11. Антинуклеарные Ат — наличие патологического титра антинуклеарных Ат, выявляемых посредством иммунофлюо­ресценции или другими адекватными методиками при отсутствии приема лекарственных препаратов, способных вызывать «лекарственную волчанку».

Диагноз СКВ считается достоверным при наличии четырех и более из перечисленных выше 11 критериев, выявляемых одновременно или последовательно, или в течение всего периода наблюдения (чувствительность критериев — 96 %, спе­цифичность — 96 %). Необходимо подчеркнуть, что обсуждаемые критерии не всегда представлены у больных СКВ в количестве, достаточном для констатации СКВ не только в начале заболевания, но даже и при длительном его течении.

Серологические параметры занимают важное место в диагностике СКВ, оценке ее активности, а также эффективности проводимой терапии. Среди аутоАт наиболее специфичными для СКВ являются антинуклеарные аутоАт — Ат, направленные против антигенов клеточных ядер (антинуклеарные или антиядерные Ат), ядрышек (антинуклеолярные или анти­ядрышковые Ат) и цитоплазмы (антицитоплазматические Ат). Среди выявляемых при СКВ антинуклеарных аутоАт особое значение в диагностике заболевания придается аутоАт к нативной (двуспиральной) ДНК. Известно также об ассоциациях наличия антител к Ro (SSA) у больных СКВ с фотосенсибилизацией, интерстициальным пульмонитом, тромбоцитопенией, лимфопенией и ВГН.

Наличие в сыворотке антифосфолипидных аутоАт (АФАт), включающих волчаночный антикоагулянт, Ат к кардиолипину и Ат, ответственные за образование ложноположительных реакций на сифилис, ассоциировано с рекуррентными артериальными и/или венозными тромбозами, повторными самопроизвольными абортами, тромбоцитопенией, неврологическими и другими нарушениями.

Антиэритроцитарные аутоАт при СКВ представлены IgG «теплового» типа, реагирующими с не-Rh-связанными антигенами на поверхности эритроцитов; они играют роль в развитии аутоиммунной гемолитической анемии и выявляются с частотой 10–50 %, обусловливая положительный прямой тест Кумбса.

Антитромбоцитарным аутоАт отводится важная роль в развитии тромбоцитопении при СКВ, однако рутинная оценка антитромбоцитарных аутоАт не находит широкого распространения в клинике из-за недостаточно высокой воспроизводимости результатов используемых методов (иммунофлюоресцентных, с агглютинацией, радиоиммунных)

---

Ревматоидные факторы (РФ) представляют гетерогенную группу Ат, реагирующих с антигенными детерминантами Fc-фрагмента IgG. При СКВ РФ представлены преимущественно Ат класса IgM и выявляются обычно в относительно невысоких сывороточных титрах. В зависимости от используемого метода частота их обнаружения составляет при СКВ 20–60 %

Система комплемента представляет группу протеинов плазмы и клеточных рецепторов, последовательно взаимодействующих в процессе клиренса ИК и воздействия на системы воспаления. Оценка системы комплемента может производиться путем измерения его общей гемолитической активности (СН50); иммунохимической или гемолитической оценки отдельных компонентов комплемента. Среди перечисленных методов вследствие достаточно высокой информативности, простоты и дешевизны, а также надежности наибольшее распространение получила оценка общей гемолитической активности комплемента (СН50)

С-реактивный белок (СРБ) — сывороточный протеин, синтезирующийся клетками паренхимы печени и циркулирующий в крови во фракции g-глобулинов. СРБ участвует в активации системы комплемента, ингибировании продукции Th1- и Th2-цитокинов, модулирует функцию CD8+-лимфоцитов и макрофагов, принимает участие в реакциях опсонизации и агглютинации. Представлены данные о низкой специфичности СРБ при СКВ, поскольку его повышенные уровни выявляются также у больных с ревматоидным артритом, серонегативными спондилоартропатиями, различными инфекционными заболеваниями. В настоящее время СРБ используется как один из неспецифических тестов для оценки активности СКВ

Клиника. СКВ заболевают преимущественно женщины в возрас­те 20-30 лет, иногда подростки. Болезнь чаще начинается с рецидивирующего артрита, напоминающего ревматический артрит, астено-вегетативного синдрома, лихорадки, различных кожных проявлений, трофических расстройств (выпадения волос, ломкости ногтей, обра­зования трофических язв), быстрого похудания. Возможно острое на­чало с высокой лихорадкой, тяжелым полиартритом, выраженным кожным синдромом. При последующих рецидивах постепенно в про­цесс вовлекаются другие органы и системы.

