Файл: 1. Организация и типовое оснащение стоматологического кабинета. Нормативы и.pdf

слоя или его пропитывания адгезивом. Однако для достижения максимальной адгезии к эмали ее все равно необходимо протравливать.
Для успешного применения адгезивных систем необходимо соблюдать следующие правила:
• тщательно удалять некротизированный дентин, так как адгезивные системы образуют прочную связь с нормальным дентином;
• не пересушивать дентин после протравливания;
• вносить адгезивную систему в полость в достаточном количестве для обеспечения инфильтрации тканей зуба;
• строго следовать инструкции изготовителя и соблюдать временной режим полимеризации, рекомендуемый фирмой.
2) Механизм сцепления композитов с поверхностью дентина
Основной проблемой при обеспечении эффективной адгезии к дентину является его структура.
Диакрилаты, входящие в состав композитов, обладают достаточно высокой адгезивностью к эмали зуба, однако по отношению к дентину они себя ведут как гидрофобные вещества, плохо прилипающие к его поверхности, что связано с особенностями структуры дентина.
Дентин состоит на 45% из минерализованных составных частей, на 30% из органических структур,
25% составляет вода. Природа живого дентина такова, что его поверхность всегда влажная, а высушивание в клинических условиях практически невыполнимо. Из-за скорости движения жидкости в дентинных канальцах на поверхности дентина неоднократно происходит полное обновление влаги. В клинических условиях даже после высушивания кариозной полости наблюдается незаметная остаточная влажность, которая может влиять на прочность соединения дентина с композитом. В связи с этим дентинные адгезивные системы должны быть гидрофильными, т.е. водосовместимыми.
Еще одной проблемой в механизме сцепления композита с дентином является смазанный слой
“smear layer”, образующийся вследствие инструментальной обработки дентина и состоящий из частиц гидроксилапатитов, разрушенных остатков одонтобластов и денатурированных коллагеновых волокон. Этот слой достигает в зависимости от вида препарирования толщины до 5 нм, он закупоривает дентинные канальцы и покрывает, как прокладкой, интертубулярный дентин. Если вначале он рассматривался как изолятор, предотвращающий проникновение микроорганизмов в дентинные канальцы, то с настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что он мешает адгезии композита с поверхностью дентина и соответственно формированию прочного адгезивного соединения.
В связи с указанным возникла необходимость поиска совершенно новых механизмов сцепления композитов с дентином, отличающихся от механизмов сцепления с эмалью.
Анализируя различные адгезивные системы для дентина и их механизмы сцепления, принципиально различают два подхода. В первом случае смазаный слой полностью сохраняется на поверхности дентина и пропитывается гидрофильными маловязкими мономерами и непосредственно используется как связующий слой между дентином и композитом.
При втором подходе – путём растворения смазаного слоя и поверхностной декальцинации дентина.
Этот подход является наиболее распространенным в настоящее время.
Методика получения связи композитов с дентином
1. Кондиционирование – обработка дентина кислотой для растворения смазанного слоя, деминерализации поверхностного дентина, раскрытия дентиновых трубочек.
2. Праймирование – обработка дентина праймером, т. е. раствором маловязкого гидрофильного мономера, который проникает в деминерализованный дентин, дентинные трубочки, формируя тяжи.
В результате образуется гибридная зона (микромеханическая связь адгезива с дентином).
3. Нанесение гидрофобного адгезива (бонда), обеспечивающего связь (химическую) с композитом.

80. Применение адгезивных систем (техника работы с адгезивами 4-го, 5-го, 6-го и 7-го
поколений).
1) Адгезивные системы 4 поколения обеспечивают высокую адгезию КПМ к эмали и дентину.
Содержат 3 компонента:
1. Кондиционер представляет собой фосфорную кислоту в виде геля и предназначен для травления эмали и дентина
2. Праймер – смесь гидрофильных низкомодульных полимеризационных соединений, которые проникают во влажный дентин, пропитывая его и образуя гибридный слой
3. Бонд-агент (адгезив) – ненаполненная смола, обеспечивающая связь КПМ с гибридным слоем и эмалью зуба.
