Файл: Фармакология лекции.pdf

ВУЗ: Не указан

Категория: Лекция

Дисциплина: Медицина

Добавлен: 01.02.2019

Просмотров: 2515

Скачиваний: 6

ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
background image

Профибриноген      

    Фибрин

                   Кроме того, гепарин поддерживает высокий электроотрицательный потенциал   интимы сосудов, препятствуя адгезии 
тромбоцитов и образованию тромбоцитарных микротромбов.

Показания к применению.

1.

Профилактика и лечение тромбоэмболических заболеваний и их осложнений;

2.

для предупреждения и ограничения тромбообразования при оперативных вмешательствах;

3.

острый ИМ; 

4.

для поддержания жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения;

5.

гемодиализ;

6.

переливание крови.

          

Другие стороны фармакодинамики гепарина.

-

Противовоспалительное действие за счет угнетения хемотаксиса нейтрофилов, угнетение активности лизосомальных протеаз;

-

противоатеросклеротическое действие – влияет на обмен липидов, стимулирует выделение липопротеиновой и печеночной 

липазы. Вследствие этого,  повышает концентрацию свободных жирных кислот в плазме, которые используется в виде энергии.

Побочные эффекты.

1.

Кровотечения (особенно у пожилых людей и при почечной недостаточности);

2. гематурии;

3.

кровотечения в ЖКТ (особенно при ЯБЖ);

4.

аллергические реакции;

5. длительное применение приводит к остеопорозу и переломам конечностей.

         
           Антагонистом гепарина является протамина сульфат.

-

Фраксипарин (низкомолекулярный гепарин). Получают путем химической и ферментативой деполимеризации гепарина. 
Он обладает: 

-

высокой антикоагулянтной и антиагрегатной активностью;

-

высокой биодоступностью, т.к. мало связывается с белками         крови;

-

обладает более низкой токсичностью.

Антикоагулянты непрямого действия.

          Действуют только in vivo. Эффект развивается через несколько дней и более продолжителен, по сравнению с гепарином.

Механизм действия.

          Являеются структурными аналогами витамина К, тормозят синтез в печени некоторых факторов коагуляции: протромбина, 
проконвертина. Постепенно снижают свертываемость крови, повышают проницаемость стенки кровеносных сосудов.

Показания к применению.

1.

Профилактика и лечение тромбозов, тромбоэмболий;

2.

тромбоэмболические осложнения  после ИМ;

3.

профилактика тромбозов при ревматических пороках сердца;

4.

хирургическая практика (в послеоперационный период для предупреждения тромбообразования);

5.

облитерирующий эндартериит.

Побочные эффекты.

                    Лечение   антикоагулянтами   непрямого   действия   проводят   под   контролем   протромбинового   индекса,   в   связи   с   их 
способностью к кумуляции. При их применении могут возникнуть: 

1.

кровотечения (желудочные, кишечные, носовые);

2.

диспепсические явления;

3.

у некоторых пациентов – индивидуальная непереносимость.

          Антагонистом непрямых антикоагулянтов является викасол.
       
            Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К,         стимулирует в печени образование протромбина и 
проконвертина.

Показания к применению.

1.

Заболевания, сопровождающиеся уменьшением содержания протромбина и кровоточисвостью:

-

желтуха;

-

острый гепатит;

-

ЯБЖ и ДВПК;

-

лучевая болезнь;

-

туберкулез легких.

2.

Геморрагические состояния у недоношенных детей.

3.

Маточные кровотечения

4.

Паренхиматозные кровотечения.

26


background image

5.

Кровотечения после ранения, операции.

6.

Геморроидальные кровотечения.

7.

Носовые кровотечения.

Коагулянты.

          К этой группе относятся ЛС, которые являются натуральными факторами свертывания крови.

                   Тромбин.  Получают  из плазмы доноров.  Применяют только местно для остановки кровотечения из мелких сосудов, 

паринхиматозных органов; при операциях на печени, мозге и почках.   При парентеральном введении тромбин вызывает 
образование тромбов в сосудах.

          Фибриноген. Раствор готовят ex tempore,  вводят внутривенно капельно. Применяют при гипо-  или афибриногенемии, при 
массивных кровотечениях при родах.
          Противопоказан при повышенной гемокоагуляции и ИМ.

ЛС, влияющие на процессы фибринолиза.

          Фибринолиз – процесс ферментативного расщепления фибрина тромба, приводящий к его разрушению. Осуществляется в 2 
этапа:

I. Профибринолизин              фибринолизин

II. Тромб                пептидные продукты протеолиза
                           Фибринолизин.  Получают  из плазмы  крови  доноров,  при  ферментативной  активации  его трипсином.   Показан  к 
применению при  тромбоэмболии легочной и периферической артерий, сосудов мозга; при свежем ИМ, при острой тромбоэмболи.

