Файл: Руководство по реализации cda (Release 2) уровень 3 направление на медикосоциальную экспертизу редакция 6.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 484
Скачиваний: 9
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Цель направления и медицинская организация, куда направлен ("НАПРАВЛЕНИЕ")
Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу: повторно
Цель направления: разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
(ребенка-инвалида)
Протокол врачебной комиссии медицинской организации, содержащий решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № 123 от 20 мая 2021 г.
Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико- социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому
Нуждаемость в оказании паллиативной медицинской помощи: гражданин нуждается в паллиативной
медицинской помощи
Нахождение на лечении в стационаре в связи с операцией по ампутации (реампутации) конечности
(конечностей), нуждающийся в первичном протезировании: гражданин не нуждается в первичном
протезировании
Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: 20 июня
2021 г.
Гражданство: гражданин Российской Федерации
Гражданин находится: Иная организация. Адрес организации: 123592, город Москва, улица Кулакова, дом 23.
ОГРН организации: 1037734008575.
Отношения к воинской обязанности: гражданин, не состоящий на воинском учёте
Место работы и должность, условия труда ("ТРУДОВАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ")
Основная профессия, Квалификация, Стаж, Выполняемая работа, Условия труда, Место работы, Адрес места работы.
Образование
(
"ОБРАЗОВАНИЕ")
Сведения о получении образования: Наименование и адрес образовательной организации: Томское областное
медицинское училище. 634027, город Томск, улица Смирнова, дом 44. Специальность: Стоматология (2 курс).
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 34
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Социальный анамнез
(
"АНАМНЕЗ")
Анамнез заболевания: Пациентка поступила для дообследования по поводу опухоли с поражением
проксимального отдела правой голени и правого коленного сустава. При обследовании по данным
морфологии выявлена саркома мягких тканей правой голени низкой степени злокачественности. Учитывая
местную распространенность опухолевого процесса пациентке показано хирургическое лечение в объеме
удаления опухоли с резекцией проксимального отдела правой большеберцовой кости и и
эндопротезированием.
Анамнез жизни: Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными за время обращения
не было. В эндемичных районах тех или иных инфекций, загрязнённых радиацией и химикатами
территориях, за время обращения не находилась.
Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): физическое развитие (в отношении детей в
возрасте до 3 лет)
Временная нетрудоспособность: Дата начала, дата окончания, число дней, шифр МКБ
Листок нетрудоспособности в форме электронного документа: № ЭЛН 123456789
Степень утраты профессиональной трудоспособности: 60% (на 1 год до 01.01.2022), 80% (на 1 год до
01.01.2021), 90% (на 1 год до 01.01.2020)
Инвалидность: 3 группа (установлена: повторно, бессрочно)
Находился на инвалидности на момент направления: четыре и более лет
Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь: с 2000 года
Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации: индивидуальная
программа реабилитации инвалида № 123 к протоколу проведения медико-социальной экспертизы № 222 от
20 июля 2018 г.: Восстановление нарушенных функций: частичное, Достижение компенсации утраченных
либо отсутствующих функций: положительные результаты отсутствуют
Витальные параметры
("
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПАРАМЕТРЫ")
Масса тела: 80 кг
Масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): 4 кг
Рост: 1,56 м
ИМТ: 32,87
Телосложение: нормостеническое
Суточный объём физиологических отправлений: 2000 мл
Объём талии/бёдер: 65 см/97 см
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 35
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Текущее состояние
("
СОСТОЯНИЕ ПРИ
НАПРАВЛЕНИИ")
Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: Физическое развитие
нормальное. Психофизиологическая выносливость в норме. Эмоциональная устойчивость в норме.
Жалобы гражданина на состояние своего здоровья: Повышенная утомляемость.
Исследования и процедуры
("
МЕДИЦИНСКИЕ
ОБСЛЕДОВАНИЯ")
Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: Дата, Код, Наименование,
Результат.