Адгезивные системы 4 поколения предусматривают трехшаговую технику применения:
1. Протравливание
На эмаль и дентин наносится протравочный гель (ортофосфорная кислота) или протравочная жидкость (малеиновая кислота).
Рекомендуемая экспозиция протравочного состава: на эмаль – не менее 15 секунд, на дентин – не более 15 секунд.
После протравливания (кондиционирования) полость промывается водой и слегка просушивается воздухом.
В результате проведения этого этапа эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностный дентин деминерализуется, раскрываются дентинные канальцы, обнажаются коллагеновые волокна.
2. Нанесение праймера.
Праймер наносится на протравленный дентин и выдерживается 15-30 секунд для проникновения вглубь. Затем праймер высушивается слабой струей воздуха. Поверхность дентина после высушивания праймера должна приобрести глянцевый вид. Попадание праймера на эмаль на силу адгезии не влияет. Праймер проникает в раскрытые дентинные канальцы, пропитывает деминерализованный поверхностный слой дентина и связывается с обнаженными коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой. Праймер полимеризуется.
При наложении изолирующей прокладки до ДЭГ и протравливании только эмали использование праймера необязательно.
3. Нанесение адгезива.
Тонкий слой адгезива наносится на протравленную эмаль, обработанный праймером дентин и изолирующую прокладку кисточкой или аппликатором. Распределяют воздухом. Адгезив полимеризуется.
Далее проводится пломбирование КПМ.
Преимущества: высокая сила адгезии к эмали и особенно к дентину (в среднем более 20 МПа), хорошие отдаленные клинические результаты, многофункциональность.
Недостатки: сложность в работе, высокая чувствительность к нарушению этапов работы, риск передачи инфекции, достаточно высокая цена.
2) Адгезивные системы 5 поколения представляют собой:
1. Кондиционер (протравочный гель или жидкость). Методика кондиционирования эмали и дентина
– та же, что и при использовании адгезивных систем 4 поколения.
2. Универсальный адгезив (для эмали и дентина), по составу представляет собой смесь специальных низкомолекулярных гидрофильных смол и эластомеров, растворенных в воде, спирте или ацетоне.
Двухшаговая техника применения:
1. Протравливание. Техника та же – тотальное протравливание.
2. Нанесение однокомпонентного адгезива.

Однокомпонентный адгезив наносится на протравленные эмаль, дентин, прокладку и выдерживается
15-30 секунд для проникновения вглубь. Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха
(поверхность должна приобрести глянцевый вид).
Адгезивная система приникает в протравленную эмаль, в раскрытые ДТ, пропитывает деминерализованные эмаль и дентин, связывается с коллагеновыми волокнами, образуя гибридный слой. Адгезив полимеризуется.
Далее проводят пломбирование КПМ.
Преимущества — высокие показатели силы сцепления с эмалью и дентином; хорошие отдаленные клинические результаты; удобство в работе, меньшее время и количество этапов работы, совместимость со всеми светоотверждаемыми материалами.
Недостатки —
· адгезия к эмали превышает силу сцепления с дентином, иногда значительно, что приводит к отрыву реставрации от дентина;
· высокий риск возникновения постоперативной чувствительности;
· несовместимость большинства материалов с химиоотверждаемыми материалами
3) Адгезивные системы 6 поколения (двухкомпонентные одношаговые).
Это самопротравливающие адгезивные системы. Компоненты в них смешиваются перед применением. Затем этот состав без предварительного протравливания наносится на дентин и эмаль.
При этом одновременно обеспечиваются и кондиционирование (протравливание), и диффузия адгезивных компонентов в ткани зуба, и образование гибридного слоя.
По составу адгезивные системы 6 поколения представляют собой смесь фосфорных эфиров и адгезивных компонентов.
Одношаговая техника применения:
Сначала вне полости рта пациента производится смешивание компонентов адгезивной системы
(внутри одноразовой упаковки или в специальной ячейке для смешивания). В результате получается активный раствор, который представляет собой кислотный самопротравливающий мономер.