Весьма типична для СКВ малая триада симптомов: полиартрит (80-90% больных), полисерозит (90% больных), дерматит (85% боль­ных). Наиболее типичны эритематозные высыпания на лице в облас­ти скуловых дуг и спинки носа в виде "бабочки". Суставной синдром может проявляться в виде артралгий, мигрирующего артрита, как при ревматизме, полиартрита, напоминающего ревматоидный артрит. Из серозных оболочек особенно часто поражаются плевра, перикард, реже -брюшина в виде сухого или выпотного серозита. Выпоты обычно не­велики. Нередко встречаются очаговые некрозы трубчатых костей с отторжением костных секвестров, полиадения, гепато-лиенальный синдром.

---

Среди внутренних органов чаще всего поражаются сердечно-со­судистая система (70%), почки (60%) и легкие (80%). Развивается вол-чаночный атипичный бородавчатый эндокардит Либмана-Сакса, мио­кардит с нарушением ритма и проводимости, перикардит. Сосудис­тые изменения проявляются синдромом Рейно, флебитами, эндартериитами, тромбоваскулитами. Встречаются различные варианты по­ражения почек - изолированный мочевой синдром в виде небольшой протеинурии (до 1 г/л) со скудным мочевым осадком; нефротический синдром, нефритический синдром. В последние годы чаще обнару­живается пиелонефритический синдром, особенно у больных, лечен­ных кортикостероидами и цитостатическими препаратами.

Волчаночный процесс в легких протекает в виде пневмонита.

Клинически наблюдается выраженная одышка, мучительный кашель, нередко кровохарканье и боль в груди. Рентгенологически обнаружи­вается усиление легочного рисунка, дискоидные ателектазы с возмож­ным распадом легочной ткани, высокое стояние диафрагмы.

Реже страдают органы пищеварения (печень, поджелудочная же­леза, желудочно-кишечный тракт); встречаются эписклериты, менингоэнцефалиты, полиневриты и психические нарушения. Поражение органов кроветворения может проявляться в виде синдрома Верльгофа или гемолитической анемии.

Типичным для СКВ является прогрессирующее течение с чере­дованием обострении и ремиссий с постепенным нарастанием интен­сивности клинических симптомов и функциональной недостаточнос­ти наиболее пораженных органов и систем. Выделяют три формы те­чения СКВ: острую, подострую и хроническую. При остром течении СКВ больные могут указать день, когда началась лихорадка, острый полиартрит, серозит, появилась "бабочка". В ближайшие 3-6 месяцев отмечается выраженная полисиндромность, развитие люпуснефрита или поражения ЦИС. Продолжительность заболевания без лечения не более 1-2 лет. Чаще наблюдается подострое течение, когда заболе­вание начинается исподволь с общих симптомов, рецидивирующих артритов, неспецифических поражений кожи. В течение 2-3 лет раз­вивается характерная полисиндромность, нередки люпус-нефрит, эн­цефалит. При хроническом течении СКВ длительное время проявля­ется рецидивами тех или иных синдромов - полиартрита, полисеро­зита, симптома дискоидной волчанки, синдрома Рейно, эпилептиформным. Но на 5-10-м году болезни присоединяются органные пораже­ния, определяющие характерную полисиндромность.

---

На фоне современной терапии нередко наблюдается доброкаче­ственное течение с длительной ремиссией и многолетним сохранени­ем трудоспособности больного. Причиной смерти наиболее часто яв­ляются почечная недостаточность, на втором месте стоит хроничес­кая сердечно-сосудистая недостаточность. Реже смерть может насту­пить в результате острого нарушения мозгового кровообращения, вто­ричной бактериальной инфекции (пневмонии, сепсиса).Лечение больных СКВ должно быть комплексным с назначением соответствующего режима, диеты и медикаментозных препаратов. Те­рапия преимущественно патогенетическая, направленная на подавле­ние иммунного воспаления.