Диагнозы ("ДИАГНОЗЫ")
Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
Основное заболевание: C49.2 Фибромиксоидная саркома мягких тканей верхней трети правой голени с
подрастанием к большеберцовой кости и мягким тканям правого коленного сустава T2bN0M0G1 Стадия: I
Сопутствующие заболевания: I25 ИБС, стенокардия напряжения, 3ФК. Постоянная форма мерцательной
аритмии, ХСН 2А. 3ФК. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск 4. Ожирение 1 степени
Осложнения, вызванные сопутствующими заболеваниями: I25.1 Атеросклеротический кардиосклероз
Объективизированная оценка состояния больного
("
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ")
Тип оценки: Клинический прогноз…
Результат: Клинический прогноз относительно благоприятный…
Режим и рекомендации
("
РЕКОМЕНДАЦИИ"):
Рекомендованное лечение
Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: отсутствуют
Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации:
отсутствуют
Санаторно-курортное лечение: не требуется
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):
Международное название: Ацетилсалециловая кислота; Лекарственная форма: Таблетки; Код КТРУ:
21.20.10.131-000003-1-00050-0000000000000
Продолжительность приема: 1 неделя
Кратность курсов лечения: раз в 3 месяца
Кратность приема: 100-300 мг/день
Перечень медицинских изделий для медицинского применения: текст
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 36
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Прочие рекомендации
("
Рекомендованные мероприятия по медицинской реабилитации")
Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: отсутствуют
Посторонний специальный медицинский уход
("
ПОСТОРОННИЙ
СПЕЦИАЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УХОД")
Посторонний специальный медицинский уход: текст
Сведения о согласии
Дата согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы: 24 мая 2021 г.
Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы: с личным присутствием (очно)
Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы: По каналам
телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых
сообщений; В форме электронного документа с использованием федеральной государственной
информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»
Связанные документы
Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона): результат
Рентгенография легких: результат
Председатель врачебной комиссии, заведующий отделением медицинской организации Степанов А.Ф. подписал и заверил документ. После заверения документ должен быть отправлен в РЭМД.
Пример
XML-документа для данного сценария представлен в файле
Максимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.xml. Макет документа для данного сценария представлен в файле Максимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.html
Участники для данного сценария представлены в Таблица 4.
3.1.2
Сценарий создания "Направления на медико-социальную экспертизу с минимальным наполнением"
Пациентке Богатыревой Е.И. при посещении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника № 180 Департамента здравоохранения города Москвы" Филиал №1 по ОМС проведена врачебная комиссия для направления на медико-социальную экспертизу для установления группы ивалидности. Врач-хирург Привалов А.И. создал электронный
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 37
документ "Направление на медико-социальную экспертизу".
В документе
Минимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.xml указывается следующая информация:
Таблица 7. Сценарий под минимальное наполнение "Направления на медико-социальную экспертизу". Описание заголовка документа.
Заголовок документа
Сущность CDA
Участники\
Сущности
Пример
Кодируемая информация
recordTarget
Пациент
Богатырёва Е.И.
Уникальный идентификатор пациента в МИС, ФИО, пол, дата рождения , вид полиса ОМС, номер полиса ОМС
4
, СНИЛС пациента, документ, удостоверяющий личность, контакты
Медицинская организация providerOrganization
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № 180
Департамента здравоохранения города
Москвы" Филиал №1
Уникальный идентификатор организации по реестру МО, наименование медицинской организации, реквизиты организации, адрес, контакты author
Автор
Врач-хирург Привалов А.И.
Уникальный идентификатор автора в МИС, СНИЛС, должность,
ФИО custodian
Владелец документа
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № 180
Департамента здравоохранения города
Москвы" Филиал №1
Уникальный идентификатор организации по реестру МО, наименование организации, адрес informationRecipient
Получатель документа
Министерство здравоохранения Российской
Федерации
Уникальный идентификатор получающей организации, наименование получающей организации legalAuthenticator
Заверяет документ
Председатель врачебной комиссии, заведующий отделением медицинской организации Степанов А.Ф.
Уникальный идентификатор заверителя в МИС, должность, ФИО
4
Указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 38
Заголовок документа
Сущность CDA
Участники\
Сущности
Пример
Кодируемая информация
participant
[@typeCode="IND"]
Источник оплаты associatedEntity
[@classCode="GUAR"]
Полис ОМС старого образца, серия ЧБ, номер 1334602
Тип источника оплаты, тип документа основания, вид полиса ОМС, серия и номер полиса ОМС, дата начала действия документа
Страховая компания
ОМС
ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М"
Уникальный идентификатор страховой компании, наименование организации, источник оплаты, адрес, контакты documentationOf/ serviceEvent
Документируемое событие
Врачебная комиссия
Тип документируемого события
Непосредственный исполнитель исследования performer
[@typeCode="PPRF"]
Председатель врачебной комиссии, заведующий отделением медицинской организации Степанов А.Ф.
