Файл: С ума сойти! Путеводитель попсихическим расстройствамдля жителя большого города.pdf

Д. Варламова, А. Зайниев. «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города»
17
Нельзя не признать, что критерии Фромма основаны на здравом смысле. Мы видим,
что все вышеперечисленные состояния не просто абстрактно «неправильны» – они мешают человеку жить полноценной жизнью и причиняют страдания либо ему, либо окружающим его людям. Официальное определение психического расстройства – это «клинически значимый поведенческий или психологический синдром или паттерн, который возникает у индивиду- ума и связан с дистрессом или ограничением возможностей в одной или более области функ- ционирования или с заметно растущим риском страдания, смерти, боли, нетрудоспособности или значимой потери свободы»
[17]
. То есть опять-таки – понятие нормы неотделимо от качества жизни. Поэтому психиатры работают по принципу «Нет жалоб – нет диагноза»: если человек доволен собой и не мешает другим (объективно), его способы самовыражения – его личное дело.
Мысль материальна
Хотя мы все еще недостаточно хорошо понимаем собственный мозг, психиатрия счита- ется научной дисциплиной, несмотря на несовершенство методов исследования. Мы уверены,
что ее текущие проблемы – издержки становления (ведь применять научные подходы к пси- хиатрии стали лишь в начале ХХ в.).
Почему же мы с меньшим подозрением относимся к другим областям медицины? Пред- ставим, что человек катался на сноуборде, неудачно упал и сломал руку. Естественно, он пой- дет к доктору – потому что у него сразу возникнет ряд объективных проблем, с которыми может разобраться только специалист: сильная боль, отек, невозможность пользоваться рукой и т. д. Никто не скажет ему «Соберись, тряпка! В Африке у людей постоянно руки ломаются,
и ничего!». Хирург по жалобам пациента, описанию обстоятельств получения травмы и с помо- щью рентгеновского снимка поставит диагноз и назначит лечение. Даже если мы вдруг сомне- ваемся в квалификации конкретного врача, сам метод определения диагноза обычно не вызы- вает вопросов: рентген показывает, что сломана, например, лучевая кость. Принцип лечения тоже понятен: сломанную кость нужно зафиксировать гипсовой шиной, чтобы она срослась и работала так же, как и до перелома. Естественно, и тут не все так однозначно, и далеко не все методы профилактики и лечения физических заболеваний принимаются без дискуссий
(иначе сериал «Доктор Хаус» никогда не появился бы на свет), но в обычной медицине все- таки как минимум понятнее, где болит.
Человек же, пришедший на прием к психиатру, скорее всего, даже не считает свои про- блемы объективными и имеющими проекцию на физическом уровне. Ему кажется, что эмо- ции – это что-то на уровне колебаний эфира, а психиатр – кто-то вроде шамана, который с помощью ритуальных песнопений и бубна вернет все обратно на место. Семьдесят лет назад лечение психиатрических заболеваний действительно было сродни колдовству на лягушачьих лапках, а изучение эмоций и сознания входило в сферу компетенции скорее философов,
чем врачей или биологов. Но сегодня благодаря МРТ, ЭЭГ и многим другим достижениям науки мы понимаем намного больше. Эмоции и мышление уже не абстрактные метафизиче- ские понятия, а вполне конкретные физические процессы в нашем мозге
[18]
Мозг состоит из различных структур (промежуточный мозг, конечный мозг и др.), каж- дая из которых разбивается на области, имеющие порой неожиданные названия (в частности,
таламус, гиппокамп, мозолистое тело или даже мост или водопровод). Обычно области ответ- ственны за конкретные функции. Гиппокамп «усваивает» важную информацию – отправляет ее из краткосрочной (оперативной) памяти в постоянную; таламус отвечает за первичную обра- ботку информации, поступившей от органов чувств; водопровод (серьезно, он так и называ- ется!) обеспечивает отдельные участки мозга цереброспинальной жидкостью; мост передает информацию от головного к спинному мозгу и обратно. Области мозга, которые выполняют

Д. Варламова, А. Зайниев. «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города»
18
общую единую функцию и часто друг с другом взаимодействуют, мы объединяем в отдельные системы. Одна из самых важных – лимбическая – опутывает практически весь мозг и отвечает за формирование мотивации, памяти, эмоций, сна
[19]
Различные области мозга связаны друг с другом с помощью нейромедиаторов. В точ- ках соединений нервных клеток (в синапсах) находится большое количество рецепторов.
При поступлении импульса в нейрон высвобождается определенный нейромедиатор (осо- бое химическое вещество). Он прикрепляется к соответствующему рецептору и активирует его, создавая электрический импульс уже в следующей нервной клетке. Та в свою очередь передает этот сигнал дальше. Нейромедиаторы бывают разными по химическому составу и соответственно по функциям, которые они выполняют. Скажем, знаменитый «гормон сча- стья» (на самом деле это не совсем так – подробнее см. во врезке) – серотонин, а «гормон стресса» – адреналин. Важно понимать, что все эти нейромедиаторы могут вызывать разные реакции в мозге в зависимости не только от их состава, но и от области мозга, в котором он активен, от типа рецепторов, к которому он прикрепился
[20]
. Например, действие двух нарко- тических веществ – MDMA и LSD – обусловлено воздействием на серотониновые рецепторы.
