Решение ситуации.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Окончательный диагноз после дообследования.

4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок.

5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.

Решение

1. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого;

2. – ОАК (снижены показатели красной крови, анемия, лейкоцитоз, лейкопения, ускорение СОЭ), -ОАМ (вариант нормы); - бактериоскопия мокроты (присутствие КУБ: +,++,+++);

- выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК, МБТ;

- бактериологическое исследование патологического материала, смывов из бронхов на микобактерию (выделение чистой культуры) – обнаруживается рост единичных или колоний МБТ;

- туберкулинодиагностика – проба Манту (чаще гиперергическая реакция);

- исследование функции внешнего дыхания (снижение вентиляционной способности легких);

- биохимический анализ крови (возможна диспротеинемия, повышение мочевины, креатинина, биллирубина, АЛТ, АСТ, СРБ);

- продольная томография органов грудной клетки;

- определение чувствительности к противомикробным препаратам;

3. Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого; S1-S2; фаза инфильтрации; МБТ?; I учетная группа;

4. Режим определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности:

I режим: 4 основных препарата:

Интенсивная фаза: Изониазид – 5-10 мг/кг в сутки, Рифампицин – 10 мг/кг в сутки

Пиразинамид – 25-30 мг/кг в сутки Этамбутол – 15-25 мг/кг в сутки

Поддерживающая фаза: Изониазид – 5-10 мг/кг в сутки, Рифампицин – 10 мг/кг в сутки

5. Интенсивная фаза – не менее 2-х месяцев.Поддерживающая фаза – не менее 4-х месяцев



Задача №1

1. 
   Инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого(S1-2), фаза инфильтрации, МБТ+
   
2. 
   3х кратная прямая микроскопия мокроты с окраской по Цилю–Нильсену, люминесцентная микроскопия мокроты; культивирование и идентификация M. tuberculosis с использованием как минимум двух питательных сред (плотных — Левенштейна–Йенсена, Финна-2; жидких — Миддлбрука); молекулярно генетические методы (стриповая, картриджная технологии, ПЦР ). Для выявления возбудителя исследуют как минимум два образца мокроты или иного диагностического материала, собранного до начала химиотерапии. Иммунологические методы - IGRA-тест,Диаскинтест, туберкулиновая проба Манту, определение лекарственной чувствительности МБТ в виде скрининга по выявлению генетических маркеров устойчивости к препаратам, определяющим режимы лечения(рифампицин, изониазид, фторхинолоны, другие ПТП), с параллельной верификацией результатов ЛЧ МБТ культуральными методами.ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови(К, билирубин, АЛТ,АСТ глюкоза клиренс креатинина;ЭКГ
   
3. 
   Неспецифическая пневмония, злокачественные и доброкачестенные новообразования легких, пневмомикозы, эозинофильный инфильтрат, инфаркт-пневмония
   
4. 
   Рифампицин и изониазид способствуют гипергликемии, необходим тщательный подбор инсулинотерапии.необходим частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно). Так как нет данных о наличии у больного диабетической ретинопатии, этамбутол может быть включен в стандартную химиотерапию.
   

---

I режим химиотерапии . В фазе интенсивной терапии назначают четыре основных препарата изониазид внутрь после еды в дозе 10 мг/кг (до 15 мг/кг), рифампицин 10 мг/кг/сут, пиразинамид 1,5-2,0 г, 25-30 мг/кг/сут ежедневно и этамбутол 15-25 мг/кг, При положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 суточных доз химиотерапии переходят на фазу продолжения.
В фазе продолжения терапии –- два препарата первого ряда: изониазид(10мг/кг), рифампицин(10 мг/кг) на 4 мес (не менее 120 суточных доз)

5. 
   Продолжительность интенсивной фазы терапии составляет:
   2 мес (не менее 60 суточных доз) — для больных впервые выявленным туберкулезом;Фаза продолжения лечения при туберкулезе органов дыхания и должна проводиться не менее 4 мес (120 доз)
   

Задача 2.

1. 
   Туберкулема верхней доли правого легкого(S2), фаза инфильтрации, МБТ+
   
2. 
   3х кратная прямая микроскопия мокроты с окраской по Цилю–Нильсену, люминесцентная микроскопия мокроты; культивирование и идентификация M. tuberculosis с использованием как минимум двух питательных сред (плотных — Левенштейна–Йенсена, Финна-2; жидких — Миддлбрука); молекулярно генетические методы (стриповая, картриджная технологии, ПЦР ). Для выявления возбудителя исследуют как минимум два образца мокроты или иного диагностического материала, собранного до начала химиотерапии. При отсутствии выделения мокроты – провоцирующие ингаляции. Иммунологические методы - IGRA-тест,Диаскинтест, туберкулиновая проба Манту, определение лекарственной чувствительности МБТ в виде скрининга по выявлению генетических маркеров устойчивости к препаратам, определяющим режимы лечения(рифампицин, изониазид, фторхинолоны, другие ПТП), с параллельной верификацией результатов ЛЧ МБТ культуральными методами.ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови(билирубин, АЛТ,АСТ глюкоза клиренс креатинина;ЭКГ
   
3. 
   Периферический рак, метастазы опухолей различной локализации, доброкачественные опухоли, ретенционные кисты, эхинококкоз
   
4. 
   Химиотерапия в I режиме, как для впервые выявленного больного с сохраненной ЛЧ
   

В фазе интенсивной терапии назначают четыре основных препарата изониазид внутрь после еды в дозе 10 мг/кг (до 15 мг/кг), рифампицин 10 мг/кг/сут, пиразинамид 1,5-2,0 г, 25-30 мг/кг/сут ежедневно и этамбутол 15-25 мг/кг, При положительной клинико-рентгенологической динамике после приема 60 суточных доз химиотерапии переходят на фазу продолжения.