Уникальный идентификатор участника в МИС, должность участника, ФИО
Таблица 8. Сценарий под минимальное наполнение "Направление на медико-социальную экспертизу". Описание тела документа.
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Цель направления и медицинская организация, куда направлен ("НАПРАВЛЕНИЕ")
Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу: первично
Цель направления: установление группы инвалидности
Протокол врачебной комиссии медицинской организации, содержащий решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № 123 от 20 мая 2021 г.
Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: 20 июня
2021 г.
Гражданство: гражданин Российской Федерации
Местонахождение гражданина: Иная организация. Адрес организации: 123592, город Москва, улица Кулакова,
дом 23. ОГРН организации: 1037734008575
Отношения к воинской обязанности: гражданин, не состоящий на воинском учёте
Место работы и должность, условия труда ("ТРУДОВАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ")
Сведения о трудовой деятельности: нет данных
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 39
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Образование
("
ОБРАЗОВАНИЕ")
Сведения о получении образования: Наименование и адрес образовательной организации: Томское областное
медицинское училище. 634027, город Томск, улица Смирнова, дом 44. Специальность: Стоматология (2 курс).
Социальный анамнез
(
"АНАМНЕЗ")
Анамнез заболевания: нет данных
Анамнез жизни: нет данных
Витальные параметры
("
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПАРАМЕТРЫ")
Масса тела: 80 кг
Рост: 1,56 м
ИМТ: 32,87
Телосложение: нормостеническое
Текущее состояние
("
СОСТОЯНИЕ ПРИ
НАПРАВЛЕНИИ")
Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: Удовлетворительное
Жалобы гражданина на состояние своего здоровья: Повышенная утомляемость.
Диагнозы ("ДИАГНОЗЫ")
Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
Основное заболевание: C49.2 Фибромиксоидная саркома мягких тканей верхней трети правой голени с
подрастанием к большеберцовой кости и мягким тканям правого коленного сустава T2bN0M0G1 Стадия: I.
Объективизированная оценка состояния больного
("
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ")
Тип оценки: Клинический прогноз, Реабилитационный потенциал, Реабилитационный прогноз
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 40
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Режим и рекомендации
("
РЕКОМЕНДАЦИИ"):
Рекомендованное лечение
Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: отсутствуют
Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации:
отсутствуют
Санаторно-курортное лечение: не требуется
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):
Международное название: Ацетилсалециловая кислота; Лекарственная форма: Таблетки; Код КТРУ:
21.20.10.131-000003-1-00050-0000000000000
Продолжительность приема: 1 неделя
Кратность курсов лечения: раз в 3 месяца
Кратность приема: 100-300 мг/день
Перечень медицинских изделий для медицинского применения: текст
Прочие рекомендации
("
Рекомендованные мероприятия по медицинской реабилитации")
Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: отсутствуют
Сведения о согласии
Дата согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы: 24 мая 2021 г.
Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы: с личным присутствием (очно)
Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы: по каналам
телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых
сообщений; в форме электронного документа с использованием федеральной государственной
информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»
Председатель врачебной комиссии, заведующий отделением медицинской организации Степанов А.Ф. подписал и заверил документ. После заверения документ должен быть отправлен в РЭМД.
Пример
XML-документа для данного сценария представлен в файле
Минимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.xml. Макет документа для данного сценария представлен в файле Минимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.html
Участники для данного сценария представлены в
Таблица 4.
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Цель направления и медицинская организация, куда направлен ("НАПРАВЛЕНИЕ")
Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу: повторно
Цель направления: разработка индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
(ребенка-инвалида)
Протокол врачебной комиссии медицинской организации, содержащий решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № 123 от 20 мая 2021 г.
Гражданин по состоянию здоровья не может явиться в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) медико- социальной экспертизы: медико-социальную экспертизу необходимо проводить на дому
Нуждаемость в оказании паллиативной медицинской помощи: гражданин нуждается в паллиативной
медицинской помощи
Нахождение на лечении в стационаре в связи с операцией по ампутации (реампутации) конечности
(конечностей), нуждающийся в первичном протезировании: гражданин не нуждается в первичном
протезировании
Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: 20 июня
2021 г.
