Файл: Руководство по реализации cda (Release 2) уровень 3 направление на медикосоциальную экспертизу редакция 6.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 478
Скачиваний: 9
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
CDA_НАПРАВЛЕНИЕ_НА_МСЭ_Р6
Руководство по реализации
CDA (Release 2) уровень 3
НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ
Редакция 6
Российская Федерация
МОСКВА, 2022
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 2
Содержание
Раздел I.
Введение ........................................................................................................................................ 10
1.
Документ "Направление на медико-социальную экспертизу" .......................................................... 10 2.
Цель ......................................................................................................................................................... 10 3.
Целевая аудитория ................................................................................................................................. 10 4.
Требования к читателю ......................................................................................................................... 11 5.
Методология ........................................................................................................................................... 11 5.1
Соглашения, использованные в этом руководстве .................................................................... 11 5.1.1
Требования по соответствию ................................................................................................... 11 5.1.2
XPath нотация ............................................................................................................................ 11 5.1.3
Ключевые слова ........................................................................................................................ 11 5.1.4
XML примеры ........................................................................................................................... 13 5.1.5
Содержание пакета спецификации .......................................................................................... 13 5.2
Область применения ..................................................................................................................... 13 5.3
Дальнейшее развитие .................................................................................................................... 14 5.4
Использование идентификаторов ................................................................................................ 14 5.5
Использование справочников ...................................................................................................... 14 5.6
Использование шаблонов ............................................................................................................. 18
Раздел II.
Заголовок CDA ............................................................................................................................ 20
1.
Отображение информации из Заголовка CDA для человека. ............................................................ 20 2.
Корневой элемент
Общие ограничения ...................................................................................................................... 21 2.1.1
Имена и наименования
Адреса
Контакты
Дата и время .............................................................................................................................. 24 2.1.5
Указание на отсутствие информации
Уникальные идентификаторы
Область применения, страна
Указатель на тип структуры документа
Использованный шаблон
Идентификатор документа
Код типа документа
......................................................................................................... 26 2.7
Человекочитаемый заголовок
Рисунок 18. Пример ClinicalDocument/title.
2.8
Дата создания документа
Дата создания документа указывается в элементе effectiveTime с точностью до минут с указанием временной зоны (см.Рисунок 19).
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 27
У1-15: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент effectiveTime (атрибут @value должен быть заполнен согласно общему ограничению "Дата и время"), содержащий дату создания документа.
Рисунок 19. Пример CinicalDocument/effectiveTime.
2.9
Уровень конфиденциальности
Для документа должен быть установлен уровень конфиденциальности. Уровень конфиденциальности указывается в элементе ClinicalDocument/confidentialityCode.
В соответствии с данным руководством следует использовать справочник НСИ
"Уровень конфиденциальности медицинского документа"
(OID
1.2.643.5.1.13.13.99.2.285) для заполнения элемента confidentialityCode. Руководство не определяет конкретный механизм ведения и обработки передаваемой конфиденциальной информации.
У1-16: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент confidentialityCode (атрибут
@codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.285", атрибут
@codeSystemName должен иметь значение "Уровень конфиденциальности
медицинского документа", атрибуты @code, @codeSystemVersion, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий уровень конфиденциальности документа.
Рисунок 20. Пример CinicalDocument/confidentialityCode.
2.10
Язык документа
Язык, использованный при написании документа «Направление на медико- социальную экспертизу», должен быть указан в элементе
ClinicalDocument/languageCode. Язык должен быть закодирован в форме "nn-CC" (см.
Рисунок 21), где "nn" определяет код языка в соответствии с ISO-639-1 и должен быть записан строчными буквами, а "CC" определяет код страны в соответствии с ISO-3166 и должен быть записан прописными буквами. Допустимым значением кода языка в соответствии с данным руководством является код "ru-RU".
У1-17: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент languageCode (атрибут
@code должен иметь значение "ru-RU"), содержащий указание на язык документа.
Рисунок 21. Пример ClinicalDocument/languageCode.
2.11
Версионность документа
Для ведения версий документа, возникающих при его коррекции, исправлении и дополнении имеются специализированные элементы, позволяющие указать набор версий для данного документа (ClinicalDocument/setId) и конкретную версию данного документа (ClinicalDocument/versionNumber).