                   Стрептолиоза.  Является       активатором  фибринолиза непрямого действия. Получают  из культуры  гемолитического 
стрептококка.

Механизм действия стрептолиазы.

                   Способна взаимодействовать с профибринолизином с образованием комплекса, который стимулирует переходит его в 

фибринолизин как в тромбе так и в плазме крови. Активна только при наличии свежих тромбов (до 2 суток).

          Побочные эффекты: аллергические реакции.

           Альтеплаза. Получают из культуры клеток людей.
         Особенности: 

-

действует надежнее;

-

более избирательна в отношении тромба;

-

не имеет антигенных свойств (можно вводить повторно!).

           Кислота   аминокапроновая.  Блокирует   активаторы   профибринолизина,   частично   угнетает   действие   фибринолизина. 

Показана при кровотечениях, связанных с повышенной активностью фибринолиза:
после   операции   на   легких,   поджелудочной   железе,   простате,   и   др.;   при   длительном   нахождении   в   матке   мертвого   плода, 
заболевания печени и поджелудочной железы.
          
          
Контрикал. 
Снижает активность протеолитических ферментов (трипсина, профибринолизина и др.). Действие аналогично 
кислоте аминокапроновой.

Антиагреганты.

          Препараты, угнетающие начальный процесс тромбообразования – агрегации – склеивание тромбов и адгезию – прикрепление 
тромбов к поверхности сосудов.
          Ацетилсалициловая кислота. В малых дозах угнетает синтез тромбоксана А

2

, мало влияет на синтез простациклина (суточная 

доза   0,08 – 0,03).

Показания к применению.

-

ИБС;

-

нарушение мозгового кровообращения;

-

предупреждение послеоперационных тромбов;

-

тромбофлебиты;

-

хроническая почечная недостаточность.

          
          Антиагрегантым действием обладают такие ингибиторы ФДЭ: эуфиллин, пентоксифиллин, теобромин.

ЛС, влияющие на эритропоез.

          По данным ВОЗ, у каждого 5-го жителя Земли – анемия.           Препараты для лечения гипохромной анемии – препараты  
железа.  Fe  попадает в организм в виде   Fe

2+

;  Fe

3+

. В желудке образуется  Fe

2+

.  Всасывается в слизистой ЖКТ путем связи  Fe  с 

апоферритином и образованием ферритина. В крови ферритин соединяется  трансферрином.
          В красном костном мозге железо расходуется  на синтез гемоглобина.
          Препараты, содержащий Fe

2+

 имеют более высокую биодоступность:        парэнтерально  используют хелатные соединения 

железа при нарушении всасывания железа в ЖКТ. Ферковен содержит ион кобальта, который стимулирует эритропоез.
          При внутривенном введении ферковена возможно: гиперемия лица, чувство стесненности в грудной клетке, боль в пояснице. 
После ликвидации дефицита железа, переходят на пероральный прием.
                   Эритропоэтин.    Препарат, полученный методом   генной инженерии. Это гликопротеиновые гормоны, регулирующие 
процессы пролиферации и дифференциации клеток предшественниц гемопоэза в костном мозге
          Применяют при анемиях, возникающих в результате хронической недостаточности почек; ревматоидном артрите; при 
новообразованиях; при СПИДе.
          
                    Цианокобаламин   (витамин   В

12

).    Применяется   при   угнетении   синтеза     гемоглобина   и   образовании   эритроцитов 

мегалобластического типа (количество гемоглобина в эритроцитах повышается, а их количество уменьшается).
          Применение: нарушение усвоения В

12

 В

12

 + гастромукопротеин (секрет париетальными клетками желудка).

27


background image

-

Всасывается в дистальных отделах слепой кишки;

-

резорбция происходит с участием высокоспецифического транспортного механизма.

Показания к применению.

-

Резекция желудка (отсутствие внутреннего фактора Касла); 

-

энтероколиты;

-

инвазия широким лентецом.

          Антитиреоидные средства, которые по механизму действия могут быть разделены на 4 группы:

1.

Средства,   которые   специфически   блокируют   синтез   гормонов   щитовидной   железы   путем   ингибирования   процесса 

йодирования аминокислоты тирозина:

-

мерказолил (противопоказания: агранулоцитоз, беременность, кормление грудью).

2.

Средства,   которые   по   конкурентному   механизму   блокируют   активный   транспорт   йода   через   мембрану   клеток 

щитовидной  железы. Это приводит  к снижению содержания йода  в щитовидной  железе  и, в конечном   итоге, к  угнетению 
синтеза гормонов:

-

перхлорат калия (используется только при слабо выраженном тиреотоксикозе и может быть причиной лейкопении и 

агранулоцитоза)

3.

