Вместе с адреналином вводятся антиаритмические препараты (обязательно под контролем ЭКГ!):

• 
  Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг или
  
• 
  Бретилия тозилат (Орнид) в/в 5-10 мг/кг или
  
• 
  Амиодарон в/в 300-450мг.
  

Необходима немедленная отмена препарата, который мог вызвать желудочковую тахикардию.

Необходимо отменить следующие лекарственные препараты: хинидина ( Кинидин Дурулес ), дизопирамида , этацизина ( Этацизин ), соталола ( Сотагексал , Соталекс ), Амиодарона , нибентана , дофетилида, ибутилида, а также трициклических антидепрессантов, солей лития и других препаратов, провоцирующих изменения QT.

Медикаментозное купирование пароксизма желудочковой тахикардии проводится в следующем порядке - по этапам:

1 ЭТАП

1. 
   Лидокаин в/в 1-1,5 мг/кг однократно струйно в течение 1.5-2 минут (обычно 4-6 мл 2% раствора на 10 мл физраствора).
   
2. 
   При отсутствии эффекта и стабильной гемодинамике продолжать введение по 0.5-0.75 мг/кг каждые 5-10 мин. ( до общей дозы 3 мг/кг в течение часа).
   
3. 
   После купирования пароксизма желудочковой тахикардии профилактически вводят в/м 4.0-6.0 мл 10% р-ра лидокаина (400-600мг) каждые 3-4часа.
   
4. 
   Лидокаин эффективен в 30% случаев.
   
5. 
   Лидокаин противопоказан при выраженных нарушениях поперечной проводимости.
   
6. 
   При желудочковой тахикардии типа «пируэт» , развившейся на фоне удлиненного QT, купирование можно начинать с в/в введения магния сульфата 10.0-20.0 мл 20% р-ра (на 20.0 мл 5% р-ра глюкозы в течение 1-2 мин. под контролем АД и частоты дыхания) с последующим в/в капельным введением (в случае рецидивов) 100 мл 20% р-ра магния сульфата на 400 мл физраствора со скоростью 10-40 капель/мин.
   
7. 
   При отсутствии эффекта - проводится электроимпульсная терапия.
   
8. 
   В дальнейшем (на втором этапе) тактика лечения определяется сохранностью функции левого желудочка, то есть наличием сердечной недостаточности.
   

2 ЭТАП

1. 
   У больных с сохранной функцией левого желудочка (более 40%):
   
2. 
   Новокаинамид в/в 1000мг (10мл 10%р-ра) струйно медленно под контролем АД, или в/в инфузия со скоростью30-50 мг/мин до общей дозы 17 мг/кг.
   
3. 
   Новокаинамид эффективен до 70% случаев.
   
4. 
   Пременение новокаинамида ограничено, так как у большинства больных с желудочковыми тахикардиями имеется недостаточность кровообращения, при которой новокаинамид противопоказан!
   
5. 
   Или соталол 1.0-1.5 мг/кг ( Сотагексал , Соталекс ) – в/в инфузия со скоростью 10мг/мин. Ограничения к применению соталола те же, что у новокаинамида .
   
6. 
   У больных со сниженной функцией левого желудочка (менее 40%):
   
7. 
   Амиодарон в/в 300мг (6мл 5% раствора) в течение 5-10 минут в 5% р-ре глюкозы.
   
8. 
   При неэффективности амиодарона следует переходить к электрической кардиоверсии.
   
9. 
   При наличии эффекта необходимо продолжить терапию по следующей схеме:
   
10. 
    Общая суточная доза амиодарона в первые сутки должна составлять около 1000 (максимально до 1200) мг.
    
11. 
    Для продолжения медленной инфузии 18 мл амиодарона (900 мг) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят сначала со скоростью 1 мг/мин. в течение 6 часов, затем - 0.5 мг/мин. - последующие 18 часов.
    
12. 
    В дальнейшем, после первых суток инфузии, можно продолжить поддерживающую инфузию со скоростью 0.5мг/мин.
    
13. 
    При развитии повторного эпизода желудочковой тахикардии или при фибрилляции желудочков можно дополнительно ввести 150 мг амиодарона в 100мл 5% раствора глюкозы в течение 10мин.
    
14. 
    После стабилизации состояния Амиодарон назначается внутрь для поддерживающей терапии.
    
15. 
    При отсутствии эффекта от проводимой на втором этапе терапии проводится электроимпульсная терапия, либо переходят к третьему этапу лечения.
    