Идентификатор набора версий документа указывается в элементе
ClinicalDocument/setId и кодируется с использованием типа данных идентификатора экземпляра, который состоит из двух частей: root и extension. Атрибут root задаёт пространство для указания присвоенного локальной системой идентификатора набора версий документа (extension). Атрибуты root и extension вместе уникально
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 28
идентифицируют набор версий документа. Значение root следует устанавливать в соответствии с рекомендациями, установленными в Таблица 2.
Атрибуты @root для элементов ClinicalDocument/id и ClinicalDocument/setId в должны находиться в разных пространствах идентификаторов в соответствии с рекомендациями по использованию идентификаторов (см. Таблица 3). Пример указан ниже (см.Рисунок 22).
Элементы
ClinicalDocument/id,
ClinicalDocument/setId и
ClinicalDocument/versionNumber должны быть представлены совместно.
У1-18: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент setId (атрибут @root должен соответствовать правилу формирования идентификаторов наборов версий документов, т.е. "OID_медицинской_организации.100.НомерМИС.НомерЭкзМИС.50", и отличаться от значения атрибута ClinicalDocument/id/@root, атрибут @extension должен быть представлен не пустым значением), содержащий уникальный идентификатор набора версий документа.
У1-19: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент versionNumber (атрибут
@value должен быть представлен не пустым значением), содержащий номер версии документа.
:
Рисунок 22. Пример ClinicalDocument/setId и ClinicalDocument/versionNumber.
Далее представлен пример замены документа на более новую версию, взятый из раздела "Document Identification, Revisions, and Addenda" базовой спецификации CDA
Release 2.0, который демонстрирует использование элементов setId и versionNumber
(см.Рисунок 23).
Пример:
Документ "Направление на медико-социальную экспертизу" создан с ошибкой в данных и передан получателю: o идентификатор исходного документа
[id] root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.51", extension="800"; o идентификатор набора версий
[setId] root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.50" extension="800"; o версия документа [versionNumber] = 1.
Ошибка в данных исправлена и требуется передать новую версию документа, которая должна заменить отправленный ранее документ: o идентификатор исправленного документа
[id] root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.51", extension="900"; o идентификатор набора версий
[setId] root="1.2.643.5.1.13.13.12.2.77.7973.100.1.1.50" extension="800"; o версия документа [versionNumber] = 2.
:
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 29
:
Рисунок 23. Примеры ведения версий документа.
3.
Участники
Данный раздел описывает требования по указанию информации об участниках и организациях, причастных напрямую или опосредованно к документируемому случаю оказания медицинской помощи, такие как автор документа, пациент, страховая компания ОМС и другие. В спецификации CDA Release 2.0 описываются различные сценарии, где одни и те же люди и организации играют различные роли в документируемом событии. Далее представлены возможные варианты участников для данного руководства и сценарий их использования.
Таблица 4. Участники.
Участник
Описание
Пациент
Сведения о пациенте, чья медицинская карта содержит данный документ, то есть о пациенте, направляемом на медико- социальную экспертизу.
Данный элемент содержит информацию о самом пациенте и об организации, предоставляющей ему медицинскую помощь.
Законный или уполномоченный представитель
Информация о законном или уполномоченном представителе пациента, указанного в элементе
Автор
Человек, который создает документ посредством внесения информации на основе своих знаний и навыков.
Несмотря на то, что некоторые медицинские информационные системы могут автоматически формировать документы-выписки, в данном руководстве предполагается, что подобные автоматически сформированные документы проходят обязательную ревизию врачами-специалистами. Таким образом, в данном руководстве автором считается исключительно человек.
Владелец оригинала документа
Организация, ответственная за хранение оригинала медицинского документа, переданного в формате CDA.
Получатель документа
В данном руководстве предполагается, что документ формируется для отправки его в РЭМД, ответственным за ведение которого является Министерство здравоохранения
Российской Федерации.
Лицо, придавшее юридическую силу документу
Лицо, которое своей подписью или иным способом придаёт составленному документу юридическую значимость.
Прочие участники
Предназначено для указания различных лиц, имеющих отношение к пациенту или документируемым событиям.
