Файл: Морозов Г.В., Шуйский Н.Г. - Введение в клиническую психиатрию.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 12.10.2020
Просмотров: 5241
Скачиваний: 23
неглубокого
аффективного уровня (субдепрессия —
но не гипомания!)
или же эти
непсихотические расстройства возникают
изначально, про-
фессиональная
надстройка должна обязательно — хотя
и в разной степе-
ни
— приниматься во внимание лечащим
врачом. Она всегда способна
оказать
помощь при психотерапии. Иногда знания
больных врачей ока-
зываются
полезными и при назначении им лекарственной
терапии. Это
касается
в первую очередь или даже исключительно
тех врачей, которые
заболевают не в
первый раз и уже испытали на себе действие
различных
психотропных
и иных препаратов. Вместе с тем, мнение
больного психи-
атра
о назначаемых ему лекарствах имеет
значение лишь тогда, когда
оно
правильно соотносится с особенностями
его психического состоя-
ния,
оценка которого всегда должна относиться
к компетенции лечаще-
го
врача. Сам больной не может делать по
этому поводу решающего
заключения,
сколь бы правильными ни казались его
соображения. В оп-
ределении
психического состояния больного
товарища, в вопросах ре-
жима,
лекарственной терапии и т.д. лечащий
врач всегда обязан быть
хозяином
положения и основываться на собственном
опыте или, при
необходимости
— на опыте других врачей. При лечении
больных психи-
атров
в тот период болезни, когда у них
отсутствуют симптомы психоза,
во
всех случаях необходима психотерапия.
При ее проведении всегда
следует
учитывать имеющуюся у врача "профессиональную
надстрой-
ку"
и его собственный опыт болезни. Мнение
Н.В.Эльштейна (1961),
согласно
которому у заболевших врачей зачастую
наблюдается пере-
оценка
тяжести своего заболевания, может быть
распространено и на
психиатров,
прежде всего на тех, кто заболел в первый
раз. Обычно,
если
не всегда, это больные с расстройствами,
близкими к пограничным.
Молодые
психиатры нередко склонны диагностировать
у себя эндоген-
ный процесс; зрелые
врачи, особенно в состояниях субдепрессии
— со-
судистое
заболевание головного мозга "с
прогрессирующим" распа-
дом
памяти и "неизбежным" слабоумием.
У легко болеющего психиатра
почти
всегда существуют ипохондрические
переживания, нередко чрез-
вычайно
тягостные. Психотерапевтические беседы,
пожалуй, не долж-
ны
проводиться с акцентом на методических
приемах, а иметь своей за-
дачей
прежде всего вызвать заболевшего на
откровенный разговор. Из
спонтанных
высказываний больного, как всегда, можно
почерпнуть важ-
ные
дополнительные сведения и о проявлениях
заболевания в прошлом,
о
которых до этого он мог умолчать, и о
настоящем психическом состоя-
нии,
выявить оценку и отношение психиатра
к разным периодам своей
болезни и к
заболеванию в целом, вскрыть существующие
установки в
382
отношении
лечения, перспектив на будущее и т.д.
Непринужденный раз-
говор
о себе позволяет также лучше представить
больного как человека.
Заболевшего
врача обычно беспокоит вопрос о прогнозе
его заболе-
вания
и нозологический диагноз. Если болезнь
исчерпывается непсихо-
тическим
уровнем расстройств, почти всегда с
чистой совестью можно
говорить
о благоприятном прогнозе. Если больной
перенес приступ пси-
хоза
и в последующем правильно его оценивает,
лучше, не распростра-
няясь
о диагнозе болезни, обратить его внимание
на факторы, которые
определенно
свидетельствуют о благоприятном
прогнозе. Такие факто-
ры
существуют всегда. Целесообразно
учитывать в генезе болезни зна-
чение
привходящих моментов. Врачи, и в их числе
психиатры, достаточ-
но часто склонны
объяснять возникновение своей болезни
внешними об-
стоятельствами. Не стоит
их разубеждать в таком мнении. При
нозологи-
ческой оценке пограничных
расстройств можно ограничиться
диагнозом
"астено-невротическое
или невротическое состояние". Очень
многие
психиатры
в своей практике часто пользуются такой
диагностикой, ве-
рят в нее и считают
нетяжелой. В зависимости от обстоятельств
можно
говорить
о неврозе. Если больной перенес явное
депрессивное состояние —
лучше
говорить о депрессии циклотимического
уровня или о циклоти-
мии.
