5. Торокальное отделение

Билеты

Билет№5 –задачи 9, 13

Билет №6 – задачи 15, 1

Билет №7 – задачи 2, 16

Билет №8 – задачи 11, 14

Билет №9 – 1я задача 17

Ситуационная задача 2.

Мальчик пяти лет вакцинирован БЦЖ-М в роддоме. Рубчик 4 мм Динамика пробы Манту:

1 год – папула 7 мм;

2 года – 3 мм;

3 года – отрицательная;

4 года – отрицательная;

5 лет – 10 мм.

Решение ситуации.

1. Оцените эффективность вакцинации БЦЖ.

2. Возможные факторы риска при сборе анамнеза жизни;

3. Тубинфицирован ли ребенок?

4. Если да, то в каком возрасте был «вираж»?

5. Сформулируйте диагноз при отсутствии признаков локальной формы туберкулёза

1. Вакцинация не эффективна: с 3х лет проба Манту отрицательная (у вакцинированных возникает аллергическая реакция), к 5 годам вираж туберкулиновой пробы - свидетельство об инфицировании.

2. Возможные факторы риска: контакт с больным туберкулезом, социальные факторы, сопутствующие заболевания (сахарный диабет, частые ОРВИ, гипотрофии, заболевания, при которых требуется длительная терапия гкс).

3. Ребенок тубинфицирован.

4. Вираж в возрасте 5 лет.

5. Диагноз: Латентная туберкулёзная инфекция

Билет №10 – 1я задача 18

Ситуационная задача 2.

Больная П. 27 лет. Заболела инфильтративным туберкулёзом лёгких в возрасте 17 лет. Жалобы на сухой кашель, кровотечение в течение двух дней, одышку, похудение, слабость. Прогрессирование процесса на

фоне постепенно нарастающей социальной дезадаптации больной. Объективно: общее состояние средней тяжести, асимметрия грудной клетки, притупление перкуторного звука слева, аускультативно - разнокалиберные влажные хрипы в обоих легких, больше слева. АД 100/50 мм. рт. ст. Анализ крови: HВ – 83 г/л., лимфоциты – 18%, СОЭ – 65 мм/ч. Анализ мокроты: МБТ+. ИФА на СПИД: обнаружены антитела к ВИЧ. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки: левое лёгкое сужено за счёт выраженного плеврофиброза. В верхних долях обоих лёгких полости, слева размером 10,0×7,0 см., справа 7,0×6,0 см, с очагами вокруг.

Решение ситуации.

1. Предполагаемый диагноз.

Фиброзно-кавернозный туберкулез с локализацией в верхних долях обоих легких, фаза обсеменения, МБТ +, I группа учета. Плеврофиброз. Анемия средней степени тяжести. ВИЧ-инфекция.

2. Дополнительные методы обследования.

---

микроскопическое исследование на кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) не менее трех образцов мокроты, туберкулинодиагностика, МСКТ.

Диагностика ВИЧ методом иммуноблоттинга.Определение количества CD4 лимфоцитов и вирусной нагрузки.

3. Определите круг сходных заболеваний.

Хронический абсцесс, центральный рак легкого с распадом, кисты легкого.

4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок, если выявлена лекарственная устойчивость к изониазиду и рифампицину.

Режим химиотерапии IV стандартный.

Интенсивня фаза: капреомицин 500-1000мг, левофлоксацин 750-1000мг, пиразинамид 1000-2500мг, циклосерин 500-750мг, протионамид 500-1000мг, аминосалициловая кислота 10-12г.

Дозировка зависит от массы тела.

Поддерживающая фаза: левофлоксацин, пиразинамид, циклосерин, протионамид

5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.

Интенсивная: при ограниченных процессах без бактериовыделения не менее 90 доз.

Поддерживающая: не менее 310 суточных доз (12 месяцев).

