Файл: Пояснение для моих дорогих коллег, приступающих к сдаче экзамена по фтизиатрии.doc
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 1918
Скачиваний: 64
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Решение
1. Предполагаемый диагноз.
Инфильтративный туберкулёз. Инфильтративный туберкулёз обоих лёгких, фаза распада и обсеменения. МБТ (+). Кровохарканье.
2. Дополнительные методы обследования.
Общеклиническое обследование; туберкулиновые пробы (диаскинтест); мокрота на МБТ (микроскопия; посев, ПЦР с определением чувствительности к ПТП), неспецифическую флору, атипичные клетки; фибробронхоскопия ; РГ ГК в правой и левой боковых проекциях; линейная томография лёгких или КТ органов грудной клетки.
3. пневмония, рак осложненный пневмонией
4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок.
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
I режим : изониазид + рифампицин + этамбутол + пиранзинамид 2 месяца ( не менее 60 суточных доз) – интенсивная фаза; изониазид + рифампицин 4 месяца ( не менее 120 суточных доз) – фаза продолжения.
Ситуационная задача 2. Больная В. 28 лет. Выявлена гинекологом при обследовании во второй половине беременности с жалобами на тяжесть в правой половине грудной клетки, одышку и повышение температуры тела. До взятия на диспансерный учет обследовалась рентгенологически год назад, когда в корне правого легкого определялся обызвествленный лимфатический узел. В детстве наблюдалась как инфицированная. При рентгенографии справа массивное однородное затемнение до 3 ребра, с верхней косой четкой границей.
Объективно: бледная, кожные покровы влажные, в легких справа дыхание не прослушивается, здесь же укорочение звука (тупость). СОЭ – 35 мм/час.
Решение ситуации.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Определите круг сходных заболеваний.
4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок.
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Решение
1)Правосторонний туберкулезный костно-диафрагмальный экссудативный плеврит. МБТ +/-по результатам обследования
2)Посев мокроты, пункция экссудата и его посев с определением чувствительности к а/б, R-графия , КТ, проба Манту ,ОАК,ОАМ, БАК(белок,щелочная фосфатаза, мочевина, креатинин, билирубин), ПЦР –мокроты.
3)Диф. диагностика-инфаркт легкого, постинфарктный плеврит, пневмонический плеврит, эмпиема плевры
4)Выбор химиотерапии и лечения решается врачебной комиссией противотуберкулезного диспансера.У беременных используют- Рифампицин+ Изониазид+Пиразинамид+Этамбутол
5)Продолжительность интенсивной фазы 2-3 месяца, в поддерживающей фазе-3-4 месяца
Билет №16
Ситуационная задача 1. Больной Д. 38 лет выявлен как ВИЧ-инфицированный 8 лет назад, не наблюдался и не принимал антиретровирусную терапию. Употребляет наркотики. Ранее рентгенологически не обследовался, туберкулезом не болел. При выведении из состояния передозировки наркотиками выявлено кровохарканье.
При лучевом обследовании (рентгенограмма) в проекции верхней доли правого легкого выявлен участок инфильтрации размером 3х4 см, без четких контуров, неоднородный (схема).
О
бъективно6 видимые слизистые цианотичны, на кожных покровах конечностей следы инъекций, в легких справа в верхней половине перкуторно укорочение звука, при покашливании влажные хрипы. Анализ крови: СОЭ – 42 мм/час, лейкоциты – 10х109/л.Решение ситуации.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Определите круг сходных заболеваний.
4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину.
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Решение
1. Предполагаемый диагноз.
Основной: Инфильтративный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, фаза инфильтрации и обсеменения, МБТ+
Осложнение: Кровохарканье
2. Дополнительные методы обследования.
Туберкулинодиагностика (проба Манту с 2 ТЕ), бронхоскопия, бактериоскопия и посев мокроты или бронхиального содержимого не менее 3х раз. ПЦР.
3. Определите круг сходных заболеваний.
Крупозная и очаговая пневмония, центральный рак лёгкого, эозинофильный инфильтрат.
4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину.
IV режим химиотерапии – из-за устойчивости к изониазиду и рифампицину.
Не менее 5 препаратов в течение 6 месяцев в интенсивную фазу лечения: Z (пиразинамид) – 25-35 мг/кг в сутки, Е (этамбутол) 25 мг/кг в сутки, Pt (протионамид) -15 мг/кг в сутки, Сар (капреомицин) – 20 мг/кг в сутки в/м, К (канамицин) 16мг/кг в сутки в/м
Не менее 3 препаратов минимум 12 месяцев в фазу продолжения: Е (этамбутол) 25 мг/кг в сутки, Pt (протионамид) -15 мг/кг в сутки, Rb (рифабутин) – 5-10 мг/кг
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Не менее 6 месяцев в интенсивную фазу и не менее 12 месяцев в фазу продолжения.
