Файл: Руководство по реализации cda (Release 2) уровень 3 направление на медикосоциальную экспертизу редакция 6.pdf

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 153
Приложение A. Отличия между Редакцией 5 и Редакцией 6
(краткая информация)
Краткая сводка изменений в Редакции 5 по сравнению с Редакцией 6:
1. Добавлено Постановление Правительства РФ от 05.04.2022 № 588 "О признании лица инвалидом";
2. Добавлен приказ Министерства труда и социальной защиты Российской
Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.08.2022
№ 488н/551н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения";
3. Скорректирован блок заголовка "Информация о пациенте": a. Снижена кардинальность указания полиса ОМС до [1..1] в соответствии с п. 15
Приложения 1 и п. 10.18 Приложения 2 Приказа Минтруда РФ, Минздрава РФ от 12.08.2022 № 488н/551н; b. Добавлена возможность указания даты рождения представителя в блоке "Законный (уполномоченный) представитель" в соответствии с п. 17.1.1
Приложения 1 и п. 10.20 Приложения 2 Приказа Минтруда РФ, Минздрава РФ от 12.08.2022 № 488н/551н;
4. Скорректирован блок заголовка "Автор": a. Понижена кардинальность указания даты подписи до [1..1] с указанием атрибута nullFlavor со значением "NI" (хранится в электронной подписи к документу);
5. Скорректирован блок заголовка "Лицо, придавшее юридическую значимость документу": a. Понижена кардинальность указания даты и факта подписи до [1..1] с указанием атрибута nullFlavor со значением "NI" (хранится в электронной подписи к документу);
6. Скорректирован блок заголовка "Сведения об источнике оплаты": a. Снижена кардинальность данного блока до [0..1]; b. Номер ИНН может быть не заполнен вне зависимости от типа источника оплаты
(с указанием причины отсутствия информации в атрибуте nullFlavor); c. В случае указания информации об электронном полисе ОМС сроки его действия указывать не требуется (с указанием причины отсутствия информации в атрибуте nullFlavor);
7. Скорректирована секция "Текущее состояние"
("СОСТОЯНИЕ
ПРИ
НАПРАВЛЕНИИ"): a. Добавлено опциональное поле "Жалобы гражданина на состояние своего здоровья" в соответствии с п. 29.1 Приложения 1 и п. 10.32 Приложения 2
Приказа Минтруда РФ, Минздрава РФ от 12.08.2022 № 488н/551н;
8. Добавлена обязательная секция "Сведения о согласии", которая содержит поля: a. "Дата согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы" в соответствии с п. 19.1 Приложения 1 и п. 10.22 Приложения 2 Приказа Минтруда РФ,
Минздрава РФ от 12.08.2022 № 488н/551н;

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 154
b. "Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы"
(заполняется по справочнику "Предпочтительная форма проведения медико- социальной экспертизы" (OID: 1.2.643.5.1.13.13.99.2.970)) в соответствии с п.
19.2 Приложения 1 и п. 10.22 Приложения 2 Приказа Минтруда РФ, Минздрава
РФ от 12.08.2022 № 488н/551н; c. "Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико- социальной экспертизы" (заполняется по справочнику "Способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы"
(OID:
1.2.643.5.1.13.13.99.2.991)) в соответствии с п. 19.3 Приложения 1 и п. 10.22
Приложения 2 Приказа Минтруда РФ, Минздрава РФ от 12.08.2022 № 488н/551н.