Билет №11

С итуационная задача 1. Больной М. 51 года страдает хронической алкогольной интоксикацией и находится на учете у врача-нарколога. Обратился к участковому терапевту по месту жительства с жалобами на кашель (более 3 месяцев) и кровохарканье. Рентгенологически обследован 4 года назад, в лёгких были обнаружены единичные обызвествлённые очаги. В настоящее время при рентгенологическом обследовании в проекции верхних долей обоих лёгких выявлены полиморфные очаговые тени размером, местами сливающиеся между собой. Слева, в проекции 2 сегмента участок инфильтрации размером 3х3 см, неоднородной структуры. Объективно: астенического телосложения, видимые слизистые бледные, кожные покровы влажные, при аускультации - в лёгких слева в верхних отделах отмечается укорочение перкуторного звука, при покашливании единичные влажные хрипы.
Решение ситуации.

1. Предварительный диагноз.

2. План дальнейшего обследования больного.

3.Определите круг сходных заболеваний.

4. План лечения больного.

5. Определите тактику врача общей практики в отношении данного пациента.
Решение

1. Инфильтративный туберкулез верхушечно-заднего сегмента (I +II)

---

левого легкого в фазе распада и обсеменения, I группа учета, МБТ?

2. ОАК, ОАМ, б/х крови- глюкоза,холестерин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, СРБ, бак посев мокроты с определением чувствительности к противотуберкулезным препаратам. КТ в сомнительном случае.

3. Неспецифическая пневмония, переферический рак легкого, эозинофильный инфильтрат, инфаркт легкого, ателектаз легкого, пневмомикоз.

4. I стандартный режим химиотерапии.

Больному вначале назначается химиотерапия в интенсивной фазе , включающей:

Изониазид-300-600 мг в сутки в зависимости от массы тела пациента

Рифампицин- 450-600мг в сутки в зависимости от массы тела пациента

Пиразинамид- 1000-2500 мг в сутки в зависимости от массы тела пациента

Этамбутол- 800-2000 мг в сутки в зависимости от массы тела пациента

5. Напрвление к фтизиатру в туберкулезный диспансер.

С итуационная задача 2. Больная А. 38 лет. Обратилась к эндокринологу по поводу впервые выявленного сахарного диабета с жалобами на тяжесть в правой половине грудной клетки, сухость во рту, слабость, быструю утомляемость в течение дня, потливость. При рентгенологическом обследовании выявлены изменения в лёгких (схема): справа массивное затемнение до IV ребра, однородное, с четкой верхней косой границей. До взятия на диспансерный учёт обследовалась рентгенологически год назад – без патологии. Ранее туберкулёзом не болела. Объективно: нормостенического телосложения, видимые слизистые бледные, кожные покровы влажные, в лёгких справа дыхание в нижних отделах резко ослаблено, в этой же зоне укорочение перкуторного звука. Анализ крови: СОЭ – 35 мм/час, лимфоциты – 19%.

Решение ситуации.

1. Предварительный диагноз.

2. Методы дальнейшего обследования.

3. Укажите ряд сходных заболеваний.

4. План лечения больной.

5. Определите профиль лечебного учреждения при госпитализации больной.

Решение

1. Правосторонний косто-диафрагмальный туберкулезный экссудативный плеврит, I группа учёта, лу сохранена МБТ (?).

2. Посев мокроты, пункция экссудата и его посев с определением чувствительности к а/б, рентгенография, ПЦР мокроты, ОАК, ОАМ, б/х крови- глюкоза,холестерин, общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, СРБ.

---

3. Системные заболевания соединительной ткани, панкреатит, постдиафрагмальный абсцесс, эхинококкоз.

4. 1) Стационарный режим.

2) Диета № 11. В период острого течения процесса целесообразно питание 6 раз в день малыми порциями. Исключают жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры, острые и жирные соусы, торты, пирожные, содержащие большое количество крема. Калорийная диета с повышенным содержанием белков и витаминов с умеренным увеличением жиров и углеводов.

3) Этиотропное лечение, химиотерапия по I режиму:

Интенсивная фаза терапии для уничтожения максимального количества микобактерий. Назначается одновременно 4-5 препаратов.

· Изониазид - 300–600 мг, ежедневно, однократно.

· Рифампицин -600 мг

· Пиразинамид -1750–2000 мг

· Этамбутол -ежедневно однократно ,1200–1600 мг.

Патогенетическая терапия: Антиоксиданты (витамины Е, тиосульфат Na), Витамины В1, В6 и С.При остром диссеминированном туберкулезе показано также включение в схему лечения кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего применяют курс преднизолона по 15-20 мг/сут в течение 6—8 нед в сочетании с Т-активином или лейкинфероном.

