Файл: имунология и алергология.doc

XX. Проведение десенсибилизации. Соблюдение мер предосторожности и техники инъекций снижает частоту и выраженность местных и системных реакций во время десенсибилизации.

А. Препарат вводят только в присутствии врача, под рукой должны быть средства оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке (см. гл. 11, п. V). Возможность введения экстрактов аллергенов в иных условиях обсуждается в бюллетене Американской академии аллергологии и иммунологии (J. Allergy Clin. Immunol. 93: 811—812, 1994).

Б. Выясняют, не сопровождались ли предыдущие инъекции местными или системными реакциями.

В. Для инъекций используют одноразовые иглы 26 G или 27 G и пластиковые шприцы объемом 1 мл с ценой деления 0,01 мл.

Г. Следует быть предельно внимательным при выборе флакона с аллергеном и наборе препарата в шприц.

Д. Инъекции обычно производят в наружную поверхность плеча (в борозду между дельтовидной и трехглавой мышцей).

Е. Иглу вводят п/к и слегка потягивают за поршень. Аллерген вводят только в том случае, если в шприц не попадает кровь, в противном случае резко возрастает риск анафилактического шока.

Ж. Не следует растирать место инъекции, поскольку при быстром всасывании аллергена повышается риск системной аллергической реакции.

З. Чтобы предупредить быстрое всасывание аллергена, больному рекомендуют избегать физических нагрузок в течение некоторого времени после введения препарата.

И. После инъекции за больным наблюдают в течение 20—30 мин. При развитии местной реакции это обязательно отмечают в медицинской карте.

К. Факторы риска системных аллергических реакций: 1) слишком быстрое увеличение дозы антигена на начальных этапах десенсибилизации; 2) системные аллергические реакции в анамнезе; 3) ошибки, допущенные при заполнении медицинской карты, выборе экстракта аллергена, его разведения и дозы; 4) высокая чувствительность к аллергену; 5) замена старого экстракта новым; 6) дополнительный контакт с аллергеном, входящим в состав экстракта (например, контакт с пыльцой амброзии в сезон ее цветения во время проведения десенсибилизации экстрактом пыльцы амброзии).

XXI. Аллергические реакции на введение экстрактов аллергенов. В большинстве случаев тяжелые аллергические реакции наблюдаются в течение первых 20—30 мин после введения экстракта аллергена (не позднее чем через 1 ч). Тем не менее следует помнить, что изредка выраженные местные и системные реакции развиваются в течение 24 ч после инъекции. Если вовремя не распознать эти реакции, значительно повышается риск анафилактического шока при последующих введениях препарата.

А. Местные реакции считаются выраженными, если сразу после введения экстракта возникают гиперемия, отек и волдырь диаметром более 2 см или волдырь, не исчезающий более 24 ч.

1. Лечение симптоматическое — назначают H₁-блокаторы внутрь и холодные примочки. Профилактическое назначение H₁-блокаторов и адреналина не рекомендуется, поскольку эти препараты угнетают местную реакцию, а ее выраженность позволяет предсказать развитие тяжелых местных и системных реакций на последующее введение аллергена. Однако H₁-блокаторы, назначаемые для лечения аллергических заболеваний, во время десенсибилизации не отменяют.

2. При выраженной местной реакции снижают дозу аллергена до той, которая не вызывала местных реакций, а затем вновь повышают ее по схеме.

3. Тщательно соблюдают технику инъекций, поскольку внутрикожное или в/м введение аллергенов способствует развитию местных реакций.

Б. Системная реакция может проявляться покраснением кожи, крапивницей, зудом, отеком Квинке, бронхоспазмом, отеком гортани, анафилактическим шоком, остановкой кровообращения. Тяжелые системные реакции редки, но могут привести к смерти, поэтому врач должен быть всегда готов оказать больному неотложную помощь.

1. Немедленно вводят раствор адреналина 1:1000, 0,01 мл/кг (не более 0,3 мл) п/к или в/м. При необходимости инъекцию адреналина повторяют через 15 мин.

2. Раствор адреналина 1:1000, 0,01 мл/кг (не более 0,2 мл на введение), также вводят в место инъекции аллергена для уменьшения его всасывания. Если одновременно были произведены две инъекции аллергена, дозу адреналина делят пополам и обкалывают оба места инъекции.

3. Выше места инъекции аллергена накладывают жгут, который отпускают каждые 15 мин.

4. Вводят дифенгидрамин, 1,25 мг/кг в/в в течение 5—10 мин или в/м.

