Файл: С ума сойти! Путеводитель попсихическим расстройствамдля жителя большого города.pdf

Д. Варламова, А. Зайниев. «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города»
12
Глава 1
В безумии есть свой метод,
или Откуда берутся расстройства
Где заканчивается психическая норма
Перед тем как начать разговор о «ненормальности», стоит разобраться в том, что такое психиатрическая норма и как она определяется. Люди, плохо знакомые с психиатрией, рассуж- дая на эту тему, рискуют впасть в две крайности. Первая: верить, будто психическое расстрой- ство – это когда слышат голоса и видят чертей, а страхи и депрессии – это так, по мелочи, всего лишь «нервы». Так полагает большинство из тех, кто готов общаться с психиатром только лишь тогда, когда уже не останется сил встать с кровати, а в голове начнут звучать инопланетные голоса (хотя, честно говоря, на этапе инопланетных голосов человек обычно уже не в состоянии критически оценивать свою адекватность и к психиатру обращаются его близкие или соседи).
Подобным представлениям у нас, к сожалению, способствует и историческая память о совет- ской карательной психиатрии – постановка на учет до сих пор воспринимается как приговор
(хотя по современным российским законам – пусть они и далеки от идеала – наличие диагноза не обязательно сильно ограничивает возможности человека, и мы об этом позже еще погово- рим).
Вторая крайность: считать, что у эксцентричного человека наверняка не все в порядке с головой. Странное и вызывающее поведение часто побуждает окружающих ставить люби- тельские диагнозы, а иногда и простое несогласие с «единственно правильным» мнением кате- горичного человека может привести последнего к мысли, что вокруг одни психопаты и шизо- френики. Частенько достается людям искусства – например, творчество Петра Павленского у многих вызывает подозрения, хотя психиатрическая экспертиза несколько раз подтверждала его вменяемость
[6]
. Не существует и убедительных доказательств того, что эпатажное поведе- ние Сальвадора Дали было связано с психическим нездоровьем. Он мог потребовать пригнать в отель стадо коз и стрелять по ним холостыми патронами или скакать на швабре нагишом перед именитым гостем в собственном особняке – но, учитывая невероятный коммерческий успех Дали, это, скорее всего, были вполне сознательные действия – приемы, призванные упрочить его репутацию непредсказуемого гения. Несмотря на то что ряд исследований под- тверждает связь между креативностью и некоторыми психическими расстройствами, далеко не у всех талантливых людей такие заболевания есть (как и не любой пациент «Кащенко» может стать Ван Гогом).
Учитывая, что, по статистике Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в сред- нем 27 % людей в мире хотя бы раз в жизни страдали от психического расстройства
[7]
, веро-

Д. Варламова, А. Зайниев. «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города»
13
ятность того, что кто-то из ваших знакомых находится в их числе, очень велика – и не факт,
что вы сумеете интуитивно угадать, кто именно. Вы можете отмечать у своих товарищей какие-то странности или особенности темперамента, проблемы с карьерой или личной жиз- нью, но часто это вполне адекватные, приятные и разумные люди, и они никак не ассоцииру- ются со смирительными рубашками и тому подобными вещами, которые мы привыкли свя- зывать с психиатрией. Но если они выглядят «как все», то что с ними не так? И как понять,
кто здоров, а кто нет? Конечно, было бы очень удобно иметь четкую и универсальную шкалу нормальности, например, имени Нерона или еще какого-нибудь известного безумца. В идеале для этой шкалы еще должен быть удобный инструмент – скажем, градусник. Человек подер- жал во рту – и сразу понятно, все ли у него хорошо с психическим здоровьем и не стоит ли отправить его в специальную клинику или хотя бы на прием к психотерапевту. Но в реальной жизни все, к сожалению, несколько сложнее.
Во-первых, наша психика не статична: даже здоровый человек постоянно находится в разных состояниях: он то сфокусирован, то отвлекается, то оптимистично настроен, то впа- дает в уныние, то терпелив, то раздражителен. Поэтому норма – это прежде всего динамиче- ский баланс, а не какая-то абсолютная отметка. Известный русскоязычный коуч и психиатр
Наталья Стилсон, популярная в «Живом Журнале» под ником gutta_honey, очень образно объ- ясняла относительность нормы на примере московского метрополитена
[8]
. Норма как некий усредненный показатель реакций, нужных для успешного существования в обществе (успеш- ного не в плане достижения богатства и славы, а в смысле «невылетания за борт»), – словно цен- тральная станция метро, на которой надо периодически бывать, чтобы не выпадать из жизни.