Гражданство: гражданин Российской Федерации
Гражданин находится: Иная организация. Адрес организации: 123592, город Москва, улица Кулакова, дом 23.
ОГРН организации: 1037734008575.
Отношения к воинской обязанности: гражданин, не состоящий на воинском учёте
Место работы и должность, условия труда ("ТРУДОВАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ")
Основная профессия, Квалификация, Стаж, Выполняемая работа, Условия труда, Место работы, Адрес места работы.
Образование
(
"ОБРАЗОВАНИЕ")
Сведения о получении образования: Наименование и адрес образовательной организации: Томское областное
медицинское училище. 634027, город Томск, улица Смирнова, дом 44. Специальность: Стоматология (2 курс).
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 34
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Социальный анамнез
(
"АНАМНЕЗ")
Анамнез заболевания: Пациентка поступила для дообследования по поводу опухоли с поражением
проксимального отдела правой голени и правого коленного сустава. При обследовании по данным
морфологии выявлена саркома мягких тканей правой голени низкой степени злокачественности. Учитывая
местную распространенность опухолевого процесса пациентке показано хирургическое лечение в объеме
удаления опухоли с резекцией проксимального отдела правой большеберцовой кости и и
эндопротезированием.
Анамнез жизни: Эпидемиологический анамнез: контактов с инфекционными больными за время обращения
не было. В эндемичных районах тех или иных инфекций, загрязнённых радиацией и химикатами
территориях, за время обращения не находилась.
Физическое развитие (в отношении детей в возрасте до 3 лет): физическое развитие (в отношении детей в
возрасте до 3 лет)
Временная нетрудоспособность: Дата начала, дата окончания, число дней, шифр МКБ
Листок нетрудоспособности в форме электронного документа: № ЭЛН 123456789
Степень утраты профессиональной трудоспособности: 60% (на 1 год до 01.01.2022), 80% (на 1 год до
01.01.2021), 90% (на 1 год до 01.01.2020)
Инвалидность: 3 группа (установлена: повторно, бессрочно)
Находился на инвалидности на момент направления: четыре и более лет
Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь: с 2000 года
Результаты и эффективность проведенных мероприятий медицинской реабилитации: индивидуальная
программа реабилитации инвалида № 123 к протоколу проведения медико-социальной экспертизы № 222 от
20 июля 2018 г.: Восстановление нарушенных функций: частичное, Достижение компенсации утраченных
либо отсутствующих функций: положительные результаты отсутствуют
Витальные параметры
("
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПАРАМЕТРЫ")
Масса тела: 80 кг
Масса тела при рождении (в отношении детей в возрасте до 3 лет): 4 кг
Рост: 1,56 м
ИМТ: 32,87
Телосложение: нормостеническое
Суточный объём физиологических отправлений: 2000 мл
Объём талии/бёдер: 65 см/97 см
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 35
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Текущее состояние
("
СОСТОЯНИЕ ПРИ
НАПРАВЛЕНИИ")
Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: Физическое развитие
нормальное. Психофизиологическая выносливость в норме. Эмоциональная устойчивость в норме.
Жалобы гражданина на состояние своего здоровья: Повышенная утомляемость.
Исследования и процедуры
("
МЕДИЦИНСКИЕ
ОБСЛЕДОВАНИЯ")
Сведения о медицинских обследованиях, необходимых для получения клинико-функциональных данных в зависимости от заболевания при проведении медико-социальной экспертизы: Дата, Код, Наименование,
Результат.
Диагнозы ("ДИАГНОЗЫ")
Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
Основное заболевание: C49.2 Фибромиксоидная саркома мягких тканей верхней трети правой голени с
подрастанием к большеберцовой кости и мягким тканям правого коленного сустава T2bN0M0G1 Стадия: I
Сопутствующие заболевания: I25 ИБС, стенокардия напряжения, 3ФК. Постоянная форма мерцательной
аритмии, ХСН 2А. 3ФК. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск 4. Ожирение 1 степени
Осложнения, вызванные сопутствующими заболеваниями: I25.1 Атеросклеротический кардиосклероз
Объективизированная оценка состояния больного
("
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ")
Тип оценки: Клинический прогноз…
Результат: Клинический прогноз относительно благоприятный…
Режим и рекомендации
("
РЕКОМЕНДАЦИИ"):
Рекомендованное лечение
Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: отсутствуют
Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации:
отсутствуют
Санаторно-курортное лечение: не требуется
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):
Международное название: Ацетилсалециловая кислота; Лекарственная форма: Таблетки; Код КТРУ:
21.20.10.131-000003-1-00050-0000000000000
Продолжительность приема: 1 неделя
Кратность курсов лечения: раз в 3 месяца
Кратность приема: 100-300 мг/день
Перечень медицинских изделий для медицинского применения: текст
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 36
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Прочие рекомендации
("
Рекомендованные мероприятия по медицинской реабилитации")
Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: отсутствуют
Посторонний специальный медицинский уход
("
ПОСТОРОННИЙ
СПЕЦИАЛЬНЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УХОД")
Посторонний специальный медицинский уход: текст
Сведения о согласии
Дата согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы: 24 мая 2021 г.
Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы: с личным присутствием (очно)
Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы: По каналам
телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых
сообщений; В форме электронного документа с использованием федеральной государственной
информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»
Связанные документы
Ультразвуковое исследование мягких тканей (одна анатомическая зона): результат
Рентгенография легких: результат
Председатель врачебной комиссии, заведующий отделением медицинской организации Степанов А.Ф. подписал и заверил документ. После заверения документ должен быть отправлен в РЭМД.
Пример
XML-документа для данного сценария представлен в файле
Максимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.xml. Макет документа для данного сценария представлен в файле Максимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.html
Участники для данного сценария представлены в Таблица 4.
3.1.2
Сценарий создания "Направления на медико-социальную экспертизу с минимальным наполнением"
Пациентке Богатыревой Е.И. при посещении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Городская поликлиника № 180 Департамента здравоохранения города Москвы" Филиал №1 по ОМС проведена врачебная комиссия для направления на медико-социальную экспертизу для установления группы ивалидности. Врач-хирург Привалов А.И. создал электронный
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 37
документ "Направление на медико-социальную экспертизу".
В документе
Минимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.xml указывается следующая информация:
Таблица 7. Сценарий под минимальное наполнение "Направления на медико-социальную экспертизу". Описание заголовка документа.
Заголовок документа
Сущность CDA
Участники\
Сущности
Пример
Кодируемая информация
recordTarget
Пациент
Богатырёва Е.И.
Уникальный идентификатор пациента в МИС, ФИО, пол, дата рождения , вид полиса ОМС, номер полиса ОМС
4
, СНИЛС пациента, документ, удостоверяющий личность, контакты
Медицинская организация providerOrganization
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № 180
Департамента здравоохранения города
Москвы" Филиал №1
Уникальный идентификатор организации по реестру МО, наименование медицинской организации, реквизиты организации, адрес, контакты author
Автор
Врач-хирург Привалов А.И.
Уникальный идентификатор автора в МИС, СНИЛС, должность,
ФИО custodian
Владелец документа
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № 180
Департамента здравоохранения города
Москвы" Филиал №1
Уникальный идентификатор организации по реестру МО, наименование организации, адрес informationRecipient
Получатель документа
Министерство здравоохранения Российской
Федерации
Уникальный идентификатор получающей организации, наименование получающей организации legalAuthenticator
Заверяет документ
Председатель врачебной комиссии, заведующий отделением медицинской организации Степанов А.Ф.
Уникальный идентификатор заверителя в МИС, должность, ФИО
4
Указывается идентификационный номер страхового медицинского полиса обязательного медицинского страхования.
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 38
Заголовок документа
Сущность CDA
Участники\
Сущности
Пример
Кодируемая информация
participant
[@typeCode="IND"]
Источник оплаты associatedEntity
[@classCode="GUAR"]
Полис ОМС старого образца, серия ЧБ, номер 1334602
Тип источника оплаты, тип документа основания, вид полиса ОМС, серия и номер полиса ОМС, дата начала действия документа
Страховая компания
ОМС
ООО "СК "ИНГОССТРАХ-М"
Уникальный идентификатор страховой компании, наименование организации, источник оплаты, адрес, контакты documentationOf/ serviceEvent
Документируемое событие
Врачебная комиссия
Тип документируемого события
Непосредственный исполнитель исследования performer
[@typeCode="PPRF"]
Председатель врачебной комиссии, заведующий отделением медицинской организации Степанов А.Ф.