Адгезив наносится на дентин, эмаль, прокладку и втирается в стенки полости легкими движениями
15-30 секунд. Затем адгезив высушивается слабой струей воздуха и полимеризуется светом активирующей лампы. Далее производится пломбирование КПМ.
По сравнению с адгезивными системами 4 и 5 поколения, эти адгезивные системы проще в применении, работа с ними требует меньше времени, снижается риск технической ошибки.
Однако, сила связывания с эмалью у этих адгезивов меньше, при их применении труднее контролировать степень обработки поверхности дентина, что может привести к недостаточной трансформации «смазанного» слоя. Это требует точного соблюдения времени экспозиции адгезива и нанесения его в несколько слоев.
Преимущества — более простая и быстрая методика работы, почти полное отсутствие постоперативной чувствительности, более высокие показатели сцепления с дентином в сравнении с однобутылочными системами, многофункциональность, подобная системам 4-го поколения.
Недостатки —
· недостаточная эффективность протравливания интактной эмали и склерозированного дентина;
· хранение, как правило, в холодильнике;
· высокая цена.
4)

Ассортимент материалов этой группы значительно расширился в течение последних 1–2 лет.
Представители — i-Bond Gluma inside (SelfEtch), Xeno IV, Brush&Bond, Adper EasyBond, AdheSE
One, G-Bond, Optibond All in One. Большинство несмешиваемых самопротравливающих адгезивов можно применять только со светоотверждаемыми материалами. Благодаря модификациям мономеров повысилась стабильность материалов этой группы и отпала необходимость постоянно хранить адгезив в холодильнике. Стандартная схема работы с ними предусматривает предварительное встряхивание раствора, затем нанесение его на эмаль и дентин несколькими слоями, начиная с эмали, экспозиция — 20–30 с, раздувание воздухом и полимеризация — 5–20 с.
Минимальное время проведения адгезивной подготовки при использовании этих систем составляет
35 с.
Риск развития постоперативной чувствительности при работе с системами 7-го поколения очень низкий, благодаря отсутствию возможности пересушивания и перетравливания дентина. В целом эти системы еще недостаточно изучены как in vitro, так in vivo, а результаты оценок разных экспертных организаций достаточно противоречивы.
Преимущества — очень простая и быстрая методика работы, почти полное отсутствие постоперативной чувствительности, низкий риск передачи инфекции.
Недостатки — отсутствие отдаленных клинических результатов их использования, эффективность протравливания твердых тканей зуба и стабильность гибридного слоя под вопросом, недостаточная универсальность в применении.
81. Основные требования к организации рабочего места: техническое оснащение врача-
стоматолога для проведения реставрации зубов (боры, материалы, матричные и полировочные
системы, фотополимеризаторы). Способы изоляции рабочего поля.
Оснащение рабочего места врача:
- стоматологическая установка должна иметь безмаслянный компрессор, пылесос и слюноотсос.
Препарирование тканей зуба производится турбинным наконечником с обязательной подачей воды, обеспечивающей защиту зуба от перегрева;
- кресло должно раскладываться, т.к. реставрация занимает много времени;
- температурный режим в кабинете 21 - 23ОС. При более низкой температуре композитные материалы теряют пластичность, при более высокой - становятся текучими, вязкими и плохо поддаются пластической обработке;
- наличие коффердама, ретракционных нитей, изолирующих вестибулярных матриц в комбинации с межзубными клиньями;
- фотополимеризатор с длиной волны 450 - 500 нанометров. Рекомендуется еженедельная проверка его тестером типа “Cure-Rite” для своевременного выявления уменьшения длины волны. Загрязнение выводной поверхности световода приводит к уменьшению мощности лампы до 30%;
- при работе фотополимеризатором необходимо защищать глаза специальными очками со стеклами оранжевого спектра или оранжевым плексигласовым щитком, так как прямое воздействие лучей крайне вредно для зрения.