Опять-таки психиатры сами нередко
предпочитают этот диагноз и
пользуются
им для оценки своего состояния. В случаях
приступов эн-
догенного
процесса лучше или "облегчить"
нозологический диагноз —
например,
употреблением прилагательного "атипичный"
(всегда "уда-
ляющего" заболевание
от шизофрении), или сослаться на
относитель-
ность
точного разграничения болезней, учитывая
действительно суще-
ствующие
в психиатрии разногласия в вопросах
нозологии.
Психиатра,
перенесшего приступ эндогенного
заболевания, в том
числе
и процессуального, особенно сопровождавшегося
депрессивны-
ми
расстройствами, всегда следует
"передержать" в больнице. Это
в
большей
степени гарантирует стабильность
последующего его состоя-
ния,
в частности, нормализацию настроения.
Кроме того, психиатр дол-
жен
находиться под постоянным врачебным
наблюдением в связи с воз-
можными
из-за болезни переменами в своей жизни,
в том числе измене-
нием
прежнего социального статуса. Лечащий
врач постоянно должен
иметь
в виду необходимость последующего
поддерживающего лечения
больного
и заранее четко обговорить с ним этот
вопрос. Перенесшие
психическое
заболевание врачи-психиатры, особенно
молодые, часто не
соблюдают
назначаемое им в амбулаторных условиях
лечение. Здесь
необходим
постоянный контроль.
383
Психически
больному врачу должна быть предоставлена
возмож-
ность
самому выбирать себе лечащего врача на
время амбулаторного
лечения.
Им обязательно должен быть психиатр,
которому больной до-
веряет
и в профессиональном отношении, и как
человеку. Личные свой-
ства
лечащего врача нередко имеют для
психически больного врача пер-
востепенное
значение. Контроль за поддерживающим
лечением должен
быть
неукоснительным. Всякая попытка
самолечения, к которому так
склонны
врачи, должна вовремя и умело пресекаться.
Отношение врачей к среднему медицинскому персоналу
Как
и во всех лечебных учреждениях, в
психиатрической больнице
врач
общается непосредственно со своими
пациентами сравнительно
мало.
Доверяя больных среднему и младшему
медицинскому персона-
лу, он должен
быть уверен, что с ними не произойдет
никаких неприят-
ностей
за время его отсутствия и все сделанные
им назначения будут
выполнены.
Но в психиатрических стационарах средний
и отчасти млад-
ший
медицинский персонал наделен еще и
особыми, не существующи-
ми
в других лечебных учреждениях
обязанностями. "Прежде всего
надо
отметить
принцип наблюдения, надзора за больными.
Между врачом и
больным
... есть средостение, известным образом
заполненное простран-
ство.
Я имею в виду .младший и средний персонал,
имеющийся в каж-
дом
психиатрическом учреждении и играющий
в психиатрическом
обиходе — скажу
прямо — громадную, первостепенную роль.
Этот
персонал
не только выполняет лечебные назначения
врача-психиатра
(включая
сюда же и свое моральное влияние), но
прежде всего наблю-
дает
за больным, делится своими наблюдениями
с врачом; роль этого
персонала
в психиатрических учреждениях совершенно
иная, чем в
остальных
клиниках. Без такого наблюдения через
этот вспомогатель-
ный персонал
правильное изучение душевнобольного
совершенно не-
возможно
и всегда будет неполным. Этот принцип
объективного наблю-
дения,
конечно, полезен и применяется всегда,
но в психиатрических
учреждениях
он введен в систему"!*
Психиатр
может не только эффективно использовать
в своей рабо-
те клинические факты,
сообщаемые ему средним персоналом — в
чем-
то
он может просто учиться у него. Это
касается умения наблюдать пси-
хически
больного человека, находить к нему
подход, учиться приемам
с. 13—14.
