Добавлен: 01.02.2019
Просмотров: 2515
Скачиваний: 6
Профибриноген
Фибрин
Кроме того, гепарин поддерживает высокий электроотрицательный потенциал интимы сосудов, препятствуя адгезии
тромбоцитов и образованию тромбоцитарных микротромбов.
Показания к применению.
1.
Профилактика и лечение тромбоэмболических заболеваний и их осложнений;
2.
для предупреждения и ограничения тромбообразования при оперативных вмешательствах;
3.
острый ИМ;
4.
для поддержания жидкого состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения;
5.
гемодиализ;
6.
переливание крови.
Другие стороны фармакодинамики гепарина.
-
Противовоспалительное действие за счет угнетения хемотаксиса нейтрофилов, угнетение активности лизосомальных протеаз;
-
противоатеросклеротическое действие – влияет на обмен липидов, стимулирует выделение липопротеиновой и печеночной
липазы. Вследствие этого, повышает концентрацию свободных жирных кислот в плазме, которые используется в виде энергии.
Побочные эффекты.
1.
Кровотечения (особенно у пожилых людей и при почечной недостаточности);
2. гематурии;
3.
кровотечения в ЖКТ (особенно при ЯБЖ);
4.
аллергические реакции;
5. длительное применение приводит к остеопорозу и переломам конечностей.
Антагонистом гепарина является протамина сульфат.
-
Фраксипарин (низкомолекулярный гепарин). Получают путем химической и ферментативой деполимеризации гепарина.
Он обладает:
-
высокой антикоагулянтной и антиагрегатной активностью;
-
высокой биодоступностью, т.к. мало связывается с белками крови;
-
обладает более низкой токсичностью.
Антикоагулянты непрямого действия.
Действуют только in vivo. Эффект развивается через несколько дней и более продолжителен, по сравнению с гепарином.
Механизм действия.
Являеются структурными аналогами витамина К, тормозят синтез в печени некоторых факторов коагуляции: протромбина,
проконвертина. Постепенно снижают свертываемость крови, повышают проницаемость стенки кровеносных сосудов.
Показания к применению.
1.
Профилактика и лечение тромбозов, тромбоэмболий;
2.
тромбоэмболические осложнения после ИМ;
3.
профилактика тромбозов при ревматических пороках сердца;
4.
хирургическая практика (в послеоперационный период для предупреждения тромбообразования);
5.
облитерирующий эндартериит.
Побочные эффекты.
Лечение антикоагулянтами непрямого действия проводят под контролем протромбинового индекса, в связи с их
способностью к кумуляции. При их применении могут возникнуть:
1.
кровотечения (желудочные, кишечные, носовые);
2.
диспепсические явления;
3.
у некоторых пациентов – индивидуальная непереносимость.
Антагонистом непрямых антикоагулянтов является викасол.
Викасол - синтетический водорастворимый аналог витамина К, стимулирует в печени образование протромбина и
проконвертина.
Показания к применению.
1.
Заболевания, сопровождающиеся уменьшением содержания протромбина и кровоточисвостью:
-
желтуха;
-
острый гепатит;
-
ЯБЖ и ДВПК;
-
лучевая болезнь;
-
туберкулез легких.
2.
Геморрагические состояния у недоношенных детей.
3.
Маточные кровотечения
4.
Паренхиматозные кровотечения.
26
5.
Кровотечения после ранения, операции.
6.
Геморроидальные кровотечения.
7.
Носовые кровотечения.
Коагулянты.
К этой группе относятся ЛС, которые являются натуральными факторами свертывания крови.
Тромбин. Получают из плазмы доноров. Применяют только местно для остановки кровотечения из мелких сосудов,
паринхиматозных органов; при операциях на печени, мозге и почках. При парентеральном введении тромбин вызывает
образование тромбов в сосудах.
Фибриноген. Раствор готовят ex tempore, вводят внутривенно капельно. Применяют при гипо- или афибриногенемии, при
массивных кровотечениях при родах.
Противопоказан при повышенной гемокоагуляции и ИМ.
ЛС, влияющие на процессы фибринолиза.
Фибринолиз – процесс ферментативного расщепления фибрина тромба, приводящий к его разрушению. Осуществляется в 2
этапа:
I. Профибринолизин фибринолизин
II. Тромб пептидные продукты протеолиза
Фибринолизин. Получают из плазмы крови доноров, при ферментативной активации его трипсином. Показан к
применению при тромбоэмболии легочной и периферической артерий, сосудов мозга; при свежем ИМ, при острой тромбоэмболи.