---

В фазе продолжения терапии –- два препарата первого ряда: изониазид(10мг/кг), рифампицин(10 мг/кг) на 4 мес (не менее 120 суточных доз)

5. 
   Продолжительность интенсивной фазы терапии составляет:
   2 мес (не менее 60 суточных доз) —Фаза продолжения лечения при туберкулезе органов дыхания и должна проводиться не менее 4 мес (120 доз)
   

---

Билет №14

Ситуационная задача 1. Больной З. 26 лет в течение 12 лет страдает психическим заболеванием. Обратился с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, кровохарканье, повышение температуры тела. Год назад обследован рентгенологически - норма. Ранее туберкулезом не болел.

П ри обследовании психиатром обнаружено резкое ухудшение основного заболевания. При лучевом обследовании (рентгенограмма) в верхней доле левого легкого выявлен участок инфильтрации размером 2х3 см, неоднородный (схема). Объективно: видимые слизистые с цианотичным оттенком, кожные покровы влажные, в легких слева в верхней половине перкуторно укорочение звука, при покашливании влажные хрипы.
Решение ситуации.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Определите круг сходных заболеваний.

4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок.

5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.


Решение.

1). Инфильтративный туберкулез левого легкого в 3 сегменте, облоковидный (округлый???) инфильтрат. МБТ+?. Кровохарканье.

2). Диаскинтест; мокрота или смывы с бронхов (фибробронхоскопия) на МБТ (микроскопия; посев, ПЦР с определением лекарственной устойчивости), неспецифическую флору, атипичные клетки; РГ ГК в левой боковых проекциях; линейная томография лёгких; КТ органов грудной клетки.

3). Очаговая пневмония, крупозная, аллергическая, рак осложненный пневмонией.

4). Лечение пациента по I режиму химиотерапии: изониазид 0,3, рифампицин 0,45-0,6, пиразинамид 1,5-2,0 и стрептомицин 0,5-1,0 или этамбутол 0,8-1,2 в течение 2-4 месяцев в зависимости от сроков прекращения бактериовыделения. На 2-ом этапе – 2 ПТБП (изониазид + рифампицин / этамбутол) ежедневно или через день в течение 4-6 мес.

5). См выше (2 HRZE интенсивная фаза, 4 HR – фаза продолжения)
С итуационная задача 2. Больной К. 64 лет БОМЖ. Рентгенологически правое легкое уменьшено в объёме за счёт верхней доли, где на верхушке легкого визуализируется крупная полость с выраженной зоной перикавитарной инфильтрации. Трахея и органы средостения смещены вправо, правый корень подтянут кверху. В среднем и верхнем лёгочном поясе слева определяются полиморфные очаговые тени. Исследование мокроты выявило МБТ с лекарственной устойчивостью к изониазиду, рифампицину, стрептомицину и этамбутолу.

---

Решение ситуации.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Определите круг сходных заболеваний.

4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину.

5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Решение.

1)Предполагаемый диагноз-Цирротический туберкулез с фиброзной каверной верхней доли правого легкого, с отсевами в левом легком в верхней и средней доле, фаза обсеменения и распада, МБТ(+)

2)Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, КТ, фибробронхоскопия, туберкулиновая диагностика, исследование мокроты: микроскопия. Посев на питательные среды, ПЦР мокроты. ОАК, ОАМ. Исследование функции внешнего дыхания

3)абсцесс, киста или полостной рак

4) 4 режим химиотерапии

интенсивная фаза- 8 мес. Капреомицин+левофлоксацин+ пиразинамид+теризидон

фаза продолжения-12-18 левофлоксацин+циклосерин+теризидон

5)продолжения терапии в интенсивной фазе 8 месяцев, в фазе продолжения терапии 12-18 мес.

Билет №15

Ситуационная задача 1. Больной К. 46 лет страдает хронической алкогольной интоксикацией и наблюдается врачом-наркологом. При выведении из состояния запоя выявлен с жалобами на кашель и кровохарканье. Обследован рентгенологически 4 года назад, в легких были обнаружены единичные обызвествленные очаги. Ранее туберкулезом не болел.

П ри рентгенологическом обследовании в проекции верхних долей обоих легких выявлены полиморфные очаги, местами сливающиеся между собой. Слева в проекции 2 сегмента неоднородная инфильтрация размерами 3х3 см (схема). Объективно: видимые слизистые с цианотичным оттенком, кожные покровы влажные, в легких слева в верхней половине перкуторно укорочение звука, при покашливании единичные влажные хрипы.
Решение ситуации.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Дополнительные методы обследования.

3. Определите круг сходных заболеваний.

4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок.

---

Смотрите также файлы

• 1. Общая характеристика предприятия Организационная структура управления.docx

• Вопросы для развернутых письменных ответов в виде эссе.docx

• Дневник учебной практики пм. 01 Разработка технического задания на продукт графического дизайна.docx

• Решение Дт 50 Кт 51 230000 руб получены в кассу денежные средства с расчетного счета для выдачи зарплаты работникам.docx

• В. М. Мясищев Отношения и их уровень развития высокий (идейный убеждения, сознание долга, общественноколлективистские мотивы) средний (преобладание конкретноличных отношений личные симпатии и антипатии.docx