Уникальный идентификатор участника в МИС, должность участника, ФИО
Таблица 8. Сценарий под минимальное наполнение "Направление на медико-социальную экспертизу". Описание тела документа.
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Цель направления и медицинская организация, куда направлен ("НАПРАВЛЕНИЕ")
Гражданин направляется на медико-социальную экспертизу: первично
Цель направления: установление группы инвалидности
Протокол врачебной комиссии медицинской организации, содержащий решение о направлении гражданина на медико-социальную экспертизу: № 123 от 20 мая 2021 г.
Дата выдачи гражданину направления на медико-социальную экспертизу медицинской организацией: 20 июня
2021 г.
Гражданство: гражданин Российской Федерации
Местонахождение гражданина: Иная организация. Адрес организации: 123592, город Москва, улица Кулакова,
дом 23. ОГРН организации: 1037734008575
Отношения к воинской обязанности: гражданин, не состоящий на воинском учёте
Место работы и должность, условия труда ("ТРУДОВАЯ
ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ")
Сведения о трудовой деятельности: нет данных
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 39
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Образование
("
ОБРАЗОВАНИЕ")
Сведения о получении образования: Наименование и адрес образовательной организации: Томское областное
медицинское училище. 634027, город Томск, улица Смирнова, дом 44. Специальность: Стоматология (2 курс).
Социальный анамнез
(
"АНАМНЕЗ")
Анамнез заболевания: нет данных
Анамнез жизни: нет данных
Витальные параметры
("
АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ
ДАННЫЕ И
ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
ПАРАМЕТРЫ")
Масса тела: 80 кг
Рост: 1,56 м
ИМТ: 32,87
Телосложение: нормостеническое
Текущее состояние
("
СОСТОЯНИЕ ПРИ
НАПРАВЛЕНИИ")
Состояние здоровья гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу: Удовлетворительное
Жалобы гражданина на состояние своего здоровья: Повышенная утомляемость.
Диагнозы ("ДИАГНОЗЫ")
Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:
Основное заболевание: C49.2 Фибромиксоидная саркома мягких тканей верхней трети правой голени с
подрастанием к большеберцовой кости и мягким тканям правого коленного сустава T2bN0M0G1 Стадия: I.
Объективизированная оценка состояния больного
("
ОБЪЕКТИВИЗИРОВАННАЯ
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ")
Тип оценки: Клинический прогноз, Реабилитационный потенциал, Реабилитационный прогноз
Руководство по реализации документа "Направление на медико-социальную экспертизу" в соответствии с третьим уровнем требований архитектуры клинических документов версии 2 (CDA 2.0
HL7 v.3)
Страница 40
Тело документа
Название секции
Кодируемая информация: наполнение
Режим и рекомендации
("
РЕКОМЕНДАЦИИ"):
Рекомендованное лечение
Рекомендуемые мероприятия по реконструктивной хирургии: отсутствуют
Рекомендуемые мероприятия по протезированию и ортезированию, техническим средствам реабилитации:
отсутствуют
Санаторно-курортное лечение: не требуется
Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения (заполняется в отношении граждан, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний):
Международное название: Ацетилсалециловая кислота; Лекарственная форма: Таблетки; Код КТРУ:
21.20.10.131-000003-1-00050-0000000000000
Продолжительность приема: 1 неделя
Кратность курсов лечения: раз в 3 месяца
Кратность приема: 100-300 мг/день
Перечень медицинских изделий для медицинского применения: текст
Прочие рекомендации
("
Рекомендованные мероприятия по медицинской реабилитации")
Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации: отсутствуют
Сведения о согласии
Дата согласия гражданина (его законного или уполномоченного представителя) на направление и проведение медико-социальной экспертизы: 24 мая 2021 г.
Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы: с личным присутствием (очно)
Предпочтительный способ получения уведомления о проведении медико-социальной экспертизы: по каналам
телефонной связи, включая мобильную связь, в том числе посредством направления коротких текстовых
сообщений; в форме электронного документа с использованием федеральной государственной
информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)»
Председатель врачебной комиссии, заведующий отделением медицинской организации Степанов А.Ф. подписал и заверил документ. После заверения документ должен быть отправлен в РЭМД.
Пример
XML-документа для данного сценария представлен в файле
Минимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.xml. Макет документа для данного сценария представлен в файле Минимальный_пример_Направление_на_медико_социальную_экспертизу.html
Участники для данного сценария представлены в
Таблица 4.