Файл: имунология и алергология.doc

Ж. Инфекции, вызванные Yersinia spp. Yersinia enterocolitica вызывает иерсиниоз, проявляющийся энтероколитом, мезаденитом. Поражается преимущественно дистальный отдел подвздошной кишки, поэтому иерсиниоз приходится дифференцировать с острым аппендицитом. Yersinia pestis — возбудитель чумы. Выделяют несколько клинических форм чумы — бубонную, легочную, септицемическую. Помимо них иногда выделяют чуму, протекающую с менингитом, и чуму, протекающую с фарингитом. Диагноз этих заболеваний основан на выделении возбудителя в посевах кала, выпота из брюшной полости, СМЖ, крови, мокроты и материала, полученного при биопсии мезентериальных лимфоузлов. Серодиагностика часто дает ложноположительные результаты и проводится лишь в специализированных лабораториях.

З. Менингококковая инфекция. Диагноз основывается главным образом на результатах посева. Чувствительность методов, основанных на выявлении антигенов возбудителя, невелика. Они часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

И. Сальмонеллезные инфекции. Диагноз основан на выделении возбудителя в посевах крови, мочи и кала. Серологические методы диагностики, например выявление агглютинирующих антител, не получили широкого распространения, поскольку часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты, особенно на фоне антимикробной терапии.

К. Холера. Диагноз основан на результатах посева. Серологические методы диагностики применяются редко и используются лишь для подтверждения диагноза. Наиболее доступные и простые из них основаны на определении антител к O-антигену Vibrio cholerae в реакциях агглютинации и лизиса Vibrio cholerae.

1. Реакция агглютинации. У 90% больных отмечается более чем четырехкратное повышение титра антител к O-антигену возбудителя.

2. Реакция лизиса Vibrio cholerae. Антитела к O-антигену Vibrio cholerae в присутствии комплемента вызывают лизис микроорганизмов. У 90—95% больных холерой, диагноз которой подтвержден результатами посева, с помощью реакции лизиса Vibrio cholerae выявляется не менее чем четырехкратное повышение титра антител к O-антигену.

Л. Коклюш. Реакция агглютинации возбудителя коклюша сывороткой больного обычно применяется при эпидемиологических исследованиях. Для диагностики заболевания этот метод, как правило, не используется. В некоторых лабораториях применяется твердофазный ИФА. В будущем, возможно, он получит более широкое распространение.

М. Болезнь легионеров. Возбудитель — Legionella pneumophila — грамотрицательная палочка. Болезнь легионеров проявляется лихорадкой, недомоганием, потерей аппетита, сухим кашлем. При рентгенографии грудной клетки выявляется обширное поражение легких. Спорадические случаи редки, обычно отмечаются вспышки заболевания. Диагноз основан на результатах посева и серологических исследований (реакция непрямой иммунофлюоресценции). Характерны повышение титра антител более 1:256 или его четырехкратное повышение в процессе заболевания. Антитела к возбудителю обычно появляются на 1-й неделе заболевания.

Н. Туберкулез. Mycobacterium tuberculosis — неподвижные грамположительные палочки, которые хорошо видны под микроскопом при окраске по Цилю—Нильсену. При туберкулезе поражаются легкие, сердце, кости, кожа, ЦНС. Возможна диссеминированная инфекция. Диагноз основан на выявлении возбудителя в мазках, окрашенных по Цилю—Нильсену. Выращивание микроорганизмов на средах занимает 3—6 нед. Серодиагностика туберкулеза трудоемка и обычно не проводится.