Лечение активной фазы СКВ. При активности процесса лечение проводится в стационаре. Диета должна быть богатой белками, вита­минами (особенно группы В и С), с некоторым ограничением углево­дов и соли. Глюкокортикоиды являются основным препаратом пато­генетической терапии. Они показаны при обострении болезни, гене­рализации процесса с поражением серозных оболочек, почек, сердца, легких, нервной системы и других органов. Наиболее часто назнача­ют преднизолон, обладающий высокой терапевтической активностью. Триамцинолон и дексаметазон назначают при резистентности забо­левания к преднизолону или при необходимости использовать осо­бенность их действия. Триамцинолон показан при выраженных оте­ках, избыточной массе тела. Дексаметазон, обладающий большой про­тивовоспалительной активностью по сравнению с преднизолоном, показан при тяжелых обострениях, когда необходимо быстро пода­вить патологический процесс.

Для подбора индивидуальной терапии следует руководствовать­ся вариантом течения болезни и степенью активности.

Глюкокортикостероиды показаны при остром течении болезни и при подостром и хроническом течении при II и III степенях актив­ности. Суточная доза преднизолона, эффективная для подавления вол-чаночного процесса, зависит от активности.

Преднизолон в дозе 40 - 50 мг/сут назначают при остром и по­достром течении болезни (III степень активности), а при наличии нефротического синдрома или менингоэнцефалита - в дозе 60 мг и бо­лее. При остром и подостром течении II степени активности СКВ, а также при хроническом течении II-III степени активности подавляю­щая доза - 30 - 40 мг, а при I степени активности - 15-20 мг/сут. Лечение глюкокортикостероидами в максимальной дозе проводят до выраженного клинического эффекта, затем медленно и постепенно снижают до поддерживающей - 5 - 10 мг/сут. Поддерживающая тера­пия проводится годами.

---

Возможно использование целестона (бетаметазона) вместо пред­низолона в дозе 4-6 мг/сут в зависимости от степени активности СКВ. Дальнейшее уменьшение дозы также проводится постепенно, по схеме до поддерживающей - 1-1,5 мг/сут.

При лечении глюкокортикостероидами могут развиться следую­щие осложнения: синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, по­вышение АД, нарушение менструального цикла, минерального и вод­ного обмена, появление стероидных язв желудка и кишечника, избы­точной массы тела, развитие остеопороза, психических расстройств, активации туберкулезного процесса, очаговой инфекции. Развитие стероидного психоза, усиление судорожных припадков являются про­тивопоказанием к продолжению кортикостероидной терапии. При наличии других осложнений показана симптоматическая терапия для снятия побочных явлений.

При неэффективности терапии ГКС по вышеуказанной схеме, особенно при тяжелом нефротическом синдроме, назначается пульс-терапия (внутривенно вводят 1000 мг метилпреднизолона 3 дня под­ряд или 3 раза через день). Во время пульс-терапии и после нее боль­ные продолжают принимать ту же пероральную дозу ГКС, как и до процедуры.

При неэффективности гормональной терапии, тяжелом течении заболевания назначают цитостатические иммунодепрессанты. Пока­зания к назначению цитостатиков (обычно в комбинации с обычны­ми дозами ГКС):

1) высокая активность СКВ и быстрое прогрессирование заболевания;

2) активные нефротические и нефритические син­дромы;

3) недостаточная активность ГКС;

4) необходимость быстро уменьшить подавляющую дозу преднизолона при появлении выражен­ных побочных действий;

5) необходимость уменьшить поддерживаю­щую дозу преднизолона, если она превышает 15-20 мг/сутки; 6) кортикостероидозависимость.

Наиболее часто применяют азатиоприн (имуран) и циклофосфамид в суточной дозе от 100 до 200 мг (1-3 мг/кг). В этой дозе препа­рат назначают в течение 2-2,5 месяцев, затем переходят к поддержи­вающей дозе 30 - 100 мг/сутки в течение многих месяцев и лет. При лечении цитостатиками могут наблюдаться лейкопения, агранулоцитоз, анемия, геморрагический синдром, в том числе геморрагический цистит, диспепсические расстройства. Необходим контроль анализов крови (полный гематологический комплекс, включающий подсчет тромбоцитов) и мочи каждые 5-7 дней.

С целью усиления противовоспалительной и иммуносупрессив-ной терапии проводится комбинированная пульс-терапия метилпреднизолоном и циклофосфаном (в 1-й день по 1000 мг метилпреднизо­лона и циклофосфана вводят внутривенно капельно, в последующие 2 дня в/в по 1000 мг метилпреднизолона).

---

Смотрите также файлы

• Цена земли сущность и факторы, определяющие её динамику.docx

• Направление подготовки специальность 42.doc

• 1 Теоретическая часть.docx

• Положение о документообороте организации Общие положения.doc

• Алгоритмдеу жне программалау.docx