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 155
Приложение B. Отличия между Редакцией 5 и Редакцией 6 (полная информация)
1.
Добавление постановления и приказа
В разделы I.Введение и IV.Ссылки добавлена информация о Постановлении
Правительства РФ от 05.04.2022 № 588 "О признании лица инвалидом" и приказе
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.08.2022 № 488н/551н "Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией и порядка ее заполнения".
2.
Изменения в блоке "Информация о пациенте "
Снижена кардинальность указания полиса ОМС до [1..1]. Добавлена возможность указания даты рождения представителя в блоке "Законный (уполномоченный) представитель", для иcпользования которого потребуется добавить новое локальное расширение PII.
Таблица 58. Изменения в блоке "Информация о пациенте ".
Редакция 5
Редакция 6
У1-20-1-г: ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент identity:InsurancePolicy, содержащий информацию о полисе ОМС, который:
У1-20-1-г: ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:InsurancePolicy, содержащий информацию о полисе ОМС, который:
-
У1-20-1-ж-IV-ii: МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент PII:birthTime (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату рождения представителя с точностью до дня;
3.
Изменения в блоке "Автор "
Понижена кардинальность указания даты подписи до [1..1] с указанием атрибута nullFlavor со значением "NI".
Таблица 59. Изменения в блоке "Автор ".
Редакция 5
Редакция 6
У1-21-1: ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент time (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением);
У1-21-1: ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент time (атрибут @nullFlavor должен иметь значение "NI");

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 156
4.
Изменения в блоке "Лицо, придавшее юридическую значимость
документу "
Понижена кардинальность указания даты и факта подписи до [1..1] с указанием атрибута nullFlavor со значением "NI".
Таблица 60. Изменения в блоке "Лицо, придавшее юридическую значимость документу ".
Редакция 5
Редакция 6
У1-25-1: ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент time (атрибут @value должен быть представлен не пустым значением), содержащий дату подписи документа лицом, придавшим юридическую силу документу;
2. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент signatureCode (атрибут @code должен иметь значение "S"), указывающий факт наличия на документе подписи;
У1-25-1: ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент time (атрибут @nullFlavor должен иметь значение "NI");
2. ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент signatureCode (атрибут @nullFlavor должен иметь значение "NI");
5.
Изменения в блоке "Сведения об источнике оплаты
[@typeCode="IND"]>"
Снижена кардинальность блока до [0..1]. Номер ИНН может быть не заполнен вне зависимости от типа источника оплаты (с указанием причины отсутствия информации в атрибуте nullFlavor). В случае указания информации об электронном полисе ОМС сроки его действия указывать не требуется (с указанием причины отсутствия информации в атрибуте nullFlavor).
Таблица 61. Изменения в блоке "Сведения об источнике оплаты
[@typeCode="IND"]>".
Редакция 5
Редакция 6
У1-26: ClinicalDocument ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент participant (атрибут
@typeCode должен иметь значение "IND"), который:
У1-26: ClinicalDocument МОЖЕТ иметь один [0..1] элемент participant (атрибут
@typeCode должен иметь значение "IND"), который:
У1-26-1-б-V: ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:INN (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), содержащий
ИНН физического лица или организации.
Текущее поле должно быть заполнено,
ЕСЛИ
ClinicalDocument/participant[@typeCode="I
ND"]/associatedEntity
[@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo/ident ity:IdentityDocType/@code имеет значение "3";
У1-26-1-б-V: ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:INN (атрибут @xsi:type должен иметь значение "ST"), содержащий
ИНН организации или физического лица, который должен иметь не пустое наполнение;

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 157
У1-26-1-б-VI: ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:effectiveTime, содержащий срок действия документа. ЕСЛИ
ClinicalDocument/participant[@typeCode="I
ND"]/ associatedEntity[@classCode="GUAR"]/identi ty:DocInfo/ identity:InsurancePolicyType/@nullFlavor имеет значение "NAV", то identity:effectiveTime должен иметь атрибут
@nullFlavor со значением "NAV". В остальных случаях элемент identity:effectiveTime:
У1-26-1-б-VI: ДОЛЖЕН иметь один [1..1] элемент identity:effectiveTime, содержащий срок действия документа. ЕСЛИ ClinicalDocume nt/participant[@typeCode="IND"]/associated
Entity[@classCode="GUAR"]/identity:DocInfo
/ identity:InsurancePolicyType/@nullFlavor имеет значение "NAV", то identity:effectiveTime должен иметь атрибут
@nullFlavor со значением "NAV". ЕСЛИ кодируется электронный полис ОМС, ТО атрибут identity:effectiveTime/@nullFlavor должен иметь значение "NASK". Данный элемент:
6.
Изменения в секции "Текущее состояние ("СОСТОЯНИЕ ПРИ
НАПРАВЛЕНИИ") STATECUR"
Добавлено опциональное поле "Жалобы гражданина на состояние своего здоровья".
Таблица 62. Изменения в секции "Текущее состояние ("СОСТОЯНИЕ ПРИ
НАПРАВЛЕНИИ") STATECUR".
Редакция 5
Редакция 6
-
У3-25-Секция "Текущее состояние"
МОЖЕТ содержать один [0..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: а. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент code (атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @codeSystemName должен иметь значение "Кодируемые поля CDA документов", атрибут @code должен иметь значение "835", атрибут @displayName должен иметь значение "Жалобы пациента", атрибут @codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value с не пустым значением (атрибут
@xsi:type должен иметь значение "ST").