Стрептолиоза. Является активатором фибринолиза непрямого действия. Получают из культуры гемолитического
стрептококка.
Механизм действия стрептолиазы.
Способна взаимодействовать с профибринолизином с образованием комплекса, который стимулирует переходит его в
фибринолизин как в тромбе так и в плазме крови. Активна только при наличии свежих тромбов (до 2 суток).
Побочные эффекты: аллергические реакции.
Альтеплаза. Получают из культуры клеток людей.
Особенности:
-
действует надежнее;
-
более избирательна в отношении тромба;
-
не имеет антигенных свойств (можно вводить повторно!).
Кислота аминокапроновая. Блокирует активаторы профибринолизина, частично угнетает действие фибринолизина.
Показана при кровотечениях, связанных с повышенной активностью фибринолиза:
после операции на легких, поджелудочной железе, простате, и др.; при длительном нахождении в матке мертвого плода,
заболевания печени и поджелудочной железы.
Контрикал. Снижает активность протеолитических ферментов (трипсина, профибринолизина и др.). Действие аналогично
кислоте аминокапроновой.
Антиагреганты.
Препараты, угнетающие начальный процесс тромбообразования – агрегации – склеивание тромбов и адгезию – прикрепление
тромбов к поверхности сосудов.
Ацетилсалициловая кислота. В малых дозах угнетает синтез тромбоксана А
2
, мало влияет на синтез простациклина (суточная
доза 0,08 – 0,03).
Показания к применению.
-
ИБС;
-
нарушение мозгового кровообращения;
-
предупреждение послеоперационных тромбов;
-
тромбофлебиты;
-
хроническая почечная недостаточность.
Антиагрегантым действием обладают такие ингибиторы ФДЭ: эуфиллин, пентоксифиллин, теобромин.
ЛС, влияющие на эритропоез.
По данным ВОЗ, у каждого 5-го жителя Земли – анемия. Препараты для лечения гипохромной анемии – препараты
железа. Fe попадает в организм в виде Fe
2+
; Fe
3+
. В желудке образуется Fe
2+
. Всасывается в слизистой ЖКТ путем связи Fe с
апоферритином и образованием ферритина. В крови ферритин соединяется трансферрином.
В красном костном мозге железо расходуется на синтез гемоглобина.
Препараты, содержащий Fe
2+
имеют более высокую биодоступность: парэнтерально используют хелатные соединения
железа при нарушении всасывания железа в ЖКТ. Ферковен содержит ион кобальта, который стимулирует эритропоез.
При внутривенном введении ферковена возможно: гиперемия лица, чувство стесненности в грудной клетке, боль в пояснице.
После ликвидации дефицита железа, переходят на пероральный прием.
Эритропоэтин. Препарат, полученный методом генной инженерии. Это гликопротеиновые гормоны, регулирующие
процессы пролиферации и дифференциации клеток предшественниц гемопоэза в костном мозге.
Применяют при анемиях, возникающих в результате хронической недостаточности почек; ревматоидном артрите; при
новообразованиях; при СПИДе.
Цианокобаламин (витамин В
12
). Применяется при угнетении синтеза гемоглобина и образовании эритроцитов
мегалобластического типа (количество гемоглобина в эритроцитах повышается, а их количество уменьшается).
Применение: нарушение усвоения В
12
.
В
12
+ гастромукопротеин (секрет париетальными клетками желудка).
27
-
Всасывается в дистальных отделах слепой кишки;
-
резорбция происходит с участием высокоспецифического транспортного механизма.
Показания к применению.
-
Резекция желудка (отсутствие внутреннего фактора Касла);
-
энтероколиты;
-
инвазия широким лентецом.
Антитиреоидные средства, которые по механизму действия могут быть разделены на 4 группы:
1.
Средства, которые специфически блокируют синтез гормонов щитовидной железы путем ингибирования процесса
йодирования аминокислоты тирозина:
-
мерказолил (противопоказания: агранулоцитоз, беременность, кормление грудью).
2.
Средства, которые по конкурентному механизму блокируют активный транспорт йода через мембрану клеток
щитовидной железы. Это приводит к снижению содержания йода в щитовидной железе и, в конечном итоге, к угнетению
синтеза гормонов:
-
перхлорат калия (используется только при слабо выраженном тиреотоксикозе и может быть причиной лейкопении и
агранулоцитоза)
3.