5. При тяжелой системной реакции вводят гидрокортизон, 5 мг/кг в/в. Это снижает риск анафилактического шока.

6. Дальнейшее лечение, а также лечение отека Квинке и анафилактического шока описано в гл. 11, п. V.Е.

7. Проверяют, правильно ли были выбраны экстракт аллергена и его доза. Если ошибки не было, выясняют, не развивались ли выраженные местные реакции при увеличении дозы аллергена. Десенсибилизацию продолжают с дозы, в 10 раз меньше той, которая вызвала системную реакцию. Например, если системная реакция возникла при введении 0,5 мл экстракта аллергена в разведении 1:100, дозу снижают до 0,05 мл экстракта в разведении 1:100 или 0,5 мл экстракта в разведении 1:1000. Затем дозу препарата увеличивают по прежней схеме. По достижении той дозы, которая вызвала системную реакцию, повышение доз прекращают или проводят более плавно.

8. У больных, применяющих бета-адреноблокаторы, высок риск анафилактического шока, не поддающегося лечению адреналином, поэтому во время десенсибилизации бета-адреноблокаторы отменяют. Если это невозможно, то тщательно взвешивают показания к десенсибилизации. То же касается больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и больных с аллергией к препаратам адреналина.

XXII. Продолжительность лечения. Максимальный эффект десенсибилизации развивается через 12—24 мес после достижения поддерживающей дозы. Продолжительность лечения зависит от его эффективности, обычно оно длится 3—5 лет. При неэффективности десенсибилизации в течение 2 лет ее прекращают. Клинических или лабораторных признаков, по которым можно было бы предсказать обострение аллергического заболевания после завершения курса десенсибилизации, не существует. По достижении ремиссии экстракт аллергена вводят каждые 4—6 нед в течение 1—2 лет. Чаще всего обострение заболевания возникает в первые 6—12 мес после окончания десенсибилизации. Следует отметить, что обострение при этом протекает более легко, чем до лечения. В этом случае устраняют действие неблагоприятных факторов окружающей среды и назначают симптоматическое медикаментозное лечение. Если эти меры неэффективны, без повторной постановки кожных проб возобновляют десенсибилизацию, начиная с малых доз экстрактов аллергена, например 1:100 000.

XXIII. Неэффективность десенсибилизации. Десенсибилизацию считают неэффективной, если в течение 2 лет не произошло заметного улучшения, не снизилась чувствительность к аллергену и потребность в медикаментозном лечении. Ниже приведены причины неэффективности десенсибилизации.

А. Действие неблагоприятных факторов окружающей среды.

Б. Неправильный выбор аллергена для десенсибилизации.

В. Низкая общая доза аллергена.

Г. Развитие аллергии к другим аллергенам.

Д. Неправильный диагноз, например вместо диагноза вазомоторный ринит поставлен диагноз аллергический ринит, вместо диагноза эндогенная бронхиальная астма — экзогенная бронхиальная астма.

Е. Неэффективность выбранной схемы десенсибилизации.

Обучение больных

Чтобы лечение было успешным, необходимо проводить обучение больного и его родственников и привлекать их к совместной разработке плана лечебных мероприятий. Необходимо учитывать те неудобства, которые больной испытывает дома, на работе, во время учебы, его самооценку, финансовое положение. В настоящее время имеется разнообразная обучающая литература для больных хроническими аллергическими заболеваниями, особенно бронхиальной астмой.

***********************************

Глава 5. Аллергические заболевания носа и уха

М. Льерль

Аллергический ринит — это заболевание, обусловленное аллергическими реакциями, протекающими в слизистой носа. Различают сезонный и круглогодичный аллергический ринит. Сезонный аллергический ринит вызывают аллергены, которые присутствуют в воздухе лишь в определенное время года: пыльца растений, споры грибов, частицы насекомых, круглогодичный — аллергены, с которыми больной контактирует постоянно, как правило, это бытовые аллергены: микроклещи, эпидермис животных, тараканы, грибы. По клиническим проявлениям аллергический ринит сходен с другими формами хронического ринита. Осложнениями аллергического ринита могут быть синуситы, отит, полипы носа.

Большая роль в развитии аллергического ринита отводится наследственной предрасположенности, однако тип наследования этого заболевания не установлен. При наличии аллергического ринита или бронхиальной астмы у обоих родителей риск одного из этих заболеваний у детей составляет 70%, у одного из родителей — 50%. Аллергические заболевания верхних дыхательных путей чаще всего возникают в 6—13 лет, однако аллергический ринит нередко развивается у детей младше 5 лет. В возрасте до 10 лет чаще заболевают мальчики, 10—20 лет — девочки и девушки. Аллергический ринит, как и аллергический риноконъюнктивит, обычно возникает после длительного контакта с аллергеном, поэтому это заболевание редко отмечается у детей младше 3 лет. У взрослых, сменивших место жительства, аллергический ринит возобновляется также не ранее чем через 3 года после переезда.