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 158
7.
Добавление секции "Сведения о согласии CONSENT"
Добавлена обязательная секция "Сведения о согласии", которая содержит поля:
"Дата согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы", "Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы" и "Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы".
Таблица 63. Добавление секции "Сведения о согласии CONSENT".
Редакция 5
Редакция 6
-
У2-12: Элемент structuredBody ОБЯЗАН иметь секцию "Сведения о согласии", т.е. иметь один [1..1] элемент component, который:
1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент section, который: a. ОБЯЗАН иметь один [1..1] code (атрибут
@code должен иметь значение "CONSENT", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.197", атрибуты @codeSystemVersion,
@codeSystemName, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями), содержащий код секции; б. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент title, который следует заполнить текстом "Сведения о согласии", содержащий название секции; в. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент text, содержащий человекочитаемое наполнение секции.
-
У3-38: Секция "Сведения о согласии"
ОБЯЗАНА иметь один [1..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: a. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code
(атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "12485", атрибут @displayName должен иметь значение "Дата согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико- социальной экспертизы", атрибуты
@codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "TS", атрибут @value должен иметь не пустое значение).

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 159
У3-39: Секция "Сведения о согласии"
ОБЯЗАНА иметь один [1..1] элемент entry, который:
1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: a. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code
(атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "12480", атрибут @displayName должен иметь значение "Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы", атрибуты
@codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.970", атрибут
@codeSystemName должен иметь значение "Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы", значения атрибутов @code, @displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.970", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением).
У3-39: Секция "Сведения о согласии"
ОБЯЗАНА иметь от одного до трех [1..3] элементов entry, каждый из которых:
1. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент observation (атрибут @classCode должен иметь значение "OBS", атрибут @moodCode должен иметь значение "EVN"), который: a. ОБЯЗАН иметь один [1..1] элемент code
(атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.166", атрибут @code должен иметь значение "12481", атрибут @displayName должен иметь значение "Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы", атрибуты
@codeSystemVersion, @codeSystemName должны быть представлены не пустыми значениями); б. ОБЯЗАН содержать один [1..1] элемент value (атрибут @xsi:type должен иметь значение "CD", атрибут @codeSystem должен иметь значение "1.2.643.5.1.13.13.99.2.991", атрибут
@codeSystemName должен иметь значение "Способ получения уведомления о

Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем
требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0 HL7 v.3)
Страница 160
проведении медико-социальной экспертизы", значения атрибутов @code,
@displayName должны быть представлены не пустыми значениями из справочника "1.2.643.5.1.13.13.99.2.991", атрибут
@codeSystemVersion должен быть представлен не пустым значением. При этом:
I. ЕСЛИ атрибут @code имеет значение "1" и атрибут @displayName имеет значение "По каналам телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых сообщений", ТО элемент recordTarget/patientRole/telecom ИЛИ элемент recordTarget/patientRole/patient/guardian[
@classCode="GUARD"]/telecom должен иметь непустое наполнение;
II. ЕСЛИ атрибут @code имеет значение "2" и атрибут @displayName имеет значение "В форме документа на бумажном носителе заказным почтовым отправлением", ТО элемент recordTarget/patientRole/addr ИЛИ элемент recordTarget/patientRole/patient/guardian[
@classCode="GUARD"]/addr, ИЛИ элемент recordTarget/patientRole/patient/guardian[
@classCode="GUARD"]/guardianOrganizatio n/addr) должен иметь непустое наполнение.