---

и другие, как правило, считают душевные страдания более мучитель-, •
ными, чем страдания физические.

Больная А., 65 лет, страдавшая маниакально-депрессивным психозом
с тревожно-ажитированной депрессией, лечилась электро-судорожной
терапией (ЭСТ). После очередного сеанса, повлекшего за собой исчезнове-
ние психических расстройств, у больной был обнаружен компрессион-
ный перелом грудных позвонков. Вот что сказала больная своему лечаще-
му врачу при выписке из больницы: "Вы сломали мне спину, и я была
вынуждена лежать на деревянном щите несколько месяцев, но Вы меня
вылечили от тоски; я хотела бы, чтобы Вы лечили меня, если болезнь по-
вторится, тем же методом, пусть с тем же осложнением; оно по своим
последствиям не идет ни в какое сравнение с тем, что я испытываю в период
депрессии".

Следует помнить, как долго тянутся психические болезни. Поэтому-
то в психиатрии в значительно большей степени, чем в других медицинс-
ких дисциплинах, медикаментозное лечение должно сочетаться с психо-
терапевтическим воздействием. Не случайно психотерапия как лечеб-
ный метод была разработана прежде всего в психиатрии. Психотерапев-
тическое воздействие на психически больного всегда требует большей
затраты и физических, и нравственных сил. Эмоциональное напряжение
связано в психиатрии еще и с тем, что положительные результаты лече-
ния здесь наступают обычно очень медленно, чаще всего почти незамет-
но, у многих больных могут быть нестойкими, а само заболевание может
продолжаться годами и десятилетиями и сопровождаться тяжелыми со-
циальными и медицинскими последствиями. Несовершенство психиат-
рических знаний не только постоянно влечет за собой весьма широкое
толкование одних и тех же фактов, но и позволяет высказывать диамет-
рально противоположные мнения о состоянии больного: болен — не бо-
лен, лечить — не лечить и т.д. Несовершенство знаний также является
источником врачебных ошибок, во многих случаях воспринимаемых
врачами как личная вина. Врачебные ошибки острее переносятся моло-
дыми специалистами, еще не умеющими отделить свои собственные ошиб-
ки от ограниченных возможностей своей специальности. Но и зрелый
специалист при их совершении не всегда освобожден от упреков профес-
сиональной совести. Наиболее сильное отрицательное воздействие ока-
зывают на психиатров те ошибки, которые влекут за собой самоубий-
ства больных, отданных на попечение врача — о них психиатры подчас
не могут забыть никогда. То, что они считают эту проблему заслуживаю-
щей постоянного внимания, может, в частности, подтвердить следующий

378

пример. На 40-летнем юбилее своей деятельности V.Magnan в ответной
речи на многочисленные приветствия не преминул отметить, что за пос-
ледние 12 лет в его "Service de I'admission" (приемном отделении) было
только три случая самоубийства среди мужчин, которых прошло за это
время более 20 тысяч человек, и ни одного самоубийства на такое же
количество женщин.* V.Magnan'y было что сказать о своих научных
заслугах. В конце XIX — начале XX века его идеи получили признание
не только во Франции, но и далеко за ее пределами, в частности, в Рос¹
сии. И тем не менее для него важно было оставаться прежде всего вра-
чом, поскольку "наука о душевнобольном и конкретные заботы о нем ...
неразъединимы" (П.Б.Ганнушкин, 1924).

---

Жизнь в определенной мере корригирует отрицательное влияние про-
фессии на душевное состояние врача, вырабатывая у него со временем
защитную реакцию. Ее основу составляет профессионализм и умение
медика, в том числе психиатра, управлять с его помощью своими чув-
ствами, ослаблять и даже подавлять возникающий у него эмоциональ-
ный резонанс на страдания больных. За это нередко врачей обвиняют в
сухом и жестком отношении к больным, в пренебрежении своим долгом.
Профессионализм дает возможность правильно оценивать состояние
больных, в том числе в какой-то мере и степень субъективно испытыва-
емых ими страданий. Способность трезво видеть больного со стороны
— не только защитная реакция, но и совершенно необходимое условие
для правильного отношения к нему и, в частности, для выбора лечеб-
ной тактики. Почему врачи, и в их числе психиатры, в случае серьез-
ных заболеваний своих родственников почти всегда предоставляют их
лечение своим товарищам, а не осуществляют его сами? Одной из глав-
ных причин является то обстоятельство, что страдание своих близких
врачи, как и вообще все люди, воспринимают как личное страдание, а
это мешает им видеть больного, мешает правильной диагностике, ме-
шает проведению необходимого лечения, которое расценивается ими то
как неподходящее, то как слишком интенсивное и т.д. Поэтому одним
из условий успешной медицинской помощи должна быть отстраненность
врача от больного. Чем более зрелым является врач, тем в большей
степени он способен на это. Отстраненность — одна из важнейших сто-
рон профессионализма. Для оказания полноценной медицинской помо-
щи внимание врача должно быть сосредоточено на главных патоло-

* По данным ряда психиатрических больниц, на 100 тысяч психически
больных, находящихся в стационарах, приходится 40 случаев самоубийств

(H.Resnik, 1968).

379

---

гических расстройствах, существующих у больного, а они далеко не
всегда сопровождаются выраженными вовне реакциями страдания. При
многих психических заболеваниях уменьшение количества жалоб на
свое состояние является важным признаком утяжеления болезненных
расстройств.