Препараты йода, которые угнетают продукцию тиреотропного гормона передней доли гипофиза, в результате чего
ингибируется протеолитическое расщепление тиреоглобулина и высвобождение активных гормонов трийодтиронина и
тетрайодтиронина (тироксина):
-
йод;
-
раствор Люголя.
Используются главным образом в случае подготовке больных к операции по поводу тиреоэктомии (частичной или полной)
4.
Радиоактивные вещества:
-
I
131
;
-
I
132
.
Избирательно накапливаются в клетках щитовидной железы и разрушают их за счет радиоактивного облучения. Используются в
случае невозможности проведения оперативного вмешательства по поводу тиреоэктомии. Период полураспада I
131
– 8 дней, а I
132
–
3 часа.
Гормоны коры надпочечников (кортикостероиды).
Классификация.
1.
Глюкокортикоиды:
•
эндогенные вещества:
-
гидрокортизон;
-
кортикостерон.
•
лекарственные препараты:
-
гидрокортизон;
-
гидрокортизона ацетат;
-
преднизолон;
-
дексаметазон;
-
триамцинолон;
-
бетлометазон;
-
флуметазона пиволат.
2.
Минералокортикоиды:
•
эндогенные вещества:
-
альдостерон;
-
11-дезоксикортикостерон.
•
лекарственные препараты:
-
дезоксикортикостерона ацетат;
-
дезоксикортикостерона метилацетат.
28
Фармакологические эффекты глюкокортикоидов.
-
Противовоспалительный;
-
противоаллергический;
-
иммунодепрессивный;
-
антитоксический;
-
противошоковый.
Поскольку кортикостероиды относятся к гормонам стероидной природы, то и их механизм действия не
отличается от других стероидных гормонов.
Фармакодинамика
1.
Углеводный обмен:
-
стимулируют глюконеогенез;
-
снижают вход глюкозы в клетку;
-
вызывают гипергликемию и глюкозурию – формируется латентная форма сахарного диабета –
«стероидный диабет».
2.
Белковый обмен:
-
угнетают анаболические процессы, в результате чего угнетается превращение аминокислот в белки, а это
сказывается следующим образом: у больного при длительном применении наблюдается атрофия скелетных
мышц и тормозятся процессы заживления ран и язв, в том числе язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
3.
Липидный обмен:
-
усиливается отложения жира в области лица, плечевого пояса и брюшной полости.
4.
Обмен электролитов и воды:
-
усиливают задержку натрия и воды в организме (на уровне почечных канальцев усиливают реабсорбцию
натрия и воды и обладают как бы антидиуретическим действием) и одновременно усиливают выведение калия
с мочой. Все это в совокупности приводит к повышению АД и к отекам.
При длительном введении глюкокортикоидов возможно развитие эйфории и даже психического расстройства
(«стероидный психоз» – по маниакальному типу).
Фармакокинетика.
При всасывании в кровь происходит обратимое взаимодействие глюкокортикоидов со своим специфическим
транспортным белком транскортином, после насыщения которого глюкокортикоиды связываются уже с сывороточным
альбумином. В процессе циркуляции в крови глюкокортикоиды в 90-95% находятся в связи с белком и лишь 5-10% -
свободная активная часть гормона.
Биотрансформация происходит главным образом в печени, а экскреция – с мочой. Биотрансформация угнетается
при заболевании печени и почек и усиливается при индукции цитохрома Р-450 алкоголем или фенобарбиталом.
Минералокортикоиды.
Дезоксикортикостерона ацетат (ДОКСА) – это синтетический аналог природного минералокортикоида коры
надпочечников 11-дезоксикортикостерона.
Основные показания к применению минералокортикоидов и ДОКСА в том числе:
1.
хроническая недостаточность надпочечников – болезнь Аддисона;
2.
миастения;
3.
астения;
4.
адинамия.
Минералокортикоид ДОКСА типичный стероидный гормон, но имеет свои особенности механизма действия.
Точкой приложения ДОКСА является эпителий канальцев почек, где образуется стероид-рецепторный комплекс.
Образовавшийся комплекс связывается с ядерным хроматином, и происходит усиление синтеза ДНК, а в последующем
повышается и синтез белка в цитоплазме, в частности происходит увеличение количество белка пермиаз, которые
принимают участие в активном транспорте натрия из просвета канальцев через апикальную мембрану эпителия
канальцев в клетку. Таким образом, происходит задержка натрия в организме. В результате увеличивается
гидрофильность ткани – задержка в организме воды, что приводит к увеличению ОЦК, и в свою очередь к повышению АД.