О. Хламидийная инфекция. Хламидии — внутриклеточные паразиты, содержащие как ДНК, так и РНК. Для человека патогенны 3 вида хламидий — Chlamydia trachomatis, Chlamydia pneumoniae и Chlamydia psittaci. Chlamydia trachomatis вызывает венерическую лимфогранулему, передающуюся половым путем, конъюнктивит с включениями и трахому. Кроме того, Chlamydia trachomatis — одна из самых частых причин уретрита, цервицита и сальпингита. У детей младше 3 мес этот возбудитель вызывает конъюнктивит с включениями и пневмонию. Chlamydia psittaci вызывает орнитоз, переносчиками которого служат некоторые виды птиц, например попугаи. Chlamydia pneumoniae вызывает пневмонию и другие инфекции дыхательных путей у детей и лиц молодого возраста. Диагноз хламидийной инфекции обычно ставят по результатам выделения возбудителя в культуре клеток. Среди серологических методов используются реакция связывания комплемента и метод прямой иммунофлюоресценции. Однако серодиагностика ненадежна, поскольку уровень антител к возбудителю колеблется в широких пределах. Диагноз венерической лимфогранулемы основан на выделении возбудителя из биоптатов лимфоузлов и прямой кишки. Ранее в диагностике венерической лимфогранулемы применялась проба Фрея — кожная проба с инактивированным возбудителем, вызывающим аллергическую реакцию замедленного типа. Однако этот метод ненадежен и сопряжен с высоким риском заражения вирусами гепатитов B и C и ВИЧ, поскольку возбудителя выделяют из тканей больных венерической лимфогранулемой. Заболевание можно заподозрить, если титр антител к возбудителю превышает 1:16. Диагноз орнитоза ставят на основании данных анамнеза. Возрастание титра антител к возбудителю, выявленное в реакции связывания комплемента, подтверждает диагноз.

П. Риккетсиозы. Переносчиками риккетсиозов служат членистоногие. В диагностике используются твердофазный ИФА, реакция латекс-агглютинации, реакция связывания комплемента, реакция торможения гемагглютинации. Реакцию Вейля—Феликса (агглютинация некоторых штаммов Proteus vulgaris сывороткой больных) в настоящее время не применяют из-за большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Р. Сифилис. Иммунный ответ на Treponema pallidum приводит к синтезу антител, направленных против неспецифических и специфических для возбудителя антигенов.

1. Метод прямой иммунофлюоресценции применяется для выявления возбудителя в мазках с пораженных участков наружных половых органов, заднего прохода, кожи и слизистой рта. Метод прямой иммунофлюоресценции более чувствителен, чем микроскопия в темном поле. В отсутствие материала для проведения реакции прямой иммунофлюоресценции применяют нетрепонемные и трепонемные реакции для выявления антител к разным антигенам возбудителя.

2. Нетрепонемные реакции представляют собой реакции связывания комплемента и преципитации. С их помощью выявляют антитела к липопротеидам трепонем. Поскольку липопротеиды трепонем сходны с липопротеидами тканей животных и человека, результаты нетрепонемных реакций часто бывают ложноположительными. Окончательно подтверждают диагноз сифилиса только положительные трепонемные реакции.

а. VDRL — наиболее распространенная нетрепонемная реакция. Метод основан на реакции микропреципитации кардиолипинового антигена прогретой сывороткой или СМЖ больного. Если VDRL положительна при разведении сыворотки 1:8, для определения титра антител ставят реакцию с серийными разведениями сыворотки. VDRL становится положительной спустя 1—3 нед после появления твердого шанкра. Титр антител, выявляемых с помощью VDRL, при первичном сифилисе может быть как высоким, так и низким, иногда они вовсе не выявляются. При вторичном сифилисе их титр, как правило, высокий. Диагностически значимым считается не менее чем четырехкратное повышение титра антител. На более поздних стадиях заболевания антитела в сыворотке не выявляются или выявляются в низком титре. Ложноположительные результаты возможны во время беременности, при аутоиммунных, инфекционных заболеваниях и у наркоманов. При постановке VDRL с СМЖ кардиолипиновый антиген разводят 10% раствором хлорида натрия. В остальном исследование проводится так же, как с сывороткой. В отличие от исследования сыворотки, результаты исследования СМЖ редко бывают ложноположительными. При подозрении на врожденный сифилис VDRL ставят несколько раз: если антитела к кардиолипиновому антигену материнские, их титр постепенно снижается, при врожденном сифилисе он возрастает.

