Файл: имунология и алергология.doc

Глава 6. Заболевания глаз

Л. Билори

В патогенезе аллергических заболеваний глаз могут участвовать аллергические реакции всех известных типов, при этом иммунные реакции иногда можно наблюдать непосредственно при офтальмологическом исследовании. Так, отложение иммунных комплексов в роговице аналогично кольцам преципитации в реакции иммунодиффузии, миграция лимфоцитов в сосудистую оболочку глаза при воспалении — миграции клеток в камере Бойдена. Следует помнить, что поражение глаз может быть проявлением системных нарушений иммунитета.

I. Строение глаза

А. Глазное яблоко образовано тремя оболочками (см. рис. 6.1), спереди покрыто конъюнктивой. При аллергических заболеваниях может поражаться любая из оболочек глазного яблока. Конъюнктива и пленка слезной жидкости на ее поверхности — первый барьер на пути инфекции, воздушных аллергенов, органических и неорганических соединений. Наружная оболочка глазного яблока, склера, находится под конъюнктивой. Она состоит в основном из коллагеновых волокон, обычно поражается при аутоиммунных болезнях. Средняя, сосудистая, оболочка обеспечивает выработку и отток водянистой влаги. Поражение сосудистой оболочки чаще всего бывает обусловлено иммунокомплексными аллергическими реакциями и аллергическими реакциями замедленного типа. Внутренняя оболочка глазного яблока, сетчатка, состоит из нервных элементов и представляет собой периферический отдел зрительного анализатора.

Б. Конъюнктива богата лимфатическими сосудами. Из латеральной части конъюнктивы лимфа оттекает в околоушные лимфоузлы, расположенные спереди от козелка ушной раковины, из медиальной — в поднижнечелюстные лимфоузлы. Оболочки глазного яблока лишены лимфатических сосудов.

В. Конъюнктива — слизистая, выстилающая заднюю поверхность век и переднюю поверхность склеры. Она состоит из эпителия и соединительнотканной основы. В норме тучные клетки (около 6000 мм^–3), лимфоциты и гранулоциты выявляются лишь в строме конъюнктивы, непосредственно под эпителием. При воспалении, например при весеннем конъюнктивите, конъюнктивите с гиперплазией сосочков, эти клетки появляются и в эпителии.

Г. Сосудистая оболочка и ее производные — радужка и ресничное тело — содержат густую сеть сосудов. Ресничное тело вырабатывает водянистую влагу, которая, подобно моче и СМЖ, является фильтратом плазмы.

II. Офтальмологическое исследование. Сначала осматривают веки, затем конъюнктиву. При конъюнктивите определяются отек, гиперемия, гипертрофия сосочков и фолликулы на конъюнктиве век и глазного яблока. Фолликулы крупнее сосочков, имеют вид бесцветных, сероватых или желтых зерен размером от десятых долей до нескольких миллиметров, не имеют собственных сосудов. В центре каждого сосочка, напротив, имеется сосуд. При конъюнктивите обязательно пальпируют околоушные и поднижнечелюстные лимфоузлы: их увеличение характерно для инфекционного конъюнктивита и не встречается при аллергическом. Затем оценивают слезоотделение, наличие и характер отделяемого из глаз. При увеите и катаракте проводят офтальмоскопию. Увеит часто наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, катаракта — при аллергических заболеваниях и длительном лечении кортикостероидами. При исследовании передней камеры глаза оценивают характер водянистой влаги. Водянистая влага может содержать кровь, которая равномерно распределяется в передней камере или оседает на ее дне, или гной, который обычно оседает на дне камеры. Если передняя камера мелкая, следует заподозрить глаукому. В этом случае противопоказаны мидриатики. Ориентировочно оценить глубину передней камеры глаза можно при боковом освещении ручкой-фонариком.

А. Симптомы заболеваний глаз

1. Трихиаз — рост ресниц в сторону глазного яблока — обусловлен деформацией хряща верхнего или нижнего века, которая приводит к завороту века. Постоянное соприкосновение ресниц с конъюнктивой приводит к конъюнктивиту, возможно повреждение роговицы.