При этом людей, постоянно находящихся на ней или рядом с ней, очень мало – чаще всего их мотает туда-сюда, но время от времени они проходят через «контрольную точку» и таким образом остаются в рамках допустимого, хотя у каждого маршрут свой. С «ненормальными»
все еще сложнее – есть люди, которые вообще никогда не оказываются на центральной стан- ции, и их отличия от большинства различимы невооруженным глазом. А есть те, кто на ней время от времени появляется, но в промежутках их заносит в неведомые дали: иногда они нор- мальны, а иногда нет. Такая ситуация встречается достаточно часто (при рекуррентной депрес- сии, шизофрении и биполярном расстройстве): большую часть времени человек ведет вполне обычную жизнь, но порой у него случается обострение. Кроме того, нередко при успешном лечении, а порой даже и просто так наступает ремиссия – у вчерашнего больного исчезают симптомы расстройства. Поэтому нельзя раз и навсегда повесить на человека ярлык с указа- нием его «процента нормальности».
Если плясать от статистической нормы, можно прийти к парадоксальным выводам даже в отношении привычных для нас эмоциональных состояний. Еще Платон писал, что любовь –
«серьезное психическое заболевание». Современные научные исследования показывают,
что античный философ был не так уж далек от правды, только тут речь скорее идет не о любви,
а о влюбленности, особенно несчастной: «бабочки в животе» вызывают настоящий нейрохими- ческий шторм в нашем мозге, заметно влияют на способность концентрироваться и здраво рас- суждать и при неприятном стечении обстоятельств развиваются в болезненную аддикцию. Уче- ные из Пизанского университета выяснили, что при сильной влюбленности некоторые отделы мозга активизируются так же, как и при обсессивно-компульсивном расстройстве
[9]
Подобного рода рассуждения могут завести очень далеко, в конце концов, счастье –
это тоже скорее аномалия. Многим кажется, что постоянная удовлетворенность жизнью –
нормальное и желательное положение дел. Но такое ли это типичное состояние для пси- хики, как мы привыкли думать? Профессор Ричард Бенталл из Ливерпульского университета в 1992 г. опубликовал провокационную статью, в которой утверждал, что счастье стоит отнести в разряд психических расстройств под названием «большое аффективное расстройство при- ятного типа»
[10]
. Профессор последовательно доказывает, что счастье – статистически нети-

Д. Варламова, А. Зайниев. «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города»
14
пичное состояние с рядом определенных симптомов, ассоциируется со спектром когнитив- ных нарушений и вообще связано с ненормальным функционированием центральной нервной системы. Так что единственный довод против включения счастья в диагностические справоч- ники – на него никто не жалуется. «Но с научной точки зрения это нерелевантный критерий», –
заключает Бенталл.
Разумеется, профессор не имел в виду, что счастливых людей надо принудительно отправлять в психлечебницы и пичкать таблетками, чтобы немного спустить на землю. Его пуб- ликацию не стоит воспринимать как руководство к действию, но в ней заложена очень важная мысль: мы не можем дать определение психического расстройства, не оценивая то, как оно влияет на качество жизни. Не любое отклонение от статистических показателей можно считать дисфункцией, требующей лечения, – нам нужно отталкиваться от того, наносит ли оно какой- то ущерб человеку или тем, кто его окружает.
Есть и совсем удивительные примеры относительности нормы. Согласно исследова- нию ученых из Ганновера, мозг здоровых людей воспринимает обратную часть полой маски как выпуклую, несмотря на то что игра теней явно указывает, что она вогнутая
[11]
. Более того,
восприятие не меняется, даже если человек знает, что перед ним обратная, а не лицевая сто- рона маски. А самое интересное, что этому оптическому обману не поддается мозг людей с диагнозом «шизофрения»
[12]
. Получается, в этом случае больные люди способны видеть объ- ективную реальность, а здоровые создают себе иллюзии. Ну и кто после этого ненормальный?
Важно также помнить, что здоровые и нездоровые психические состояния не противо- положные полюса, а целый спектр. Бывают нормальные состояния на границе с расстройством
(акцентуации, о которых мы еще поговорим позже), и в рамках одного заболевания может существовать тонкая градация. Например, есть вариант биполярного расстройства, при кото- ром возникают психозы – больной может вообразить себя королем бабочек или продать дом,
чтобы на вырученные деньги построить утопическую коммуну на Кубе. А есть варианты, когда человек остается не просто дееспособным, но и в состоянии работать и поддерживать продук- тивные отношения с людьми, хотя и ценой серьезных усилий. Многие из таких людей вообще не попадают в поле зрения психиатров.