I. Сезонный аллергический ринит

А. Патогенез. Контакт с аллергеном приводит к выработке IgE, которые фиксируются на тучных клетках слизистой носа. При повторном попадании аллергенов на слизистую носа происходит дегрануляция тучных клеток и высвобождение медиаторов воспаления — гистамина, лейкотриенов, простагландинов, кининов, гидролаз (см. гл. 2). Эти вещества вызывают расширение сосудов и повышение их проницаемости, что приводит к отеку слизистой и увеличению секреции слизи. Факторы хемотаксиса стимулируют приток эозинофилов, нейтрофилов, базофилов, моноцитов и лимфоцитов. Активированные эозинофилы высвобождают главный основный белок и цитотоксические медиаторы, которые участвуют в повреждении слизистой.

Б. Клиническая картина

1. К типичным проявлениям сезонного аллергического ринита относятся отек слизистой носа, обильные водянистые выделения из носа, чихание и зуд в носу, которые появляются лишь при контакте с аллергеном. Иногда больные жалуются на першение в горле. Стекание слизи по задней стенке глотки вызывает сухой кашель, голос становится хриплым. Аллергический ринит может сопровождаться головной болью, болью в области придаточных пазух носа и носовыми кровотечениями.

2. Физикальное исследование. При риноскопии видны отечные бледно-розовые или синюшно-серые носовые раковины. Выделения прозрачные. Отек слизистой иногда приводит к выбуханию нижней стенки полости носа.

а. Темные круги под глазами появляются, по-видимому, из-за венозного застоя, вызванного отеком слизистой носа и придаточных пазух.

б. Аллергический салют — жест, характерный для больных аллергическим ринитом детей. Пытаясь уменьшить зуд и облегчить носовое дыхание, больные потирают кончик носа ладонью снизу вверх.

в. Поперечная складка между кончиком носа и переносицей, характерный признак аллергического ринита, возникает вследствие постоянного потирания кончика носа, появляется обычно не ранее чем через 2 года после начала заболевания. Ее необходимо отличать от врожденной поперечной складки носа, редкого наследственного признака. Врожденная поперечная складка носа в отличие от приобретенной не исчезает при надавливании на кончик носа сверху.

г. Аденоидное лицо — открытый рот, темные круги под глазами, сонное выражение лица. Аллергический ринит, возникший в раннем детском возрасте, приводит к нарушению развития лицевого отдела черепа. Из-за того что ребенок постоянно дышит ртом, формируются готическое небо, удлиненная, плоская верхняя челюсть, недоразвитый подбородок и неправильный прикус.

д. Линии Денни — складки под нижними веками — появляются в раннем детском возрасте. Характерны для аллергического ринита и диффузного нейродермита.

е. При осмотре ротоглотки видны гипертрофированные лимфатические фолликулы и стекание отделяемого по задней стенке глотки.

ж. Географический язык — резко очерченные белесые пятна на поверхности языка — часто встречается при аллергическом рините. Реже наблюдается складчатый язык.

з. При физикальном исследовании обязательно исключают такие осложнения аллергического ринита, как средний отит, синуситы, полипы носа.

В. Диагноз сезонного аллергического ринита легко поставить на основании данных анамнеза и физикального исследования. Для дифференциальной диагностики аллергического ринита с вазомоторным, инфекционным и эозинофильным неаллергическим ринитом (см. табл. 5.1) проводят перечисленные ниже исследования.

1. Исследование отделяемого из носа. Чтобы получить отделяемое из носа, больного просят высморкаться в вощаную бумагу или целлофан. Материал для исследования можно также получить с помощью тонкой палочки, обмотанной ватой, которую оставляют в носу на 2—3 мин, или с помощью маленькой резиновой груши. Полученное отделяемое переносят на предметное стекло и высушивают. Мазок окрашивают по Райту или Ханселу и исследуют под микроскопом. Для сезонного аллергического ринита характерны скопления эозинофилов, их относительное число превышает 10% общего числа лейкоцитов. В разгар сезона цветения растений число эозинофилов в мазке иногда достигает 80—90%. Преобладание нейтрофилов в мазке свидетельствует об инфекционном рините. Чтобы получить образцы эпителия слизистой носа, используют одноразовую кюретку (см. приложение II).