2. Слезотечение может быть следствием повышенной продукции слезной жидкости при аллергии или обструкции слезоотводящих путей. Последняя часто наблюдается при хронических синуситах и ринитах. При подозрении на нарушение оттока слезной жидкости в глаза закапывают 2% раствор флюоресцеина. В норме краситель исчезает через 1 мин.

3. Субконъюнктивальное кровоизлияние происходит при сильном трении век, рвоте, кашле, натуживании, нередко возникает беспричинно. При частых субконъюнктивальных кровоизлияниях необходимо исследовать свертывающую систему крови.

4. Пингвекула — желтоватая бляшка на конъюнктиве глазного яблока, располагается чаще медиально от роговицы. Возникает вследствие субэпителиального отложения коллагена и разрастания соединительной ткани, протекает обычно бессимптомно. С возрастом пингвекула увеличивается. Пингвекулу часто путают с птеригием, который представляет собой треугольное разрастание конъюнктивы, наползающее на роговицу с медиальной стороны.

5. Фликтена — небольшой инфильтрат в виде сероватого узла округлой формы, расположенный в области лимба, часто наблюдается при туберкулезе, стафилококковой инфекции, истощении.

6. Блефарит — воспаление век.

7. Халазион — хроническое гранулематозное воспаление мейбомиевой железы.

8. Ячмень — небольшой абсцесс на конъюнктиве или коже века, возникает в результате гнойного воспаления сальной железы.

9. Эписклерит и склерит — воспаление наружной оболочки глазного яблока — склеры.

10. Амавротический кошачий глаз — белый зрачок — наблюдается при катаракте, синдроме Чедиака—Хигаси, ретинобластоме и ретролентальной фиброплазии.

III. Аллергические заболевания глаз широко распространены. С ними связаны около 10% обращений к офтальмологам, 25% обращений к аллергологам-иммунологам и 5% обращений к педиатрам и терапевтам. Диагностика и лечение этих заболеваний в большинстве случаев трудны, что обусловлено отсутствием четких диагностических критериев и единых подходов к лечению.

А. Дифференциальная диагностика. Аллергические заболевания глаз дифференцируют с контагиозным моллюском, бактериальными конъюнктивитами, конъюнктивитом Парино, сухим кератоконъюнктивитом, конъюнктивитом при розовых угрях, рубцующим пемфигоидом.

Б. Для осмотра конъюнктивы верхнего века больного просят посмотреть вниз, затем захватывают верхнее веко и, надавливая на его основание ватным тампоном, выворачивают наружу. Во время осмотра больной должен продолжать смотреть вниз, поскольку при взгляде вверх веко возвращается в нормальное положение. В отличие от воспалительных заболеваний переднего отдела глаза при конъюнктивите гиперемия распространяется на заднюю поверхность век.

В. Аллергический конъюнктивит. Аллергический конъюнктивит — самое распространенное аллергическое заболевание глаз. Выделяют сезонную и круглогодичную формы. Сезонный аллергический конъюнктивит встречается чаще. В большинстве случаев его причиной оказывается пыльца трав.

1. Патогенез. Заболевание обусловлено аллергическими реакциями немедленного типа, которые обычно вызваны воздушными аллергенами. Аллергический конъюнктивит может наблюдаться и при системных аллергических реакциях, например при отеке Квинке.

2. Анамнез, физикальное и лабораторные исследования, дифференциальная диагностика. Характерны зуд и жжение в глазах, слезотечение, а при сопутствующем кератите — светобоязнь и нечеткость зрения. При осмотре конъюнктива молочного или бледно-розового цвета, отечна, ее сосуды расширены. Во время обострения отделяемое из глаз слизистое, при длительном течении — вязкое. В слезной жидкости иногда определяется гистамин и небольшое число эозинофилов.