Это способствует увеличению тонуса скелетных мышц и повышению их работоспособности.
Противопоказания.
1.
Гипертоническая болезнь;
2.
хроническая сердечная недостаточность, которая сопровождается отеками;
3.
стенокардия;
4.
заболевания почек;
5.
цирроз печени с асцитом.
Анаболические гормоны.
Это группа синтетических лекарственных средств, близких по структуре к мужским половым гормонам, но они
имеют очень низкую андрогенную активность и одновременно выраженные анаболические свойства:
-
ретаболил;
-
фенаболил;
-
метиландростендиол.
Фармакодинамика.
29
-
Стимуляция синтеза структурных, в том числе сократительных и ферментных белков;
-
стимуляция клеточного дыхания и усиление окислительного фосфорилирования с последующим образованием
макроэргов (АМФ, АДФ, АТФ);
-
усиление синтеза сывороточных белков (прежде всего сывороточного альбумина);
-
активация образования эритропоэтина и стимуляция эритропоэза;
-
анаболические стероиды наряду с анаболическим эффектом обладают антикатаболическим действием, что
используется для уменьшения отрицательного действия глюкокортикоидов;
-
усиление фиксации кальция в костях.
Показания применению.
1.
Лечение гипотрофии и кахексии при тяжелых инфекционных заболеваниях, депрессиях, обширных травмах,
ожогах, в послеоперационном периоде;
2.
для ускорения устранения костных дефектов, а так же при остеопорозе;
3.
лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
4.
для стимуляции роста у детей с дефектом половых гормонов (применение доз выше терапевтических будет
способствовать развитию противоположного эффекта – ускорение закрытия эпифизов и замедление роста);
5.
дистрофия миокарда особенно в постинфарктном периоде;
6.
апластическая анемия;
7.
рак молочной железы (одна из причин рака – дефицит мужских половых гормонов).
Побочные эффекты.
1.
При назначении подросткам – задержка роста (при неправильном дозовом режиме);
2.
отеки (за счет задержки натрия и воды);
3.
при беременности – может развиться задержка роста у плода;
4.
холестаз;
5.
желтуха;
6.
гепатотоксичность;
7.
при использовании для ускорения роста мышечной ткани:
-
женщины – мускулинизация, которая проявляется огрубением голоса, нарушением менструального цикла,
ростом волос по мужскому типу, выраженным уменьшением молочных желез.
-
мужчины – импотенция.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПРОЦЕССЫ ВОСПАЛЕНИЯ И АЛЛЕРГИИ.
ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.
Противовоспалительные средства – это группа препаратов, которые угнетают процессы асептического воспаления в
различных его фазах: альтерации, экссудации, нарушение микроциркуляции, пролиферации.
Эти лекарства угнетают воспалительные реакции при аллергии, при воздействии на организм физических (высокая и
низкая температура), химических (кислоты, щелочи) и механических факторов.
Противовоспалительные средства классифицируют на нестероидные и стероидные, а по виду действия на препараты
местного и резорбтивного действия.
Основные звенья патогенеза воспаления.
-
Нарушение целостности клеточных и субклеточных мембран. При этом происходит повреждение и митохондриальных
мембран, в результате чего нарушаются процессы биологического окисления, накапливаются недоокисленные продукты обмена
(молочная и пировиноградная кислоты), в силу этого формируется ацидоз. Повреждение лизосомальных мембран приводит к
выходу из них ферментов, в результате чего усиливаются процессы протеолиза, гликолиза и липолиза.
-
Нарушение микроциркуляции в очаге воспаления. Это происходит из-за выхода жидкой части плазмы в воспаленные ткани
(развивается отек). В тканях из-за отека происходит механическое сдавливание сосудов и микроциркуляция нарушается. При
воспалении усиливается агрегация тромбоцитов, приводящая к тромбообразованию, что еще в большей степени нарушает
кровообращение.
-
Чрезмерное высвобождение медиаторов воспаления: гистамина, кининов, брадикининов, норадреналина, адреналина,
простагландинов. На клеточном уровне процесс воспаления может быть представлен следующим образом:
Повреждающий фактор
↓
Клеточная мембрана
↓
Повреждение мембран лизосом → Повышение активности фосфолипазы
Ненасыщенные жирные кислоты (С
20: 4
)
Циклооксигеназа Липоксигеназа
Синтез циклических эндопероксидов Синтез лейкотриенов
- нарушение клеточной проницаемости
- экссудация
Простагландины Тромбоксан
- воспаление - повышение агрегации тромбоцитов
30