В фазе продолжения лечения — двумя препаратами. Это комбинации — изониазид и рифампи цин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии).

5. Торокальное отделение.

Билет №12

Ситуационная задача 1.Больной С. 58 лет. Сельский житель. Не работает. Ранее туберкулёзом не болел. При поступлении жалобы на кашель со слизистой мокротой, одышку в покое, боли в правой половине грудной клетки, слабость. Болен в течение 5 месяцев, после переохлаждения. Лечился самостоятельно, без эффекта. Курит. Объективно: пониженного питания, бледный, кожа сухая, дряблая. В лёгких на фоне жёсткого дыхания в верхних сегментах справа выслушиваются сухие хрипы. Анализ крови: СОЭ–42 мм/час, лимфоциты–12%. Рентгенологически (схема): в проекции 2-го сегмента правого лёгкого участок инфильтрации размером 2х3 см, с чёткими контурами, средней интенсивности, неоднородной структуры.




Решение ситуации.

1. Предварительный диагноз.

2. Методы дальнейшего обследования больного.

3. Круг сходных заболеваний.

4. Схема химиотерапии с указанием наименования противотуберкулезных препаратов и дозировок.

5. Примерная продолжительность лечения в интенсивной и поддерживающей фазах.
Решение

---

1.Инфильтративный туберкулёз; S2; фаза распада и обсеменения; МБТ? I учетная группа.

2. – ОАМ (вариант нормы);

- бактериоскопия мокроты (присутствие КУБ: +,++,+++);

- выделение ДНК из биологического материала определяет наличие фрагментов ДНК, МБТ;

- бактериологическое исследование патологического материала, смывов из бронхов на микобактерию (выделение чистой культуры) – обнаруживается рост единичных или колоний МБТ;

- туберкулинодиагностика – проба Манту (чаще гиперергическая реакция);

- исследование функции внешнего дыхания (снижение вентиляционной способности легких);

- биохимический анализ крови (возможна диспротеинемия, повышение мочевины, креатинина, биллирубина, АЛТ, АСТ, СРБ);

- продольная томография органов грудной клетки;

- определение чувствительности к противомикробным препаратам;

3. – абсцесс легкого;

- инфильтративный туберкулез легких в стадии распада;

- киста легкого;

- полостная форма рака;

- полость, возникшая после распада эхинококкового пузыря;

4. Режим определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности:

I режим: 4 основных препарата:

Интенсивная фаза: Изониазид – 5-10 мг/кг в сутки

Рифампицин – 10 мг/кг в сутки

Пиразинамид – 25-30 мг/кг в сутки

Этамбутол – 15-25 мг/кг в сутки

Препараты применяются ежедневно.

Поддерживающая фаза: Изониазид – 5-10 мг/кг в сутки

Рифампицин – 10 мг/кг в сутки

Препараты применяются ежедневно;

5. Интенсивная фаза – не менее 2-х месяцев

Поддерживающая фаза – не менее 4-х месяцев.

С итуационная задача 2.У пациента В. 68 лет при прохождении проверочной флюорографии в 1-2 сегментах левого лёгкого обнаружена фокусная тень, размерами 3х6 см неоднородной структуры с дорожкой, идущей к корню лёгкого на фоне усиленного и деформированного бронхо-легочного рисунка. Жалобы на кашель со скудной мокротой, субфебрильную температуру в течение месяца. Другие клинические и лабораторные признаки воспалительного процесса в лёгких отсутствуют.

---

Смотрите также файлы

• 1. Общая характеристика предприятия Организационная структура управления.docx

• Вопросы для развернутых письменных ответов в виде эссе.docx

• Дневник учебной практики пм. 01 Разработка технического задания на продукт графического дизайна.docx

• Решение Дт 50 Кт 51 230000 руб получены в кассу денежные средства с расчетного счета для выдачи зарплаты работникам.docx

• В. М. Мясищев Отношения и их уровень развития высокий (идейный убеждения, сознание долга, общественноколлективистские мотивы) средний (преобладание конкретноличных отношений личные симпатии и антипатии.docx