3. Лечение

а. В первую очередь устраняют контакт с аллергеном.

б. Холодные компрессы уменьшают зуд и жжение в глазах.

в. Назначают искусственные слезы, 2—4 раза в сутки, при необходимости чаще.

г. Сосудосуживающие средства для местного применения. Предпочтение отдают оксиметазолину. Он обладает более быстрым, сильным и продолжительным действием, чем нафазолин и тетризолин. Сосудосуживающие средства применяют 2—4 раза в сутки.

д. H₁-блокаторы для местного применения. Эти препараты очень часто используются при аллергическом конъюнктивите. Однако назначение одних только H₁-блокаторов малоэффективно. Для уменьшения зуда их лучше применять в сочетании с сосудосуживающими средствами для местного применения. Среди новых H₁-блокаторов для местного применения следует отметить левокабастин — производное метилпиперидина, селективный H₁-блокатор. Действие препарата развивается быстро и сохраняется длительно. Глазные капли с левокабастином уменьшает зуд и гиперемию. Препарат применяют по 1—2 капли 3—4 раза в сутки. Он эффективен как для профилактики, так и для лечения аллергического конъюнктивита. По классификации лекарственных средств, применяемых во время беременности (FDA), левокабастин относится к категории C.

е. Кромолин назначают в виде 4% раствора, 4—6 раз в сутки, при улучшении — 2 раза в сутки. Препарат применяют для профилактики, а в легких случаях — и для лечения аллергического и весеннего конъюнктивитов. Иногда при применении кромолина возникает преходящее чувство жжения и покалывания в глазах. Глазные капли с кромолином выпускаются в Канаде и Европе, в США они не одобрены к применению, хотя другие лекарственные формы препарата широко доступны. По классификации лекарственных средств, применяемых во время беременности (FDA), кромолин относится к категории B.

ж. Лодоксамид относится к ингибиторам дегрануляции тучных клеток. В экспериментах на животных показано, что этот препарат угнетает выброс гистамина в 2500 раз активнее, чем кромолин. Кроме того, лодоксамид подавляет антигензависимый выброс лейкотриенов, а также хемотаксис эозинофилов. По данным клинических испытаний, этот препарат действует быстрее и эффективнее, чем кромолин. Лодоксамид используют для профилактики аллергического и весеннего конъюнктивитов. Препарат применяют в виде 0,1% раствора, назначают детям старше 2 лет и взрослым по 1—2 капли в каждый глаз 4 раза в сутки. Максимальная продолжительность лечения — 3 мес. Самое частое побочное действие — преходящие зуд и жжение в глазах. По классификации лекарственных средств, применяемых во время беременности (FDA), лодоксамид относится к категории B.

з. НПВС. При весеннем конъюнктивите назначают препараты как для приема внутрь, например аспирин, так и для местного применения, например 1% раствор супрофена или 0,03% раствор флурбипрофена. При аллергическом конъюнктивите НПВС прежде всего уменьшают зуд. Флурбипрофен, кеторолак и диклофенак одобрены FDA для применения в виде глазных капель. Клинические испытания флурбипрофена и кеторолака для лечения аллергического конъюнктивита в настоящее время еще продолжаются. В отличие от кортикостероидов, НПВС для местного применения не маскируют вторичную инфекцию, не нарушают процессы заживления, не повышают внутриглазное давление и не вызывают катаракту. При аллергических заболеваниях глаз местно применяют следующие НПВС: производные индола — индометацин, сулиндак, толметин, производные пиразолона — фенилбутазон, оксифенбутазон, азапропазон, кеторолак, производные пропионовой кислоты — ибупрофен, флурбипрофен, кетопрофен, напроксен, производные антраниловой кислоты — мефенамовую кислоту, меклофенамовую кислоту. Все эти препараты обычно вызывают легкое или умеренное жжение и покалывание в глазах.