---

3 ЭТАП

1. 
   У больных с частыми рецидивами желудочковой тахикардии, особенно при инфаркте миокарда, для повышения эффективности повторных попыток электроимпульсной терапии - вводится бретилия тозилат (орнид) 5мг/кг внутривенно в течение 5 минут на 20-50 мл физраствора.
   
2. 
   При отсутствии эффекта через 10 минут можно повторить введение в удвоенной дозе.
   
3. 
   Поддерживающая терапия – 1-3 мг/мин бретилия тозилата в/в капельно.
   

---

37. Клиническая электрокардиографическая диагностика атриовентрикулярной блокады III сте­пени. Лечение.

АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада)

• 
  Суправентрикулярные импульсы не проводятся к желудочкам - возникает разобщение желудочкового и предсердного ритмов (атриовентрикулярная диссоциация).
  
• 
  Редко возможно ретроградное проведение от желудочков к предсердиям.
  
• 
  Зубцы Р возникают регулярно с частотой характерной для синусового узла.
  
• 
  Комплексы QRS отражают желудочковый ритм (в большинстве случаев QRS>0.12сек).
  
• 
  Интервалы P-P и R-R – постоянны, но интервалы R-R длиннее интервалов Р-Р.
  
• 
  При происхождении гетеротопных комплексов QRS из более проксимальных отделов желудочковой проводящей системы (пучок Гиса в месте соединения с АВ-узлом) комплексы QRS не расширены и возникают с частотой 40-50/мин.
  
• 
  При возникновении комплексов QRS из дистальных отделов проводящей системы – комплексы расширены и появляются с частотой 30-40/мин.
  

Объем терапии при АВ-блокадах определяется степенью нарушения проводимости, остротой развития блокады, этиологией и тяжестью клинических проявлений.

Принципы лечения АВ-блокад

В первую очередь отменяют все препараты, которые способны провоцировать развитие нарушений проводимости. Исключение составляют случаи хронической АВ-блокады I степени с умеренным и непрогрессирующим увеличением P-Q, при которых специального лечения не требуется и возможно осторожное назначение антиаритмических препаратов.

При доказанном функциональном характере блокады проводится осторожная коррекция вегетативного статуса. Возможно применение Беллоида по 1 табл. 4 раза в день или Теопека 0,3 г по 1/4 табл. 2-3 раза в день.

При остром развитии нарушений проводимости проводится в первую очередь этиотропное лечение.

Интенсивная терапия собственно нарушений проводимости необходима, если зафиксирована брадикардия (ЧСС менее 50 уд/мин), на фоне которой развиваются следующие патологические явления:

Синдром Морганьи-Адамс-Стокса.

Шок.

Отек легких.

Артериальная гипотензия.

Ангинозная боль.

Наблюдается прогрессирующее уменьшение ЧСС или нарастание эктопической желудочковой активности.

Экстренную терапию проводят в зависимости от тяжести нарушения проводимости:

---

Асистолия, приступы Морганьи-Адамс-Стокса требуют проведения реанимационных мероприятий. Подробнее: Лечение асистолии .

Проксимальная блокада III степени с относительно частым ритмом (более 40 уд/мин), АВ-блокада II степени типа Мобитц I (во избежание прогрессирования), а также медленный узловой ритм, провоцирующий тахиаритмии, при инфаркте миокарда требуют назначения атропина 0.5-1.0мл 0.1% раствора п/к до 4-6раз в сутки под контролем монитора; с профилактической целью целесообразна установка временного эндокардиального кардиостимулятора.

Если острое развитие блокад происходит не на фоне инфаркта или застойной сердечной недостаточности, при неэффективности атропина может быть использован изопротеренол 1-2мг на 500мл 5% раствора глюкозы в/в капельно под контролем ЧСС.

При хронических АВ-блокадах возможно наблюдение (при блокадах I степени, II степени Мобитц I), консервативная терапия беллоидом 1 табл. 4-5 раз в день, теопеком 0.3г по 1\2-1\4 табл. 2-3раза в день, коринфаром 10 мг по 1табл. 3-4 раза в день) либо установка постоянного электрокардиостимулятора.

Установка электрокардиостимулятора при АВ-блокадах

Показания к временной эндокардиальной стимуляции:

• 
  АВ-блокада III степени с ЧСС менее 40 уд/мин.
  
• 
  АВ-блокада II степени Мобитц II.
  
• 
  АВ-блокада II степени Мобитц I при переднем инфаркте миокарда.
  
• 
  Остро развившаяся блокада обеих ножек пучка Гиса.
  

При сохранении нарушений АВ-проводимости по истечении 3недель от развития инфаркта должен решаться вопрос об установке постоянного ЭКС по обычным показаниям.