384
Ганнушкин
П.Б. Психиатрия, ее задачи, объем,
преподавание. М., 1924,
м
обращения,
разговора и т.д. История психиатрии дает
тому немало при-
меров.
Ph.Pinel,
например,
считал своим идейным наставником (как
в
отношении
специальных знаний, так и в проведении
реформы содержа-
ния
больных) надзирателя из Бисетра —Пюссена:
"Мог ли я пренебре-
гать
запасом идей и наблюдений, собранных в
течение длинного ряда
лет
таким человеком, каким был Пюссен",
— писал Ph.Pinel.*
Хорошо
подготовленный
средний медицинский персонал всегда
может пополнить
знания
врача.
При
повседневном общении с психически
больными опытная меди-
цинская
сестра способна не только отметить, но
и правильно оценить
Особенности
тех психопатологических расстройств,
которые в силу раз-
ных
причин, в том числе и по недостатку
опыта, остаются незамечен-
ными
врачом или же неверно им трактуются.
Более того, наблюдение
повседневной
жизни больных в отделении позволяет
персоналу увидеть
больных
с той стороны, которая характеризует
их собственно челове-
ческую
сущность. Нередко персонал судит о
психически больных как о
людях
гораздо более правильно, чем это способны
сделать врачи. По-
этому
врачу-психиатру никогда не следует
пренебрегать сведениями,
которые
сообщает ему средний и младший медицинский
персонал, ви-
дящий
жизнь больных в отделении как бы
"изнутри", сам являющийся
непосредственным
участником этой жизни.
"В
первые годы врачебной деятельности, —
расказывал А.В.Снежневс-
кий,
— мне случилось работать в отделении,
где была очень опытная старшая
сестра.
В это время здесь находилась больная с
депрессией, состояние кото-
рой,
по моему мнению, улучшалось. Я сообщил
об этом старшей сестре и
добавил:
"Она начала улыбаться". Однако
скоро старшая сестра подошла ко
мне
и сказала: "Нехорошо она улыбается,
переведите ее в надзорную палату".
Я
был очень удивлен, но рекомендацию
выполнил. Через несколько дней,
находясь
в наблюдательной палате, эта больная
совершила серьезную суици-
дальную
попытку. Так я узнал, чем могут осложниться
"улыбающиеся" деп-
рессии.
В другой раз другая сестра сказала мне:
"Вот у Вас двое больных, а Вы
знаете,
какими они были до болезни людьми?"
И она тут же перечислила мне
особенности
личности каждой больной. Ее характеристики
были совершен-
но правильными. Так я
узнал, что психически больные и в психозах
продол-
жают
сохранять свои прежние человеческие
свойства. Позже я заметил, что
опытные
сестры в своем общении с больными всегда
учитывают личность
больного".
Очень
важной стороной в деятельности среднего
медицинского пер-
сонала
являются разговоры с больными. Тем
большую цену приобрета-
385
*
Каннабих Ю.В. История психиатрии. С.
157.
25-587
ет
персонал, чем больше он умеет молчать.
Важно как можно больше
слушать
больных и наблюдать их, в случае
необходимости осторожно
задавая
им вопросы. Результаты своих наблюдений
и содержание выс-
казываний
больных средний медицинский персонал
сообщает врачу в
устной
или письменной форме (дневник наблюдений
за больными). Очень
часто
важные перемены в состоянии больных
первым подмечает сред-
ний
и младший обслуживающий персонал.
А.В.Снежневский как-то
рассказал,
что в больнице "Никольское", где
ему в молодости пришлось
работать,
был опытный фельдшер. Каждое утро он
встречал заведую-
щего
отделением кратким отчетом о том, что
произошло в отделении за
время
его отсутствия. Очень часто такой отчет
начинался словами:
"Сегодня
такие-то больные спутаны". Фельдшер
понимал это слово по-
своему,
но заведующий знал, что у названных
больных произошло оп-
ределенное
ухудшение психического состояния и
что их надо осмотреть
в
первую очередь. В некоторых случаях
этот фельдшер был способен
не
только первым отметить ухудшение
психического состояния больно-
го,
но и дать такому ухудшению правильную
прогностическую оценку.
Так,
например, он говорил: "Больному стало
хуже — он начал убор-
ные
мыть; теперь долго не поправится, да и
с собой может что-нибудь
сделать".
