Файл: Заболевания сердечнососудистой системы и системные заболевания соединительной ткани.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 24.10.2023
Просмотров: 928
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
О системном и активном течении заболевания свидетельствует поражение почек по типу очагового или диффузного гломерулонефрита.
Необходимо отметить, что даже минимальные признаки вовлечения почек в патологический процесс значительно отягощают прогноз заболевания.
Кроме того, при ССД возможно развитие "ятрогенного нефрита", так как основой базисной терапии является D-пеницилламин, обладающий нефротоксичностью. Вместе с тем адекватное назначение D-пеницилламина (при остром течении ССД до развития ренальной патологии) может профилактировать развитие острой склеродермической почки.
Поражение нервной и эндокринной систем при ССД. Центральная нервная система поражается относительно редко, и патология связана с вазоспазмом и органическим поражением сосудов: головные боли, ишемические и геморрагические инсульты. Еще реже наблюдаются энцефалиты, психотические расстройства.
Поражение периферической нервной системы чаще проявляется полиневритическим синдромом, реже явлениями радикулоневрита. Описано поражение n. trigeminus при ССД. Другие черепно-мозговые нервы поражаются редко.
Эндокринная патология также связана с сосудистыми фиброзными изменениями желез внутренней секреции.
Общие симптомы при ССД: лихорадка или субфебрилитет, потеря массы тела, лимфаденопатия, утомляемость, слабость. Степень их выраженности свидетельствует об активности процесса при ССД.
Ювенильная склеродермия с дебютом заболевания до 16 лет при несомненной схожести с клинической картиной ССД у взрослых отличается рядом признаков:
1) преимущественно очаговое поражение кожи
2) локализация кожных изменений в области кистей и лица (40% больных)
3) наличие единичных случаев диффузной индурации кожи
4) более частое развитие гипер- и депигментации
5) стертый синдром Рейно
6) суставной синдром с развитием контрактур, в том числе крупных суставов, и аномалиями развития конечностей (особенно при гемиформах)
7) остеолиз выявляется в 2 раза реже
8) относительно скудная висцеральная патология с преобладанием функциональных нарушений
9) преимущественно хроническое течение с прогностически благоприятным течением
10) возможность развития оvеrlар-синдрома у заболевших в подростковом возрасте по типу ССД-ревматоидный артрит, ССД-полимиозит
Диагностические критерии системной склеродермии (Американская ревматологическая ассоциация)(а)
А. Большой критерий
Симметричное утолщение и уплотнение кожи кистей и стоп, иногда распространяющееся проксимально по конечностям, на лицо, шею и туловище
Б. Малые критерии
1. Склеродактилия
2. Рубцовые изменения кожи пальцев или атрофия подушечек пальцев: участки втяжения ткани или атрофия подкожной клетчатки подушечек пальцев вследствие ишемии
3. Двусторонний пневмосклероз: на рентгенограммах грудной клетки выявляется двустороннее сетчатое или сетчато-узелковое поражение, особенно выраженное в нижних отделах, могут выявляться множественные мелкие очаговые тени или картина «сотового легкого». На ранних стадиях заболевания рентгенологические признаки поражения легких отсутствуют
(а) Критерии системной склеродермии не включают в себя проявления ограниченной склеродермии, диффузного эозинофильного фасциита и других склеродермических состояний.
Лабораторные данные
Специфичным для ССД является определение антинуклеарных антител к топоизомеразе-1 (анти-sсl-70), коррелирующее с диффузным вариантом ССД и антител к центромере, встречающихся при лимитированной форме ССД.
Общепринятые лабораторные тесты отражают воспалительную и иммунопатологическую активность: умеренное увеличение СОЭ, гамма-глобулинов, ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов, иммуноглобулинов, антинуклеарных антител. Последние дают крапчатый и нуклеолярный типы иммунофлюоресценции. Возможно определение криоглобулинов, антифосфолипидных антител.
Степень активности ССД определяется по выраженности клинико-лабораторных показателей. Острому и подострому течению чаще соответствует III (максимальная) степень активности. II степень может выявляться при подостром и обострении хронического течения заболевания, а I степень - при преимущественно хроническом течении ССД.