Чем большим опытом обладает врач, тем в большей степени он спо-
собен дополнить коллективные представления о врачебном долге сво-
им личным его пониманием, которое обусловливается неповторимостью
ситуаций в медицине. Не противореча нормам коллективного представ-
ления о врачебном долге, личное его понимание позволяет врачу в наи-
большей степени осуществить индивидуальный подход к больному и яв-
ляется свидетельством его профессиональной зрелости.

Врач должен иметь возможность посмотреть со стороны и на само-
го себя. Непредвзятое и доброжелательное мнение товарищей по рабо-
те способствует правильной самооценке. Это одна из форм моральной
поддержки. Что касается других форм, в которых эта поддержка вра-
чей друг другу должна оказываться, то каждый вырабатывает их само-
стоятельно, исходя из своих личных качеств, опыта, общечеловеческих
принципов взаимоотношений. Дать перечень рекомендаций поведения
не представляется возможным. Очень важное значение имеет отноше-
ние врачей к собственным ошибкам и ошибкам других врачей. Такие
ошибки должны быть подвергнуты нелицеприятному разбору с выясне-
нием их причин. Разбор должен проводиться с тактом, чтобы не трав-
мировать психику врача. "Ошибаются врачи всех специальностей.
Меньше всех ошибаются врачи, не очень прочно связавшие свою дея-
тельность с призванием к медицине. Они поэтому склонны передоверять
свои заключения старшим, скрываться за спинами консультантов: они
вряд ли переживают свои ошибки всерьез. Хорошие, настоящие врачи
тяжело переживают свои ошибки. Трагические исходы таких пережи-
ваний нередки. Недаром именно у врачей количество случаев стенокар-
дии и инфарктов миокарда особенно велико" (И.В.Давыдовский).

Тщательной разбор врачебных ошибок должен осуществляться та-
ким образом, чтобы больной ни в коей мере не мог быть его свидете-
лем. Информирование больного должно быть ограниченным и осторож-
ным не потому, что тем оберегается честь медицины, а по той простой
причине, что нередко широкое оповещение больного подрывает его
доверие не только к врачу, допустившему ошибку, но и к медицине
вообще, помощью которой очень многим больным предстоит в дальней-
шем пользоваться.

В конце 70-х — начале'80-х гг. врачи различных специальностей
заговорили о необходимости либо уделять большее внимание вопросам

380

деонтологии в высших и средних медицинских учебных заведениях, либо
ввести там специальный курс деонтологии. Правомерно и то, и другое.
Особенно важно, чтобы проблемы врачебного долга и врачебных оши-
бок постоянно затрагивались при повседневном клиническом разборе
больных. Студент и врач-специалист всегда лучше запомнят конкрет-
ного больного, чем обобщенные и отработанные формулировки, столь
частые в лекционных курсах. На конкретном примере преподаватель
способен показать, что было сделано для больного полезного, а где были
допущены ошибки, в чем они заключались и в чем их причина. Неред-
ко больные сами по ходу их исследования, незаметно для самих себя, и
значительно реже — осознанно, приводят факты, свидетельствующие о
нарушении врачебного долга, допущенном по отношению к ним в про-
шлом. Очень часто такие примеры не найдешь ни в одной лекции, ибо
они индивидуальны. Подобные факты не просто запоминаются слуша-
телями — они способны сделать их как бы соучастниками таких оши-
бок, особенно если вспоминаются, как это нередко случается, собствен-
ные сходные ошибки. Необходимо привлекать данные литературы, где
освещались бы подобные ошибки. Следует рассказать и о собственных
ошибках, если их можно применить к данному разбору. Всегда следует
подчеркнуть, чего стоило больному нарушение принципов деонтологии,
в частности, врачебная ошибка.

---

Взаимоотношения между психиатрами затрагивают и такую ситуа-
цию, когда сам психиатр заболевает психически. На психологию психи-
чески больного психиатра, так же, как и на психологию заболевшего
врача любой другой специальности, оказывают влияние профессиональ-
ные знания, накопленный за время работы личный опыт, в ряде случаев —
собственный опыт болезни, т.е. интеллектуальная, профессиональная
надстройка. Лечащий врач может ее либо учитывать, либо не учитывать—
в зависимости от особенностей психических нарушений, существующих
в данный момент у заболевшего. Если речь идет о психозе, профессио-
нальная надстройка не должна приниматься во внимание: психиатр —
такой же больной, как и любой другой, и требует соответствующего ме-
дицинского вмешательства. Наиболее часто совершаемые по отноше-
нию к заболевшему психиатру врачебные ошибки — оттягивание под
теми или иными предлогами госпитализации, стремление поместить боль-
ного врача "в более легкое отделение", игнорируя особенности его пси-
хического статуса, промедление в назначении необходимой терапии,
поблажки, нарушающие установленный для всех больных режим отде-
ления. В тех случаях, когда психоз редуцируется до невротического или

381

---

Смотрите также файлы

• Тукаев Р.Д. - Гипноз.doc

• Семке В.Я. Истерические состояния.doc

• Юрьева Л.Н. Больбот Т.Ю. Компьютер- ная зависимость.pdf

• Доклад об отсутствии научного обоснования психиатрических теорий.pdf

• А.М. Свядощ Неврозы и их лечение 1971.doc