С
итуационная задача 2. У ребенка, 6 лет, на приеме у педиатра установлены жалобы на повышенную раздражительность, снижение аппетита, периодически возникающее повышение температуры до 37,50С, сухой кашель, болезненность в коленных суставах. Из анамнеза: вакцинирован в роддоме БЦЖ, рубчик 8 мм. Реакция Манту в 4 года – 7 мм, в 5 лет – 5 мм, в 6 лет – 11 мм. Тубконтакт не установлен. В 3 года перенес ветрянку, отмечает редкие простудные заболевания. Объективно: кожные покровы чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Перкуторно выявлено приглушение легочного звука в парастернальной области. Коленные суставы увеличены, кожа над ними гиперемирована, отмечается болезненность при их пальпации. Гемограмма: СОЭ – 14 мм/час, Нв – 130 г/л, лейкоциты – 9,8·109/л, с-я нейтрофилы – 45%, лимфоциты – 12%. Общий анализ мочи: уд. вес – 1020, прозрачная, белок, сахар – не обнаружены, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эритроциты – 1-2 в п/зр. Диаскинтест – 9 мм, папула.Решение ситуации.
1. Предполагаемый диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Определите круг сходных заболеваний.
4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину.
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Решение
1. Предполагаемый диагноз.
Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов, туморозная форма
Диагноз поставлен на основании:- возраста (первичный туберкулёз)
- вакцинация БЦЖ
-вираж туберкулиновой пробы
-рентгенологическая картина
-реактивный артрит
2. Дополнительные методы обследования.
БХ( АЛТ,АСТ, ЩФ, биллирубин, мочевина, креатинин, СРБ,электролиты)
- иммунограмма (выявление иммунодефицита)
- анализ крови на ВИЧ
- туберкулинодиагностика
- исследование мокроты – микроскопия трёхкратно, определение чувствительности к химиопрепаратам, ПЦР к МБТ
- биопсия лимфатических узлов
- ретгенограмма в боковой проекции
- КТ органов грудной клетки (если есть деньги) -КТ коленных суставов
- ЭКГ
- УЗИ брюшной полости
3. Определите круг сходных заболеваний.
Неспецифическая пневмония, лимфогранулематоз, лимфолейкоз, лимфосаркома, саркоидоз Бека, загрудинный зоб.
4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину.
Интенсивная фаза: капреомицин 15-20мг/кг, левофлоксацин 7,5-10 мг/кг, пиразинамид 30-40 мг/кг, циклосерин-у детей начальная доза от 10 мг/кг массы тела в сутки, доза изменяется в зависимости от терапевтического эффекта и уровня препарата в крови. , протионамид 15-20 мг/кг, аминосалициловая кислота 1-5 мкг на мл.
Поддерживающая фаза: левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, протионамид
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Интенсивная: не менее 240 суточных доз до получения двух отрицательных результатов посева с интервалом в один месяц.
Поддерживающая: не менее 310 суточных доз (12 месяцев).
Билет №17
Ситуационная задача 1. Ребенок 9 лет, учащийся средней школы, направлен в детский кабинет облтубдиспансера после проведенной пробы с туберкулином рекомбинантным (Диаскинтест). Из анамнеза: вакцинирован БЦЖ-М, рубчик 4 мм, ревакцинирован не был. Диаскинтест в 8 лет – 6 мм, в 9 лет – 16 мм. Год назад контакт с больным туберкулезом дядей (является бактериовыделителем, в настоящее время проходит лечение по поводу туберкулеза). Отмечает частые простудные заболевания. Перкуторно выявлено приглушение легочного звука в нижнем отделе грудной клетки справа, там же выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца ритмичные. ЧСС – 85 в мин, АД – 120/85 мм рт. ст. По другим органам и системам – без особенностей.
Решение ситуации.1. Предполагаемый диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Определите круг сходных заболеваний.
4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если проведенный тест на лекарственную устойчивость показал сохранение лекарственной чувствительности к противотуберкулезным препаратам.
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Решение
1. Первичный туберкулезный комплекс нижней доли левого легкого в фазе распада , мбт +
2. ОАК, ОАМ, БХ (глюкоза, общий белок, мочевина, креатинин, СРБ)
3. С острой неспецифической пневмонией или с затянувшейся пневмонией
4. Лечение:изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол. Интенсивную фазу химиотерапии продолжают не менее 2 месяцев (60 доз). В фазе продолжения терапии назначают 2 основных препарата с обязательным включением изониазида и рифампицина или пиразинамида в течение 4 -6 месяцев (120 доз) санаторное лечение.
5. 2 и 4-6 месяцев
Ситуационная задача 2. Пациентка 45 лет, не работает, обратилась с жалобами на общую слабость, субфебрильную температуру тела, кашель со скудным количеством мокроты. Туберкулез легких впервые выявлен 1 год назад, лечилась нерегулярно, курс химиотерапии не завершила. Объективно: в верхнем отделе грудной клетки справа определяется укорочение перкуторного звука. На обзорной рентгенограмме ОГК в прямой проекции – в верхней доле правого легкого определяется кольцевидная тень округлой формы, с тонкой стенкой, слегка размытым наружным контуром, в окружающей легочной ткани определяются единичные очаговые тени на фоне фиброза.Решение
1. Предполагаемый диагноз.
2. Дополнительные методы обследования.
3. Определите круг сходных заболеваний.
4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду.
5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
1. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого.
2. посев мокроты, фибробронхоскопия, иммунограмма, проба Манту с 2 ТЕ, ПЦР с праймером, специфичным для туберкулезного возбудителя
3. Круг сходных заболеваний
Хронический абсцесс, бронхоэктатическая болезнь, центральный рак лёгкого с распадом, кисты и кистозная дисплазия лёгких.
4. рифампицин 600 мг в сутки
Изониазид 300 мг в сутки
Пиразинамид 20-30 мг/кг/сутки
Этамбутамол 15-25 мг/кг/сутки