Но ощущения от них сильно разнятся: первое вызывает эйфорию и обостренную эмпатию
[25]
,
а второе – галлюцинации и мистические переживания
[26]
В общественном сознании укоренился миф, что серотонин/
допамин/эндорфин – гормоны счастья. Оставим за скобками тот
факт, что все эти вещества гормонами не являются, хотя и выполняют
похожую функцию. Разберем на примере серотонина (принципиально
данная логика применима для любого из перечисленных веществ).
Всего в человеческом мозге семь семейств рецепторов – от 5-
HT1 до 5-HT7, некоторые из которых еще имеют и подтипы
от A до Е. Каждый из них ответственен за самые разные функции
организма, один и тот же рецептор может отвечать как за рвоту,
так и за эрекцию. Мы знаем, что из всего этого широкого набора
воздействие на настроение оказывают вещества, взаимодействующие
с рецепторами 5-HT2A
[21]
и 5-HT2B
[22]
. Прикрепление серотонина
к другим рецепторам совершенно не гарантирует вам приятных
эмоций. При этом рецепторы 5-HT2A и 5-HT2B отвечают и за другие
функции организма. Так, 5-HT2B влияет также на аппетит
[23]
.
Лекарство фенфлурамин, использовавшееся до 1997 г. для лечения
ожирения, воздействовало именно на этот рецептор
[24]
. К слову,
в качестве побочного эффекта при злоупотреблении оно вызывало
эйфорию. Предположительно, именно его использовала мать
главного героя фильма «Реквием по мечте» Сара Голдфарб сначала
для снижения веса, а потом в качестве наркотика-эйфоретика.
Сводить роль серотонина (как и любого другого
нейромедиатора) до выполнения одной задачи – «производства
счастья» – неправильно; все равно что заключать, что компьютер
предназначен для онлайн-игр и социальных сетей. Да, это одна из –
возможно, самая приятная – его функций, но далеко не самая главная
и уж точно не единственная.
Все наши переживания, эмоции, мысли, поступки, усилия по управлению действиями,
в том числе напрямую нами не осознаваемыми (биением сердца, дыханием или перевари- ванием пищи и др.), сводятся к этим нейробиологическим взаимодействиям. Наши эмоции и мысли в буквальном смысле материальны. Чтобы получить этому подтверждение, достаточно

Д. Варламова, А. Зайниев. «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города»
19
(но не воспринимайте как прямую рекомендацию!) принять психоактивную дозу этилового спирта – 0,3 %, или примерно 150 г 40-градусной водки для мужчины весом 80 кг
[27]
. Подни- мется настроение, появится расслабленность, снизится концентрация. Эти изменения вызваны вполне конкретными биохимическими реакциями в мозге – высвобождением гамма-амино- масляной кислоты (о ней мы еще поговорим в главе 4) и гиперактивацией ГАМКA-рецепто- ров. Точно так же любое психиатрическое состояние – следствие изменений в обычном функ- ционировании той или иной области головного мозга. В этом смысле сбой в работе рецепторов принципиально не отличается, например, от «поломки» в почках, вызывающей почечнокамен- ную болезнь.
Сложности начинаются дальше. Мозг (по мнению самого мозга) – самый важный орган в нашем теле, он лучше всех защищен и сложнее устроен. Его процессы скрыты от нас за толстой черепной коробкой, он не терпит никаких вмешательств и крайне чутко реагирует на любые наши попытки повлиять на его работу. И вот, допустим, у нас возникла научная гипотеза. Мы предполагаем, что миндалевидное тело (амигдала) играет ключевую роль в фор- мировании чувства страха. Но как мы это измерим?
• Мы можем (впрочем, эта возможность весьма ограниченна) посмотреть на то, как ами- гдала активируется при испуге. Но нет универсального градусника страха – основываясь на наблюдаемой внешней реакции и субъективной оценке испытуемого, возможно только пред- полагать, что он пережил испуг. Допустим, мы принимаем это предположение – как теперь выявить активацию зон мозга, связанную именно со страхом? Через мозг ежеминутно прохо- дит почти литр крови, ежесекундно активны 1,6 трлн синапсов. Как отличить нужную нам информацию от белого шума?
• Мы можем, наоборот, искусственно стимулировать электричеством миндалевидное тело и посмотреть на реакцию организма. Вряд ли найдется человек, который согласился бы стать подопытным кроликом. И даже если это бы случилось, ни одно авторитетное издание не опубликовало бы результаты нашего исследования по этическим соображениям. Нам оста- ется только проводить опыты над лабораторными крысами
[28]
. Кстати, как мы опять же поймем,
что крысы испытали именно страх? Уверены ли мы, что амигдала человека настолько схожа с соответствующим отделом мозга грызунов, что сможем провести аналогию?
• В конце концов, мы можем посмотреть, что происходит с человеком без амигдалы.