б. Реакция преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном более чувствительна, чем VDRL, но менее специфична. При положительном результате этой реакции ставят VDRL или трепонемные реакции. Количественная оценка результатов реакции преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном позволяет оценивать эффективность лечения сифилиса.

3. Трепонемные реакции

а. Реакция иммобилизации трепонем. Метод основан на способности антител вызывать иммобилизацию живых трепонем в присутствии комплемента. Реакция оценивается с помощью микроскопии в темном поле. Несмотря на высокую стоимость и большие затраты времени, она относится к наиболее специфичным трепонемным реакциям. Однако чувствительность метода невысока — примерно у 70% больных первичным сифилисом и 30% больных вторичным сифилисом его результаты бывают отрицательными. Кроме того, этот метод не позволяет отличить возбудителя сифилиса от возбудителей других заболеваний, вызываемых трепонемами: фрамбезии, беджели и пинты.

б. Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции. Перед постановкой реакции исследуемую сыворотку обрабатывают специальным сорбентом для удаления неспецифических для Treponema pallidum антител. К инактивированным трепонемам добавляют обработанную сыворотку, а затем антитела к иммуноглобулинам, меченные флюоресцеина изотиоцианатом.

1) Реакцию оценивают количественно по интенсивности флюоресценции: «–» — отрицательная, «+/–» — сомнительная, «+» — слабо положительная, «++» — умеренно положительная, «+++» — положительная, «++++» — резко положительная. При сифилисе и других заболеваниях, вызванных трепонемами (беджели, фрамбезии и пинте), реакция, как правило, положительная. В большинстве лабораторий реакцию иммунофлюоресценции-абсорбции проводят со всеми сыворотками, которые дали положительную реакцию при постановке VDRL.

2) Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции — наиболее информативный серологической метод диагностики сифилиса на всех стадиях. Диагноз первичного сифилиса с помощью этого метода удается поставить в 86%, вторичного — в 100%, раннего латентного — в 99%, позднего латентного — в 96%, третичного — в 97% случаев. Однако реакция иммунофлюоресценции-абсорбции не подходит для наблюдения за больными сифилисом, поскольку она остается положительной спустя несколько лет после выздоровления, а иногда и в течение всей жизни. Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции редко бывает ложноположительной. Сомнительные результаты возможны у беременных, пожилых, больных СКВ и другими коллагенозами и у наркоманов. Если реакция преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном положительна, а реакция иммунофлюоресценции-абсорбции слабо положительна, последнюю повторяют ежемесячно. Диагностически значимым считается четырехкратное повышение титра антител к Treponema pallidum. Реакция иммунофлюоресценции-абсорбции, как и реакция иммобилизации трепонем, не позволяет отличить возбудителя сифилиса от других трепонем.

в. Реакция непрямой гемагглютинации технически проще, чем реакция иммунофлюоресценции-абсорбции. Реакцию непрямой гемагглютинации, как и другие трепонемные реакции, используют для подтверждения результатов нетрепонемных тестов.

г. Тест Рейтера — реакция связывания комплемента антителами к антигену непатогенной трепонемы Рейтера — в настоящее время не применяется.

С. Лаймская болезнь впервые описана в 1975 г. среди жителей г. Лайма, штат Коннектикут, США. Возбудитель — Borrelia burgdorferi, переносчики инфекции — клещи. Характерные признаки заболевания — хроническая мигрирующая эритема и артрит, иногда отмечается поражение ЦНС и сердца. Серодиагностику проводят с помощью твердофазного ИФА и метода непрямой иммунофлюоресценции, для подтверждения диагноза применяют иммуноблоттинг. Следует отметить, что оценка результатов серологических исследований затруднена. Так, наличие антител достоверно свидетельствует лишь о перенесенной инфекции, а в острой стадии заболевания и на фоне антимикробной терапии антитела могут не выявляться.