и. Кортикостероиды для местного применения, например 0,12% суспензию преднизолона или 1% раствор медризона, назначают при неэффективности H₁-блокаторов, НПВС и сосудосуживающих средств для местного применения. Лечение кортикостероидами проводят по следующей схеме: по 1 капле каждые 1—2 ч в течение 1—2 суток (за исключением времени сна), затем по 1 капле 2—4 раза в сутки до полного устранения симптомов. Перед назначением кортикостероидов исключают вирусный кератит (при этом заболевании кортикостероиды противопоказаны). Для этого проводят исследование с помощью щелевой лампы. Среди всех кортикостероидов для местного применения наименее выраженными побочными действиями обладает фторметолон. Назначают кортикостероиды только после консультации офтальмолога.

к. Десенсибилизация показана в тех случаях, когда аллерген определен и избежать контакта с ним невозможно. При аллергическом конъюнктивите этот метод лечения менее эффективен, чем при аллергическом рините.

л. Консультация офтальмолога необходима в следующих случаях.

1) Назначение кортикостероидов для местного или системного применения.

2) Длительное применение кортикостероидов (более 2 нед) — для исключения катаракты и глаукомы.

3) Неэффективность лечения.

м. Исследуется возможность применения новых препаратов для лечения аллергических заболеваний глаз.

1) Недокромил по механизму действия сходен с кромолином. При сезонном аллергическом конъюнктивите уменьшает чувство жжения и зуд.

2) Пентигетид — синтетический пептид, представляет собой последовательность из пяти аминокислот, идентичную участку Fc-фрагмента IgE. Кроме того, четыре аминокислоты из пяти, входящих в его состав, идентичны первым четырем аминокислотам вещества P. Показано, что пентигетид эффективен при аллергическом конъюнктивите.

3) Циклоспорин — циклический пептид, угнетающий активацию T-лимфоцитов под действием интерлейкина-2. Показана эффективность 2% раствора циклоспорина при весеннем конъюнктивите.

Г. Весенний конъюнктивит

1. Патогенез. При весеннем конъюнктивите наблюдается инфильтрация конъюнктивы эозинофилами, дегранулированными тучными клетками, базофилами, плазматическими клетками, лимфоцитами и макрофагами. Морфологическая картина свидетельствует о том, что в патогенезе этой формы конъюнктивита играют роль аллергические реакции немедленного и замедленного типов. По мере прогрессирования заболевания происходит разрастание соединительной ткани, приводящее к гипертрофии сосочков конъюнктивы. По периферии язв роговицы и в конъюнктиве находят дегранулированные эозинофилы и выделяемые ими медиаторы, например главный основный белок.

2. Анамнез, физикальное и лабораторные исследования, дифференциальная диагностика. Заболевание обычно начинается весной. Характерное проявление — зуд в глазах, который усиливается при длительном контакте с аллергеном, в ветреную и жаркую погоду, под действием пыли, пота, яркого света. При поражении роговицы появляются светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу и слезотечение. Другие проявления включают гиперемию конъюнктивы, гипертрофию сосочков конъюнктивы верхнего века, которые увеличиваются до 7—8 мм в диаметре, придавая ей вид булыжной мостовой, обильное слизистое отделяемое с большим количеством эозинофилов, эпителиальных клеток и кристаллов Шарко—Лейдена, желтовато-белые точки на конъюнктиве и у лимба (точки Трантаса), язвы роговицы, инфильтрированные кристаллами Шарко—Лейдена, линии Денни, появление фибринозного налета на конъюнктиве верхнего века под действием тепла. Хотя при весеннем конъюнктивите страдают оба глаза, один из них может быть поражен сильнее. Наиболее распространенное осложнение заболевания — помутнение роговицы, напоминающее старческую дугу роговицы, наиболее тяжелое — язва роговицы. Слезная жидкость при весеннем конъюнктивите содержит гистамин, главный основный белок, кристаллы Шарко—Лейдена, базофилы, эозинофилы и специфические IgG и IgE. Уровень IgE в слезе не зависит от результатов кожных проб.