  Препараты йода, которые  угнетают продукцию  тиреотропного  гормона  передней доли гипофиза, в результате  чего 

ингибируется   протеолитическое   расщепление   тиреоглобулина   и   высвобождение   активных   гормонов   трийодтиронина   и 
тетрайодтиронина (тироксина):

-

йод;

-

раствор Люголя.

Используются главным образом в случае подготовке больных к операции по поводу тиреоэктомии (частичной или полной)

4.

Радиоактивные вещества:

-

I

131

;

-

I

132

.

Избирательно накапливаются в клетках щитовидной железы и разрушают их за счет радиоактивного облучения. Используются в 
случае невозможности проведения оперативного вмешательства по поводу тиреоэктомии. Период полураспада I

131 

– 8 дней, а I

132 

– 

3 часа.
          
          

Гормоны коры надпочечников (кортикостероиды).

Классификация.

1.

Глюкокортикоиды:

эндогенные вещества:

-

гидрокортизон;

-

кортикостерон.

лекарственные препараты:

-

гидрокортизон;

-

гидрокортизона ацетат;

-

преднизолон;

-

дексаметазон;

-

триамцинолон;

-

бетлометазон;

-

флуметазона пиволат.

2.

Минералокортикоиды:

эндогенные вещества:

-

альдостерон;

-

11-дезоксикортикостерон.

лекарственные препараты:

-

дезоксикортикостерона ацетат;

-

дезоксикортикостерона метилацетат.

28


background image

Фармакологические эффекты глюкокортикоидов.

-

Противовоспалительный;

-

противоаллергический;

-

иммунодепрессивный;

-

антитоксический;

-

противошоковый.

Поскольку   кортикостероиды   относятся   к   гормонам   стероидной   природы,   то   и   их   механизм   действия   не 

отличается от других стероидных гормонов.

Фармакодинамика

1.

Углеводный обмен:

-

стимулируют глюконеогенез;

-

снижают вход глюкозы в клетку;

-

вызывают   гипергликемию   и   глюкозурию   –   формируется   латентная   форма   сахарного   диабета   – 

«стероидный диабет».

2.

Белковый обмен:

-

угнетают анаболические процессы, в результате чего угнетается превращение аминокислот в белки, а это 

сказывается следующим образом: у больного при длительном применении наблюдается атрофия скелетных 
мышц и тормозятся процессы заживления ран и язв, в том числе язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

3.

Липидный обмен:

-

усиливается отложения жира в области лица, плечевого пояса и брюшной полости.

4.

Обмен электролитов и воды:

-

усиливают задержку натрия и воды в организме (на уровне почечных канальцев усиливают реабсорбцию 

натрия и воды и обладают как бы антидиуретическим действием) и одновременно усиливают выведение калия 
с мочой. Все это в совокупности приводит к повышению АД  и к отекам.

При длительном введении глюкокортикоидов возможно развитие эйфории и даже психического расстройства 

(«стероидный психоз» – по маниакальному типу).

Фармакокинетика.

При   всасывании   в  кровь   происходит  обратимое  взаимодействие  глюкокортикоидов   со  своим   специфическим 

транспортным белком транскортином, после насыщения которого глюкокортикоиды связываются уже с сывороточным 
альбумином. В процессе циркуляции в крови глюкокортикоиды в 90-95% находятся в связи с белком и лишь        5-10% - 
свободная активная часть гормона.

Биотрансформация происходит главным образом в печени, а экскреция – с мочой. Биотрансформация угнетается 

при заболевании печени и почек и усиливается при индукции цитохрома Р-450 алкоголем или фенобарбиталом.

Минералокортикоиды.

Дезоксикортикостерона   ацетат   (ДОКСА)   –   это   синтетический   аналог   природного   минералокортикоида   коры 

надпочечников 11-дезоксикортикостерона.

Основные показания к применению минералокортикоидов и ДОКСА в том числе:

1.

хроническая недостаточность надпочечников – болезнь Аддисона;

2.

миастения;

3.

астения;

4.

адинамия.

Минералокортикоид   ДОКСА  типичный   стероидный   гормон,  но   имеет  свои   особенности   механизма  действия. 

Точкой   приложения   ДОКСА   является   эпителий   канальцев   почек,   где   образуется   стероид-рецепторный   комплекс. 
Образовавшийся комплекс связывается с ядерным хроматином, и происходит усиление синтеза ДНК, а в последующем 
повышается   и   синтез   белка   в   цитоплазме,   в   частности   происходит   увеличение   количество   белка   пермиаз,   которые 
принимают   участие   в   активном   транспорте   натрия   из   просвета   канальцев   через   апикальную   мембрану   эпителия 
канальцев   в   клетку.   Таким   образом,   происходит   задержка   натрия   в   организме.   В   результате   увеличивается 
гидрофильность ткани – задержка в организме воды, что приводит к увеличению ОЦК, и в свою очередь к повышению АД. 
Это способствует увеличению тонуса скелетных мышц и повышению их работоспособности.