Отмеченный симптом, по словам А.В.,
всегда свидетельство-
вал
о том, что речь идет о больном с тревожной
депрессией, сочетаю-
щейся
с ажитацией, выраженным бредом
самообвинения и (или) обви-
нения.
В настоящее время статус таких больных
часто определяется как
депрессивно-параноидный.
На
вопросы больных об их состоянии среднему
медицинскому пер-
соналу
следует отвечать лишь в тех случаях,
когда больному явно луч-
ше
и этот факт точно известен из сообщения
врача. Ответ должен толь-
ко
подтвердить то, что больному уже и так
известно: "Да, против пре-
жнего
состояние улучшилось, Вы же сами
видите..." Чаще всего боль-
ной
удовлетворяется таким ответом. Если
же он начинает задавать уточ-
няющие
вопросы, нужно поступить так же, как и
тогда, когда явных
перемен
к лучшему нет — сослаться на свою
неосведомленность и
посоветовать
обратиться за разъяснением к врачу. /
В
деле выполнения врачебных назначений,
ухода, наблюдения и над-
зора
за психически больными среднему
медцинскому персоналу необ-
ходимы
такие же личные качества, как и самому
врачу-психиатру: спо-
собность
понимать больного человека, терпение,
самообладание, сооб-
разительность
и т.д. "Профессия служителя требует
... громадного тер-
пения,
самопожертвования, самообладания и
сообразительности"
(E.Kraepelin,
1912).
Врач
не может рассчитывать на то, что
предоставленный в его рас-
поряжение
средний медицинский персонал будет по
своим личным ка-
чествам
и специальным знаниям с самого начала
удовлетворять необ-
ходимым условиям.
В идеале врач должен сам создавать себе
помощ-
ников,
с которыми ему предстоит работать, и
уметь закрепить в них вы-
работанные
необходимые свойства. Для этого
необходимо прежде все-
го
знать своих людей — знать не только
уровень профессиональной
подготовки
и личные качества, но также интересы,
настроения, семей-
ную
жизнь, прошлое, надежды на будущее и
т.д. Такое знание достига-
ется
заинтересованностью, доброжелательностью
и доступностью само-
го
врача. Средний медицинский персонал
необходимо не только учить
профессиональным
навыкам, но и воспитывать его. Лучшим
способом
обучения
и воспитания является личный пример.
Прежде, чем врач ста-
новится
авторитетом в глазах своих сотрудников,
они должны поверить
в
него как в человека и как в специалиста.
Как о человеке — о враче
судят
по его характеру, где очень важной
чертой является постоянство
эмоционально-волевых
качеств и способность к самодисциплине;
как о
специалисте
— по умению обращаться с больными и
помогать им. Если
характер
врача при всех своих положительных
свойствах отличается
неуравновешенностью,
ему никогда не завоевать доверия и
уважения
большинства
тех скромных и надежных людей, от которых
зависит
быстрое
и умелое выполнение его указаний. У
плохого и нерадивого
врача
или у врача, который не умеет держать
себя в руках, персонал
очень
скоро усваивает его пороки.
Но
если врач — специалист своего дела,
обладает самодисциплиной
и
характером, налицо важнейшие предпосылки
к тому, чтобы пользо-
ваться
авторитетом в глазах своих подчиненных.
В этом случае врач
способен
побудить вверенный ему персонал
действовать по собственной
инициативе
в необходимом для интересов дела
направлении, а это —
гарантия
того, что он будет должным образом
выполнять свои обязанно-
сти
и в отсутствие врача. Авторитет врача
всегда повышается, если пер-
сонал
уверен, что им интересуются и что его
работу ценят. Важно, чтобы
средние
и младшие медицинские работники верили
не только в своего
врача,
но и в себя. Вера в себя повышает моральное
состояние людей.
Одной
из наиболее доступных форм профессионального
обучения
психиатрами
среднего медицинского персонала
является совместная ра-
бота
во время врачебных обходов. Здесь
представлена не только воз-
можность
показать на конкретных, а потому
запоминающихся примерах
'
особенности различных психопатологических
состояний и их видоизме-
386
387