Кроме того, норма – понятие философское, и оно тесно связано с правилами и обычаями социума. В разные исторические эпохи, в разных культурах и условиях менялось представле- ние о правильном восприятии мира и одобрялись разные модели поведения. Готовность сред- невекового самурая вспороть себе живот после совершенной ошибки вряд ли будет понятна даже рьяному перфекционисту, а гомосексуализм, сейчас расстройством не считающийся,
еще в прошлом веке лечили в клиниках. Зрелище, после которого современный человек может запросто получить посттравматический синдром, могло бы показаться скучным для зрителей гладиаторских боев. «Нельзя рассматривать вопрос психического здоровья в отрыве от соци- ума и культурного бэкграунда, от условий в широком смысле, – поясняет психиатр Илья Анти- пин. – Человек, абсолютно нормальный в лесах Амазонки или Центральной Африки, очевидно,
не будет нормальным в Северной Америке или Европе».

Чем измерять?
Даже если абстрагироваться от философского аспекта, одна из самых уязвимых сторон науки о душевном здоровье – точность диагностики. Психиатрический градусник пока так и не изобрели, и до сих пор диагноз, связанный с психикой, ставится на основании «показа- ний» самого пациента, его близких и очевидцев «ненормального» поведения. А такие описа- ния очень субъективны и дают большой простор для интерпретации. И порой больных от здо- ровых не могут отличить не только простые люди, но и сами психиатры.

Д. Варламова, А. Зайниев. «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города»
15
В 1973 г. американский психолог Дэвид Розенхан провел необычный эксперимент
[13]
,
который и по сей день вдохновляет адептов антипсихиатрии. Розенхан и семь его коллег
(все они отличались отменным душевным здоровьем) поставили перед собой задачу: попасть в психиатрические лечебницы, симулируя слуховые галлюцинации, а потом выбраться оттуда,
доказав собственную нормальность. На всякий случай каждый из псевдобольных поддержи- вал связь с юристом, который смог бы вытащить его, если бы дело приняло слишком серьез- ный оборот. Симулировать следовало по правилам: надо было пожаловаться врачу, что слы- шишь голос, повторяющий слова «пустой», «полый» и «плюх», а в остальном вести себя как обычно. К счастью, спасательная операция со стороны юриста не понадобилась, но вер- нуться на волю оказалось не так-то легко: всем участникам эксперимента поставили серьезные диагнозы (в основном шизофрению), напичкали их медикаментами и удерживали в стацио- наре в среднем 19 дней (а в отдельных случаях – до 50). Что интересно, другим пациентам куда лучше удалось вычислить симулянтов – справедливые подозрения высказали около трети из них.
Но самое забавное началось дальше – после того как психолог объявил о результатах своего эксперимента. Персонал одной известной, современной и хорошо оборудованной кли- ники заявил, что у них-то ни один симулянт не проскочит, и, чтобы проверить их бдитель- ность, Розенхан пообещал в течение трех месяцев отправить в больницу одного или несколь- ких лжебольных. В результате больница гордо предъявила экспериментатору 42 притворщика,
но, к досаде врачей, Розенхан признался, что на самом-то деле никого туда так и не послал.
Так что под подозрение попали ни в чем не повинные пациенты.
Объективности ради стоит признать, что многие важные исследования в психиатриче- ской науке были проведены после 1973 г. Относительно недавно – в 2008-м – научная про- грамма BBC Horizon затеяла похожий эксперимент, который тоже часто упоминают против- ники психиатрии. Десять человек, пятеро из которых страдали психическими расстройствами,
предстали перед комиссией из трех психиатров, которым нужно было выявить этих больных и определить их диагноз. Эксперты угадали диагноз у двоих, поставили неправильный тре- тьему (хотя тут еще вопрос, кто все-таки ошибался – они или его предыдущий доктор?) и двоих здоровых приняли за людей с больной психикой
[14]
. Правда, стоит учитывать два нюанса:
во-первых, пациентов, разумеется, подбирали так, чтобы запутать «следствие»; а во-вторых,
они не проходили беседу с врачами в традиционном формате, а выполняли разные задания,
которые должны были выявить психические проблемы. Поставить диагноз по тому, как чело- век придумывает и воплощает выступление в жанре стендап, несколько сложнее, чем в случае использования формализованного опросника с четким списком симптомов.