Здесь нам «на помощь» приходит редкая генетическая болезнь Урбаха – Вите, которая вызы- вает разрушение амигдалы. Наблюдения за страдающими этим заболеванием позволяют сде- лать вывод, что, действительно, люди без миндалевидного тела не испытывают страха. Но это редкий случай. Как нам исследовать остальные области мозга, для которых природа не приду- мала таких болезней? Как исследовать те части, без которых человек просто погибнет (скажем,
гипоталамус)?
До сих пор на эти вопросы не существует ответов. Мы можем только накапливать багаж знаний, делать на его основе предположения, подбирать наименее противоречивые теории.
Пока что не существует концепции, которая органично объединила бы все имеющиеся у нас знания о психике
[29]
. Тем не менее психиатрия движется в правильном направлении.
Наука без понимания фундаментальных причин? Это как?
Мы привыкли к тому, что естественные науки обычно отвечают на наши вопросы доста- точно точно. Скажем, известно, что Земля за 24 часа обернется вокруг своей оси, а вода при воздействии электрического тока разложится на водород и кислород. Если нам попадается нечто непредсказуемое, мы полагаем, что имеем дело с чем-то иррациональным и ненаучным:
скажем, существование Бога нельзя доказать логически, можно только верить в него или нет.
И тем не менее это не совсем так.

Д. Варламова, А. Зайниев. «С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города»
20
Современная наука на самом деле часто сталкивается с неопределенностью (по-науч- ному «недетерминируемостью»). Так ученые называют ситуации, когда в принципе невоз- можно предугадать исход конкретного эксперимента. Скажем, физика взаимодействий микро- скопических частиц (или квантовая механика) вся связана с недетерминируемостью. По этому поводу сломано немало копий: Альберт Эйнштейн оппонировал такому подходу, говоря
«Бог не играет в кости со Вселенной». Тем не менее вот уже скоро 100 лет, как существует эта дисциплина, и ее достижениями мы пользуемся каждый день. Достаточно сказать, что без кван- товой механики не появились бы микропроцессоры в компьютерах. И это при том, что столе- тие назад мы не обладали многими фундаментальными знаниями, например об элементарных неделимых частицах. В подобного рода науках применяется отдельный раздел математики –
теория вероятностей. Предмет теории вероятностей – процессы, на которые влияют случай- ные величины. Вмешательство неопределенности усложняет научную работу, но не означает,
что она невозможна. Возьмем шестигранный кубик. Мы не знаем, какая именно цифра выпа- дет после одного броска, но готовы поспорить, что после четырех бросков точно один раз будет единица. И больше чем в половине случаев окажемся правы. Приблизительно так же работает любая наука, вынужденная мириться со случайностью, в том числе и психиатрия. Нам неиз- вестно, как работает это лекарство, но мы можем знать, помогает оно или нет и скольким людям из сотни станет от него легче.
И как же мы это сделаем без понимания причин?
Предположим, мы с вами изобрели лекарство и хотим понять, способно ли оно лечить.
Возьмем для примера средство от простуды – исследование других препаратов проводится аналогичным образом.
Пойдем сначала простым путем. Давайте дадим это лекарство 50 простудившимся и через неделю проверим их состояние. Спустя семь дней мы узнаем, что 35 человек выздо- ровели, а 15 еще болеют, но идут на поправку. Отлично, наше лекарство никого не убило,
но помогло ли оно? Кажется, что мы можем ответить утвердительно – ведь почти все боль- ные выздоровели. На самом деле – нет, мы не можем сказать о лекарстве ничего. Пре- подаватели статистики, рассказывая про эту ошибку, любят говорить: «Correlation does not imply causation». Эта фраза означает, что прослеживаемая связь между событиями совер- шенно не означает, что одно является причиной другого. Классический пример подобной ошибки: «Большинство людей, которые когда-то ели хурму, уже мертвы, значит, хурма приво- дит к смерти».
Хорошо, мы выучили этот урок и теперь будем умнее. Мы дадим наше лекарство группе из 50 простудившихся, а 50 человек, составляющих вторую группу, не будем лечить вообще
(научно эти группы обозначаются как «экспериментальная» и «контрольная» соответственно,
а само исследование называется «контролируемое»). И снова проверим их через неделю. В этот раз наблюдаем такую картину: 35 больных, принимавших наше лекарство, вылечились, а среди контрольной группы здоровы только 30. «Вот теперь-то точно успех», – подумаем мы и будем снова неправы.
Но тут потребуется лирическое отступление. Еще в XVIII в. врач Джон Хайгарт написал статью о том, что обычные деревянные иглы для укалывания (тогда акупунктура была серьез- ной медицинской дисциплиной) действуют так же, как и очень дорогие металлические, если пациенты не видят между ними разницы
[30]
. А в 1955 г. ученый из США Генри Бичер подробно описал эффект плацебо
[31]
. С тех пор присутствие этого эффекта всегда принимается во внима- ние во время клинических исследований всех лекарств, хотя периодически эта практика под- вергается критике
[32]
. Считается, что благодаря плацебо-эффекту обычно вылечивается 35 %
больных
[33]
, хотя, конечно, все сильно зависит от каждого конкретного случая. Оказывается,