Показания и противопоказания к установке постоянного электрокардиостимулятора:

• 
  Абсолютные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
  
• 
  Приступы Морганьи-Адамс-Стокса в анамнезе (хотя бы однократно).
  
• 
  Полная АВ- блокада (стойкая или преходящая) с частотой ритма желудочков менее 40 в 1 мин или периодами асистолии длительностью 3 с и более.
  
• 
  АВ-блокада типа Мобитц II.
  
• 
  АВ-блокада II или III степени.
  
• 
  Блокада обеих ножек пучка Гиса или полная АВ-блокада при наличии симптоматичной брадикардии, застойной сердечной недостаточности, стенокардии, высокой систолической артериальной гипертензии – независимо от ЧСС.
  
• 
  АВ-блокада II или III степени в сочетании с необходимостью принимать лекарственные препараты, которые угнетают желудочковый ритм, в частности по поводу эктопических желудочковых аритмий.
  
• 
  Дистальная (на уровне или ниже пучка Гиса по данным гистографии) АВ-блокада II (типа Мобитц I или II).
  
• 
  АВ-блокада III степени, постоянная или перемежающаяся (комплекс QRS >=0.14сек).
  
• 
  Преходящая АВ-блокада высокой степени в сочетании с блокадой ножки или ножек пучка Гиса.
  
• 
  Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
  
• 
  АВ-блокада III степени с симптомной брадикардией в сочетании с фибрилляцией или трепетанием предсердий, или эпизодами наджелудочкой тахикардии.
  
• 
  Предсердно-желудочковая блокада III степени сердца после аблации АВ-узла и в случае миотонической дистрофии.
  
• 
  У больных, перенесших инфаркт миокарда, постоянная электрокардиостимуляция считается абсолютно показанной при возникновении стойкой АВ-блокады II или III степени или блокады обеих ножек пучка Гиса, а также преходящей АВ-блокады высокой степени, сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса.
  
• 
  Относительные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
  
• 
  Асимптомная хроническая АВ-блокада III степени с ЧСС выше 40 ударов в минуту является относительным показанием к установке постоянного ЭКС - пытаться устранять ее медикаментозно не следует!
  

---

Противопоказания к установке постоянного электрокардиостимулятора:

• 
  Постоянную электрокардиостимуляцию не рекомендуют при предсердно-желудочковой блокаде I степени (за исключением пациентов с выраженным удлинением PQ (более 0.3сек) на фоне хронической сердечной недостаточности).
  
• 
  Постоянную электрокардиостимуляцию не рекомендуют при бессимптомном течении предсердно-желудочковой блокады II степени I типа (проксимальной)
  

38. Клиническая и электрокардиографическая диагностика фибрилляции предсердий. Лечение.

Фибрилляция предсердий представляет собой быстрый беспорядочный нерегулярный ритм до 700 в мин. Симптомы включают сердцебиения и иногда ощущение слабости, одышки и предобморочное состояние. Часто образуются тромбы, являющиеся причиной значительного риска эмболического нарушения мозгового кровообращения.

Диагноз устанавливают на основании данных электрокардиографии (ЭКГ).

Лечение включает контроль частоты ритма с помощью лекарственных средств, профилактику тромбоэмболии с использованием антикоагулянтов, и восстановление синусового ритма с помощью лекарственных средств или кардиоверсии.

Классификация

Острая фибрилляция предсердий - впервые выявленная фибрилляция предсердий продолжительностью менее 48 часов.

Пароксизмальная фибрилляция предсердий - рецидивирующая фибрилляция предсердий, продолжительностью обычно менее 48 часов, которая спонтанно восстанавливается к синусовому ритму.

Персистрирующая фибрилляция предсердий - продолжительностью более 1 недели и требующая лечения для восстановления синусового ритма.

Пациенты с фибрилляцией предсердий достаточно часто асимптоматичны. Однако, многие пациенты отмечают сердцебиения, чувство неопределённого дискомфорта в грудной клетке или симптомы сердечной недостаточности (слабость, одышка, головокружение ). Обычно подобные симптомы испытывают пациенты с большой частотой желудочкового ритма (140-160 уд/мин).

Пульс нерегулярный с потерей волны "а" на кривой яремного венозного пульса. У пациентов может отмечаться дефицит пульса (частота сокращений желудочков выше, чем частота пульса на запястье) в результате недостаточного систолического объёма крови для возникновении пульсовой волны.

---

Смотрите также файлы

• Цена земли сущность и факторы, определяющие её динамику.docx

• Направление подготовки специальность 42.doc

• 1 Теоретическая часть.docx

• Положение о документообороте организации Общие положения.doc

• Алгоритмдеу жне программалау.docx