В любом случае, учитывая то, что многим сложно четко описать свои внутренние ощу- щения, а психиатрам не чуждо ничто человеческое, в том числе и субъективность, хотелось бы иметь в распоряжении надежные методы диагностики. Развитие нейробиологии и попытки создать подробный атлас человеческого мозга дают надежду на то, что в будущем появятся более объективные критерии нормальной работы психики. Уже сейчас в некоторых иссле- дованиях используются данные, полученные при проведении электроэнцефалографии (ЭЭГ)
или магнитно-резонансной томографии (МРТ), – и, хотя эта методика способствует появлению новых перспективных гипотез, она пока не может применяться широко. Даже самые современ- ные технические средства диагностики способны замечать отклонения только в случае тяже- лых или хронических болезней – поражения мозга в «легких» случаях обычно не выходят за рамки погрешности
[15]
К тому же два похожих по нейрофизиологическим симптомам пациента могут стра- дать разными заболеваниями (например, дисфункции в работе префронтальной коры – обла- сти мозга, отвечающей за самоконтроль и рациональное поведение, – сопутствуют большин- ству известных расстройств). А еще одна и та же болезнь может зачастую быть причиной

Д. Варламова, А. Зайниев. «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города»
16
или следствием другой. Так, иногда когнитивные нарушения развиваются в результате депрес- сии, а некоторые виды деменции иногда вызывают депрессию
[16]
. Мы, конечно, далеко продви- нулись в понимании мозга за последнее время, но пока что психиатрия остается одной из самых туманных областей медицины.
Значит, все относительно?
И все же размытость критериев и отсутствие объективности в оценке не означает,
что представление о норме может болтаться по воле ветров и течений, как парусный кораблик.
Даже если мы не можем сказать точно, что такое абсолютно здоровая психика, приметы явного нездоровья не вызывают сомнений у большинства специалистов. Немецкий психолог Эрих
Фромм определял норму как «продуктивность, неотчуждаемость от общества, связь через эмо- ции с внешним миром, постижение объективной реальности своим интеллектом, осознание собственной неповторимости и связи с ближним». Тут же снова возникает непростой вопрос измерения этих показателей, но давайте попробуем поподробнее разобрать данное определе- ние. Если пойти от обратного, мы можем сказать, что ненормальное состояние – это:
• непродуктивность умственных усилий: можно до посинения спорить о критериях эффективности на рабочих местах, но, когда герой Джека Николсона в «Сиянии» старательно пишет роман, а потом выясняется, что весь текст состоит из одной фразы «All work and no play makes Jack a dull boy», у нас не возникает и тени сомнения, что у парня большие проблемы;
• отчуждение от общества: даже если интровертов бесит бесконечное повторение тезиса о том, что человек – существо социальное, с точки зрения психологии, антропологии и даже нейробиологии данное утверждение справедливо, это не означает, что стоит косо смот- реть на всех тех, кто предпочитает библиотеку дискотеке или протестует против определенных правил своего социума, но явная неспособность (не путать с нежеланием) ужиться с любым окружением говорит о дисфункции;
• неадекватная эмоциональная реакция на окружающий мир: опять-таки, нюансы зависят от темперамента – холерики могут считать флегматиков «овощами», а флегматики холериков – «бешеными», но, если человек продолжает невозмутимо читать книгу в горя- щей комнате или втыкает нож в глаз другому за просьбу передать соль, вряд ли дело только в необычных индивидуальных качествах;
• разрыв с объективной реальностью: как считал английский философ Джон
Беркли, вся реальность находится лишь в сознании того, кто ее воспринимает; в переводе на язык поп-культуры «Самое главное, Нео, понять, что ложки не существует», но при всем обаянии субъективного идеализма, утверждение о том, что вы умеете летать или что вашу
80-летнюю бабушку завербовало ЦРУ, все-таки вполне поддается верификации, и реальность бывает очень жестока с теми, кто теряет с ней связь;
• неспособность осознать собственную неповторимость: звучит слишком общо и поэтично, но по сути тут речь идет о границах личности. Сложно вести полноценную жизнь,
если не отличаешь собственные мысли, чувства и желания от мыслей, чувств и желаний других людей, – и речь здесь не только о шизофрении, зачастую эти границы размываются и без сопут- ствующих бредовых идей, например при расстройствах личности;
• неспособность поддерживать близкие отношения: навязываемый обществом сте- реотип «Если ты не можешь найти себе пару, ты точно лузер» вызывает у многих вполне справедливое раздражение, но для человеческой психики естественно испытывать потребность в привязанности хоть к кому-то или чему-то, будь то семья, друзья, работа, хобби, любимый человек или морская свинка. Расстройство привязанности – нарушение естественного психо- логического механизма.