1) Боры
Алмазные боры предназначены для препарирования кариозных полостей, чистовой обработки тканей зуба и контурирования твёрдых (т.е. не вязких) пломбировочных материалов.
Боры бывают:
• шаровидными – препарирование полостей среднего размера, коррекция окклюзионных поверхностей, вскрытие пульпы;
• шаровидными с воротничком – вскрытие и препарирование полостей в «одно касание», т.е. без смены инструмента;
• в форме обратного конуса – надрезание и удаление старых пломб (особенно пломб из амальгамы), препарирование окклюзионных поверхностей;
• ромбовидными – препарирование окклюзионных поверхностей, финальная обработка и корректировка окклюзионного профиля;

• колёсовидными –создание ретенционных пункотов.
• фиссурными – расширение и подготовка ретенционных пунктов и контурирование боковых стенок полости;
• грушевидными - вскрытие и формирование полостей по I и II классам, предварительная обработка полостей по V классу на окклюзионных поверхностях моляров, формирование полостей по III классу;
• конусовидными – контурирование внутренних стенок полости, вскрытие и контурирование интерпроксимального пространства, обработка поддесневого пространства, формирование уступов и ступеней;
• оливовидными – контурирование окклюзионных поверхностей реставраций, выполненных из композиционных пломбировочных материалов;
• пламевидными – формирование фальца (линии скоса) по границе полости, препарирование лингвальной (нёбной) поверхности у зубов фронтальной группы, финальная обработка интерпроксимального и поддесневого пространств;
Финиры или боры для финальной обработкибывают алмазными и твердосплавными, и предназначены того, чтобы придать законченную форму рельефу и отшлифовать реставрацию.
Финиры бывают:
• игловидными – контурирование и финальная обработка реставраций по II, III
(интерпроксимальные участки), IV и V классам;
• шаровидными – контурирование и шлифовка жевательных и язычных (нёбных) поверхностей
– реставрации по I классу;
• пиковидными – контурирование и шлифовка окклюзионных поверхностей, а также обработка поддесневых участков восстанавливаемых тканей зуба;
• в форме свечи с закруглённым концом - контурирование и шлифовка окклюзионных поверхностей реставраций, выполненных по всем классам;
• в форме свечи с заострённым концом – формирование контуров и шлифовка пришеечной области;
• в форме удлинённой свечи – формирование контуров и шлифовка пришеечной области в ситуациях, когда требуется инструмент большей длины;
• фиссурными - контурирование и шлифовка окклюзионных поверхностей реставраций, выполненных по всем классам.
2) Материалы (более подробно см вопр 80)
Композитные материалы — это химические соединения полимеров разной степени вязкости, широко используемые в терапевтической и эстетической стоматологии для восстановления зубов. В их структуре обязательно присутствуют органическая матрица, наполнитель неорганической природы и соединяющий их силан (гидрид кремния).
3) Матричные системы
Классификация матриц может быть представлена следующим образом (Салова А.В., Рехачев В.М.,
2007).
По назначению:. 1. Сепарационные — для сепарации зубов. 2. Защитные - для защиты рядом стоящего зуба. 3. Контурируюшие — для моделирования анатомической формы зуба.
По материалу изготовления:. 1. Пластиковые (лавсановые, полиэстеровые). 2. Металлические
(титановые, стальные). 3. Комбинированные (металл/пластик)
По форме:. 1. Плоские. 2. Выпуклые (с умеренной кривизной). 3. Изогнутые (с большой кривизной).
(рис. 93). 4. Изогнутые с фиксирующим устройством
Для устойчивой фиксации матриц на зубе были разработаны приспособления разнообразных конструкций (кольца, фиксаторы, матрицедержатели). Они могут быть представлены следующим образом:. 1. Кольцо фиксирующее (стандартное, низкое, высокое) . 2. Кольцо замыкающее. 3.
Фиксатор замыкающий (малый, большой). 4. Фиксатор пружинный. 5. Формирователь фиксирующий. 6. Матрицедержатель («Neos», «TofTlemire», «Ivory»). 7. Катушки «Super Сар» .