Противопоказания.

1.

Гипертоническая болезнь;

2.

хроническая сердечная недостаточность, которая сопровождается отеками;

3.

стенокардия;

4.

заболевания почек;

5.

цирроз печени с асцитом.

Анаболические гормоны.

                   Это группа синтетических лекарственных средств, близких по структуре к мужским половым гормонам, но они 
имеют очень низкую андрогенную активность и одновременно выраженные анаболические свойства:

-

ретаболил;

-

фенаболил;

-

метиландростендиол.

Фармакодинамика.

29


background image

-

Стимуляция синтеза структурных, в том числе сократительных и ферментных белков;

-

стимуляция   клеточного   дыхания   и   усиление   окислительного   фосфорилирования   с   последующим   образованием 

макроэргов (АМФ, АДФ, АТФ);

-

усиление синтеза сывороточных белков (прежде всего сывороточного альбумина);

-

активация образования эритропоэтина и стимуляция эритропоэза;

-

анаболические   стероиды   наряду   с   анаболическим   эффектом   обладают   антикатаболическим   действием,   что 

используется для уменьшения отрицательного действия глюкокортикоидов;

-

усиление фиксации кальция в костях.

Показания  применению.

1.

Лечение   гипотрофии   и   кахексии   при   тяжелых   инфекционных   заболеваниях,   депрессиях,   обширных   травмах, 

ожогах, в послеоперационном периоде;

2.

для ускорения устранения костных дефектов, а так же при остеопорозе;

3.

лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

4.

для   стимуляции   роста   у   детей   с   дефектом   половых   гормонов   (применение   доз   выше   терапевтических   будет 

способствовать развитию противоположного эффекта – ускорение закрытия эпифизов и замедление роста);

5.

дистрофия миокарда особенно в постинфарктном периоде;

6.

апластическая анемия;

7.

рак молочной железы (одна из причин рака – дефицит мужских половых гормонов).

Побочные эффекты.

1.

При назначении подросткам – задержка роста (при неправильном дозовом режиме);

2.

отеки (за счет задержки натрия и воды);

3.

при беременности – может развиться задержка роста у плода;

4.

холестаз;

5.

желтуха;

6.

гепатотоксичность;

7.

при использовании для ускорения роста мышечной ткани:

-

женщины – мускулинизация, которая проявляется огрубением голоса, нарушением менструального цикла, 
ростом волос по мужскому типу, выраженным уменьшением молочных желез.

-

мужчины – импотенция.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОЦЕССЫ ВОСПАЛЕНИЯ И АЛЛЕРГИИ.

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.

Противовоспалительные средства  –  это группа препаратов, которые угнетают процессы асептического воспаления в 

различных его фазах: альтерации, экссудации, нарушение микроциркуляции, пролиферации.

Эти лекарства угнетают воспалительные реакции при аллергии, при воздействии на организм физических (высокая и 

низкая температура), химических (кислоты, щелочи) и механических факторов.

Противовоспалительные средства классифицируют на нестероидные и стероидные, а по виду действия на препараты 

местного и резорбтивного действия.

Основные звенья патогенеза воспаления.

-

Нарушение целостности клеточных и субклеточных мембран. При этом происходит повреждение и митохондриальных 

мембран, в результате чего нарушаются процессы биологического окисления, накапливаются недоокисленные продукты обмена 
(молочная и пировиноградная кислоты), в силу этого формируется ацидоз. Повреждение лизосомальных мембран приводит к 
выходу из них ферментов, в результате чего усиливаются процессы протеолиза, гликолиза и липолиза.

-

Нарушение микроциркуляции в очаге воспаления. Это происходит из-за выхода жидкой части плазмы в воспаленные ткани 

(развивается отек). В тканях из-за отека происходит механическое сдавливание сосудов и микроциркуляция нарушается. При 
воспалении   усиливается   агрегация   тромбоцитов,   приводящая   к   тромбообразованию,   что   еще   в   большей   степени   нарушает 
кровообращение.
-

Чрезмерное   высвобождение   медиаторов   воспаления:   гистамина,   кининов,   брадикининов,   норадреналина,   адреналина, 

простагландинов. На клеточном уровне процесс воспаления может быть представлен следующим образом:

Повреждающий фактор
           ↓
Клеточная мембрана
            ↓  
Повреждение мембран лизосом    →  Повышение активности фосфолипазы
                                                                           
         

Ненасыщенные жирные кислоты (С

20: 4

)

               Циклооксигеназа                                                Липоксигеназа

Синтез циклических эндопероксидов                          Синтез лейкотриенов

                                                                         - нарушение клеточной проницаемости

                                                                         - экссудация

Простагландины            Тромбоксан
- воспаление                 - повышение агрегации тромбоцитов

30