Лечение ССД
Основные 3 патогенетических механизма при ССД: избыточное фиброзообразование, нарушение микроциркуляции и иммунопатология - определяют комплекс лечебных мероприятий. Ряд современных препаратов обладает способностью воздействовать одномоментно на 2-3 патогенетических механизма.
Базисная терапия
Пеницилламин
Основные фармакологические эффекты пеницилламина:
1. Подавление синтеза коллагена, связанное с:
• препятствием поперечному связыванию и созреванию коллагена,
• нормализацией соотношения между растворимыми и нерастворимыми фракциями коллагена, что подавляет склероз в тканях,
• снижением уровня патологических макроглобулинов, в том числе ревматоидного фактора,
• торможением хемотаксиса лейкоцитов и выделением провоспалительных лизосомальных ферментов,
• угнетением Т-хелперной функции,
• ингибицией синтеза ДНК, РНК, ведущей к иммуносупрессии.
2. Комплексообразующая активность в отношении ионов Са, Сu, Рb, Fe, Hg.
Показанием к назначению пеницилламина являются диффузная прогрессирующая склеродермия с диффузной индурацией кожи и фиброзом внутренних органов. Антифиброзное действие реализуется при длительном (не менее 6-12 мес) лечении и продолжающемся в отсутствие побочных реакций в течение 2-5 лет. Пеницилламин назначается внутрь по 125-500 мг через день натощак. В отсутствие эффекта допустимо использование этих доз ежедневно. Ранее применявшиеся высокие дозы пеницилламина (750-1000 мг в сутки) не показали терапевтических преимуществ при наличии несравненно большего числа побочных эффектов.
Клиническими эффектами применения пеницилламина являются уменьшение индурации кожи, сгибательных контрактур пальцев, положительная динамика синдрома Рейно, висцеральных проявлений (уменьшение дисфагии, кардиалгии, тахикардии, увеличение жизненной емкости легких), заживление дигитальных язвочек. Своевременное назначение пеницилламина профилактирует развитие острой склеродермической почки.
Основными побочными эффектами пеницилламина являются аллергические реакции, гемато-, нефрото- и гепатотоксичность. Возможно развитие миастении, волчаночноподобного синдрома.
При применении препарата показан ежемесячный контроль за развернутой гемограммой (исключить развитие лейко- и тромбоцитопении), общим анализом мочи (исключить развитие протеинурии, гематурии). При протеинурии менее 0,3 г/сут показан более тщательный контроль, при превышении этого уровня - отмена препарата. Исследование функций печени необходимо осуществлять не реже 1 раза в 3 мес.
Препараты, оказывающие более слабое антифиброзное действие
Мадекассол - экстракт Centella asiatica. Препарат ингибирует синтез коллагена и других компонентов соединительной ткани. Назначается по 10 мг 3 раза в день или в виде мази на область язв в течение 1-3-6 мес.
Унитиол, являясь донатором SH-групп, препятствует созреванию коллагена и фиброзообразованию. Применяются в виде 5% раствора по 5-10 мл внутримышечно, курс 20-25 инъекций 2 раза в год.
Диуцифон обладает умеренным антифиброзным, противовоспалительным и иммунокорригирующим эффектом. Применяют по 0,1 0,2 г 3 раза в сутки или 5% - 4,0-5,0 мл внутримышечно.
Глюкокортикостероиды (ГКС) при ССД включают в схему лечения при наличии клинико-лабораторных признаков воспалительной активности и/или отчетливых иммунологических сдвигов. ГКС способны воздействовать на клеточный и гуморальный компоненты воспаления, фибробласты.
ГКС показаны в первую очередь больным с подострым течением ССД, при котором иммуновоспалительные изменения (артрит, миозит, серозит, альвеолит, ускоренная СОЭ) наиболее выражены. Степень активности и характер органической патологии при этом должны учитываться для подбора адекватной дозы, но не должны превышать дозу в 15-20 мг в сутки (см. таблицу). Возможно локальное введение ГКС, так, при развитии фиброзирующего альвеолита - ингаляционно, артрита - внутрисуставно.