Т. Возвратные тифы. Возбудителями этих заболеваний являются несколько видов боррелий — спиралевидных микроорганизмов, окрашивающихся анилиновыми красителями. Переносчиками эпидемического возвратного тифа служат вши, а эндемического возвратного тифа — клещи. Лабораторная диагностика возвратных тифов основана на выявлении возбудителей в толстой капле или мазке крови, окрашенном по Райту или Гимзе. Для эпидемического возвратного тифа характерны следующие серологические признаки: присутствие агглютинирующих антител к штамму Proteus OX-K в титре 1:40 и выше (у 90% больных), положительная реакция связывания комплемента (у 50% больных), реакция лизиса боррелий сывороткой в разведении не менее 1:100 (у 50—60% больных). Для эндемического возвратного тифа перечисленные лабораторные признаки менее характерны.

У. Лептоспироз передается человеку от животных. Заболевание может протекать как в легкой, так и в тяжелой форме, для которой характерна высокая лихорадка. Тяжелая форма лептоспироза может закончиться смертью. В качестве стандартного метода диагностики лептоспироза обычно используется реакция агглютинации лептоспир сывороткой больного. Это высокочувствительный и специфичный метод диагностики, однако для его выполнения необходимы живые микроорганизмы, принадлежащие к определенным серотипам лептоспир. Агглютинирующие антитела начинают появляться через 6—12 сут после заражения, через 3—4 нед их титр становится максимальным. Для диагностики лептоспироза, кроме того, применяют твердофазный ИФА и реакцию непрямой гемагглютинации. Последний метод позволяет отличить текущую инфекцию от недавно перенесенной.

VII. Диагностика грибковых инфекций. Диагноз грибковых инфекций основан на выделении возбудителя в посевах крови или биоптатов тканей. Грибковые инфекции часто возникают при иммунодефицитах, серологические реакции при которых нередко бывают отрицательными. Следует учитывать, что антитела к возбудителям грибковых инфекций часто выявляются и у здоровых, проживающих в районах с широким распространением грибов. Для диагностики некоторых грибковых инфекций применяются кожные пробы, основанные на аллергических реакциях замедленного типа. Антиген обычно вводят в дозе 0,1 мл внутрикожно во внутреннюю поверхность предплечья (см. табл. 22.2). Реакцию оценивают через 48—72 ч по диаметру эритемы и папулы в месте инъекции. Кожные пробы становятся положительными через 2—10 нед после заражения, серологические реакции — в более ранние сроки.

А. Аспергиллез. Aspergillus spp. — повсеместно распространенные грибы, вызывающие инфекцию с разнообразными проявлениями. Диагноз обычно ставят на основании результатов посева биоптатов пораженных органов. Серодиагностика аспергиллеза основана на методах иммунодиффузии и твердофазного ИФА. Диагноз аллергического бронхолегочного аспергиллеза ставят при выявлении антител к возбудителю и положительной кожной пробе с Aspergillus fumigatus, основанной на аллергической реакции немедленного типа.

Б. Североамериканский бластомикоз. Это заболевание распространено в северо-западных, юго-восточных, южных и центральных штатах США, особенно в бассейнах рек Миссисипи и Огайо. Инфекция проявляется поражением кожи или внутренних органов. Для диагностики североамериканского бластомикоза применяются методы иммунодиффузии, реакция связывания комплемента, РИА и твердофазный ИФА. Однако из-за большого количества ложноположительных и ложноотрицательных результатов эти методы не позволяют с точностью поставить или исключить диагноз. Антитела к возбудителю североамериканского бластомикоза перекрестно реагируют с возбудителями кокцидиоидоза, гистоплазмоза и паракокцидиоидоза.