В данном руководстве используется для указания страховой компании ОМС и местонахождения пациента.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 30
Участник
Описание
Исполнитель
Медицинские сотрудники, которые участвовали в выполнении документируемого события в роли либо непосредственных исполнителей, либо их помощников или ассистентов.
В данном реководстве используется для указания председателя и членов врачебной комиссии.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 31
3.1
Сценарий использования
3.1.1
Сценарий создания "Направления на медико-социальную экспертизу с максимальным наполнением"
Пациентке Богатыревой Е.И. в присутствии её законного представителя, её матери Богатыревой Е.Н., при посещении
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника № 180 Департамента здравоохранения города
Москвы" Филиал №1 по ОМС, проведена врачебная комиссия для направления на медико-социальную экспертизу для разработки индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида. Член врачебной комиссии, врач-хирург Привалов А.И. создал электронный документ "Направление на медико-социальную экспертизу".
В документе
Максимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.xml указывается следующая информация:
Таблица 5. Сценарий под максимальное наполнение "Направления на медико-социальную экспертизу". Описание заголовка документа.
Заголовок документа
Сущность CDA
Участники\
Сущности
Пример
Кодируемая информация
recordTarget
Пациент
Богатырёва Е.И.
Уникальный идентификатор пациента в МИС, ФИО, пол, дата рождения, место регистрации
2
, адрес фактического проживания, адрес по месту жительства, вид полиса ОМС, номер полиса ОМС
3
,
СНИЛС пациента, документ удостоверяющий личность, контакты
Законный или уполномоченный представитель guardianPerson
Богатырёва Е.Н.
ФИО, СНИЛС представителя, дата рождения, документ, удостоверяющий личность представителя, документ, удостоверяющий полномочия представителя, адрес, контакты
Медицинская организация providerOrganization
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № 180
Департамента здравоохранения города
Москвы" Филиал №1
Уникальный идентификатор организации по реестру МО, наименование медицинской организации, лицензия на осуществление медицинской деятельности, реквизиты организации, адрес, контакты author
Автор
Член врачебной комиссии, врач-хирург Привалов А.И.
Уникальный идентификатор автора в МИС, СНИЛС, должность, адрес места работы, контакты, ФИО, место работы
2
Поля заполняются на основании сведений, содержащихся в документе, удостоверяющем личность пациента.
3
Указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 32
Заголовок документа
Сущность CDA
Участники\
Сущности
Пример
Кодируемая информация
custodian
Владелец документа
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № 180
Департамента здравоохранения города
Москвы" Филиал №1
Уникальный идентификатор организации по реестру МО, наименование организации, адрес, контакты informationRecipient
Получатель документа
Министерство здравоохранения Российской
Федерации
Уникальный идентификатор получающей организации, наименование получающей организации legalAuthenticator
Заверяет документ
Председатель врачебной комиссии, заведующий отделением медицинской организации Степанов А.Ф.
Уникальный идентификатор заверителя в МИС, СНИЛС, должность, адрес места работы, контакты, ФИО, место работы participant
[@typeCode="IND"]
Источник оплаты associatedEntity
[@classCode="GUAR"]
Полис ОМС старого образца, серия ЧБ, номер 1334602
Тип источника оплаты, тип документа основания, вид полиса ОМС, серия и номер полиса ОМС, дата начала действия документа
Страховая компания
ОМС
ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М"
Уникальный идентификатор страховой компании, наименование организации, источник оплаты, адрес, контакты documentationOf/ serviceEvent
Документируемое событие
Врачебная комиссия
Тип документируемого события, даты комиссии
Непосредственный исполнитель исследования performer
[@typeCode="PPRF"]
Председатель врачебной комиссии, заведующий отделением медицинской организации Степанов А.Ф.
Уникальный идентификатор участника в МИС, СНИЛС участника, должность участника, адрес, контакты, ФИО, место работы участника
Участник исследования performer
[@typeCode="SPRF"]
Член врачебной комиссии, врач-хирург Привалов А.И.
Уникальный идентификатор участника в МИС, СНИЛС участника, должность участника, ФИО, место работы участника
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 33
Таблица 6. Сценарий под максимальное наполнение "Направление на медико-социальную экспертизу". Описание тела документа.