При остром течении с характерным прогрессирующим генерализованным фиброзообразованием ГКС недостаточно эффективны и должны комбинироваться с D-пеницилламином.
Хроническое течение ССД с преобладанием сосудисто-трофических процессов не требует назначения ГКС, за исключением коротких курсов в периоды обострения.
Необходимо помнить, что ГКС повышают риск развития острой склеродермической почки.
Иммунодепрессанты
Назначают при наличии отчетливых иммунологических нарушений, прогрессирующем течении заболевания, отсутствии эффекта или плохой переносимости базисной терапии, с целью получения стероидсберегающего эффекта. Применяют азатиоприн 100-200 мг/сут, циклофосфамид 100-200 мг/су-200 мг/сут, метотрексат 7,5-15 мг/сут.
Аминохинолиновые препараты (хлорохин 0,25 мг/сут, гидроксихлорохин 0,2-0,4 мг/сут) применяют при выраженном суставном синдроме, непереносимости Д-пеницилламина.
Сосудистая терапия
Проводится постоянно, начиная с ранних этапов развития ССД - от синдрома Рейно, его висцеральных эквивалентов до язвенно-некротических осложнений, острой склеродермической почки.
Применяется весь комплекс "сосудистых" препаратов: вазодилятаторы, дезагреганты и ангиопротекторы.
Антагонисты кальция дигидропиридинового ряда обладают отчетливым антиишемическим эффектом в отношении периферической и висцеральной симптоматики.
Нифедипин - в суточной дозе 30-120 мг/сут или амлодипин в суточной дозе 5-10 мг.
Ингибиторы АПФ. Применение каптоприла существенно изменило прогноз жизни больных с истинной склеродермической почкой, протекающей с гипертензией и вазоконстрикцией. Каптоприл назначается по жизненным показаниям в дозе, контролирующей артериальное давление (50-150 мг, максимально до 450 мг/сут). Гипотензивный эффект, уменьшение явлений легочной гипертензии, положительное действие при явлениях сердечной недостаточности, нарушениях микроциркуляции, возможный общий эффект (за счет донации SH-групп) обусловливают широкое применение каптоприла при ССД.
Алпростадил - препарат стабилизированного простагландина Е1 (PgЕ1).
Простагландин Е1 является эндогенным веществом, способным модифицировать ряд процессов в организме человека, участвуя в поддержании гомеостаза.
Биологические эффекты РgЕ1:
• усиление кровотока путём прямого расширения кровеносных сосудов (артериол, прекапиллярных сфинктеров, посткапиллярных венул) и антиадренэргического действия;
• стабилизация мембран эндотелиальных клеток, предупреждение их слущивания, восстановление синтеза NO;
• воздействие на коллагенсинтезирующие клетки (гладкомышечные и фибробласты), снижение их митотической активности, подавление синтеза ими коллагена и гликозаминогликанов; повышение пластичности эритроцитов, уменьшение их агрегации и улучшение тем самым микроциркуляции и снабжения тканей кислородом;
• уменьшение агрегации тромбоцитов, их активации и блокирование их адгезии к субэндотелиальным тканям;
• стабилизация мембран нейтрофилов, торможение их дегрануляции, ингибиция образования супероксидов, тем самым предотвра¬щение повреждения тканей, активация фибринолиза,
• восстановление нормального метаболизма в ишемизированных тканях путем улучшения утилизации кислорода и глюкозы, усиление эффекта гипотензивных и дезагрегирующих средств. Все это доказывает необходимость включения РgЕ1 (альпростадила) в схемы патогенетической терапии ССД.
Алпростадил применяется при ССД в случае развития тяжелых сосудистых поражений с язвенно-некротическими изменениями, в том числе с ишемическими некрозами пальцев. Вводится внутривенно или внутриартериально в дозе, эквивалентной 20-40-60 мг альпростадила (предварительно разведенного физиологическим раствором). Введение осуществляется в течение 120-360 мин соответственно, до 20 инфузий на курс.