине, по словам Г.А.Захарьина,
только тот не растеряет-
ся во всяком
новом для него случае, кто усвоил метод
и навык индивиду-
ализировать.
Именно эта способность к началу
самостоятельной вра-
чебной
(психиатрической) деятельности обычно
развита недостаточно.
Мал
личный опыт, а обобщенные картины
психических заболеваний,
усвоенные
из лекций и учебных пособий„чаще всего
плохо сочетаются с
реальной
действительностью. Ведь в них, как
правило, все концы с кон-
цами
сходятся. В жизни так не бывает. Молодой
медик сразу же встреча-
ется
не с абстрактной болезнью, а с конкретным
больным, у которого
всегда
существует индивидуальное преломление
болезни. Неспособность
молодого
врача оторваться от усвоенных готовых
схем часто ставит его
в затруднительное
положение и является одной из важных
причин вра-
чебных
ошибок. Начинающий врач слишком верит
в учебники и не до-
веряет
самому себе. Интуитивно это осознается
большинством врачей.
Вот
почему в этот период у молодых медиков
возникает осознанное же-
лание
сделаться профессионалом путем
приобщения к "школе" — на-
правлению
в науке, характеризующемуся единством
основных взглядов,
общностью
или преемственностью принципов и
методов. В свою очередь
врачи-ученые,
стоящие во главе таких школ, всегда
нуждаются в после-
дователях.
Дальнейшее развитие и их собственных
идей, и той медицин-
ской
дисциплины, которую они представляют,
невозможно без преем-
ственности,
без появления новых точек зрения, без
пересмотра старых
положений.
Решение многих проблем в психиатрии
очень часто возмож-
но
только при участии нескольких поколений
специалистов. В процессе
освоения
избранной медицинской специальности,
наряду с приобретени-
ем профессиональных
знаний и получением представления о
коллектив-
ном
врачебном долге, возникают глубокие,
нередко продолжающиеся
всю
жизнь эмоциональные связи с теми, кому
врач обязан своим образо-
ванием.
Не случайно в гиппократовой клятве
первым обязательством
медика
является долг по отношению к наставникам:
"Считать научив-
шего
меня врачебному искусству наравне с
родителями, делиться с ним
своими
достатками и в случае надобности
помогать ему в его нуждах;
его
потомство считать своими братьями, и
это искусство, если они захо-
тят
его изучать, преподавать им безвоздмездно
и без всякого договора;
наставления,
устные уроки и все остальное в учении
сообщить своим
сыновьям,
сыновьям своего учителя и ученикам,
связанным обязатель-
ством
и клятвой по закону медицинскому, по
никакому другому". Про-
фессиональное
совершенствование, выполнение норм
коллективного
врачебного
долга, нравственные связи, возникающие
у лиц одной про-
фессии,
как единое и нераздельное целое, всегда
опираются на мораль-
ную
поддержку товарища по специальности.
Необходимость такой под-
держки
обусловлена во многом спецификой
медицины — ее постоян-
ным
соприкосновением со страданиями больных
и их близких, несовер-
шенством
медицинских знаний и, как следствие,
невозможностью по-
рой
оказать необходимую помощь. Результатом
этого является отрица-
тельное
эмоциональное воздействие врачебной
работы на психику вра-
ча.
Психиатры не составляют здесь исключения.
Пожалуй, психиатрия
представляет
собой такую медицинскую дисциплину, в
которой отри-
цательное
влияние врачебной профессии существует
в наибольшей сте-
пени.
Известно, что подавляющее число
психических болезней субъек-
тивно
переносится больными значительно
тяжелее, чем болезни физи-
ческие.
Во всяком случае, больные, имеющие
возможность сравнить те