Файл: 1 Определение психосоматики, ее предмет и задачиНа сегодняшний день не существует единого определения тер мина психосоматика.pdf

1. ÌÅÑÒÎ ÏÑÈÕÎÑÎÌÀÒÈÊÈ
 ÑÎÂÐÅÌÅÍÍÎÉ ÑÈÑÒÅÌÅ ÇÍÀÍÈÉ
Тот, кто видит какое-либо различие между душой и телом, не имеет ни того, ни другого.
О. Уайльд
1.1. Определение психосоматики, ее предмет и задачи
На сегодняшний день не существует единого определения тер- мина «психосоматика» (др.-греч. Ψυχή — душа и σῶμα — тело).
Термин был введен в рамках научного обсуждения причин психических заболеваний как экзогенных или эндогенных пред- ставителями психической (романтической, виталистической)
и соматической (органической) школ Германии. Эту дискуссию в дальнейшем так и назвали — «спор психиков и соматиков». Первые придерживались идеи, что этиология психических болезней — су- губо идеалистическая (психологические, моральные, религиозные нарушения), т. е. является следствием страстей и пороков души,
переживаний. «Соматики» же утверждали, что причина психиче- ских болезней — исключительно материалистическая и является следствием нарушения работы органов тела [Хохлов].
Первоначально термин «психосоматический» в научной среде использовал первый заведующий кафедрой психиатрии Лейпцигско- го университета Иоганн Христиан Август Хайнрот (Johann Christian
August Heinroth, 1773–1843) в 1818 г. Он представлял немецкую психическую (романтическую) школу психиатрии. Пытаясь отли- чить симптоматическую патологию («меланхолию» и «манию»)
от органических заболеваний («идиопатическое церебральное безумие»), он описывает маниакальную бессонницу как результат возбуждения души. Для лечения Хайнрот применял два подхода:
«прямой психический» метод, который можно рассматривать как

психологический метод, направленный на излечение души пациента.
Второй подход включал в себя несколько «непрямых психических»
методов, которые были в основном соматическими по своей при- роде, поскольку они пытались воздействовать на душу, влияя на ее орган — тело. Хайнрот, называя себя и своих коллег психическими докторами («psychic doctors»), по сути, был первым врачом-психо- терапевтом. Он подчеркивал важность личности врача и применял,
говоря современным языком, элементы когнитивной и поведенче- ской психотерапии [Steinberg].
В 1822 г. Карл Виганд Максимильян Якоби (Carl Wigand
Maximilian Jacobi), представитель соматической школы, вводит понятие «соматопсихический», делая акцент на том, что в форми- ровании психических заболеваний первична именно физиология и причиной психоза является болезнь организма. При этом, с точки зрения Якоби, роль мозга в формировании психического заболевания не была первостепенной.
В 1845 г. Вильгельм Гризингер (Wilhelm Griesinger, 1817–1868),
также являясь представителем соматической школы, ставит точку в дискуссии, отведя ключевую роль в возникновении психических заболеваний именно головному мозгу и отмечая, что в душевных болезнях нужно видеть состояние мозга.
Несмотря на убедительные доказательства соматиков в данной дискуссии, влияние виталистических идей сохранилось. З. Фрейд,
являясь приверженцем соматического направления и осведомлен- ный о споре соматиков и психиков, включил в свою первую теорию драйвов концепцию возбуждения, отталкивающуюся от идей Хайн- рота. В конечном итоге, З. Фрейд разработал психоаналитический подход в психотерапии психических расстройств.
В 1954 г. Джозеф Вайлдер (Joseph Wilder) в «Американском журнале психотерапии» напишет: «Ряд факторов ответственен за то,
что… существует очень слабая интеграция между соматической и психологической психиатрией. Не только развитие обеих дисци- плин делает все более трудным для психиатра овладение обеими.
Сегодня многие психоаналитики, занимающие видные посты, мало что знают о физиологии мозга, а многие физиологи мозга вообще не знакомы с современной психологией. Можем ли мы надеяться,

что однажды эти двое достигнут полного взаимодействия?» —
не разделяя уверенности, что такое может произойти [Wilder, с. 43].
Более подробно историю психосоматики мы рассмотрим в раз- деле 1.2.
Далее термин «психосоматический» распространяется на со- матическую медицину. В настоящее время, в рамках модели
«встречного движения» психиатрии и медицины внутренних бо- лезней, а также биопсихосоциальной модели, все еще происходит его уточнение.
Интересно, что советский психиатр Д. Д. Плетнев говорил
(1927), что «нет соматических болезней без вытекающих из них психических отклонений, как нет и психических заболеваний,
изолированных от соматических симптомов» [Литвинцев, с. 81].
А в 1959 г. Т. Лидз отмечал в «Американском руководстве по пси- хиатрии», что термин «психосоматическая медицина» в настоящее время «не в почете», так как подчеркивает дуализм тела и психики.
Широкое же использование термина определилось потребностью обозначения влияния эмоций и расстройств адаптации личности на происхождение физиологических нарушений и болезней, а зло- употребление термином притупило его исконное значение [Lidz].
В целом, можно выделить три подхода, определяющих место психосоматики.
1. Образно этот подход можно назвать как «ничего нового и обо- собленного». Психосоматика не является какой-то обособленной частью медицины, а представляет определенный тип мышления и действий, сконцентрировавшийся на личности в ее взаимосвязях с миром, в том числе и с врачом. Психосоматическая медицина пред- ставляет собой современную, хотя и не новую, концепцию и общую ориентировку здравоохранения на идеи холистичности и комплекс- ности соматопсихосоциальных взаимодействий при возникновении,
течении и терапии заболеваний.
2. «Психосоматика внутри медицины». Психосоматический подход является мультидисциплинарным методом, в рамках кото- рого психиатры сотрудничают с экспертами в различных областях медицины с целью лечения психосоматических нарушений. Такой подход рассматривал Ф. Александер.

3. «Психосоматика — междисциплинарное научное направле- ние». Она существует на пересечении различных наук, включая знания медицины, психофизиологии, психологии, психотерапии,
социологии и антропологии.
Несмотря на обозначение кризиса в психосоматике, проявляю- щегося во многих нерешенных проблемах и сложности дифференци- ации психосоматического диагноза, интерес к проблеме психосома- тики, незначительный в практической медицине, продолжает расти в научных публикациях в целом: в базе данных PubMed за 2020 г.
найдено 2 560 источников против 2 151 источника в 2019 г. по клю- чевому слову «psychosomatics».
В базе данных WoS количество публикаций, содержащих клю- чевые слова «психосоматика» или «psychosomatics», незначительно,
но растет: от 467 публикаций в 2017 г. до 536 — в 2020 г. (рис. 1).
Рис. 1. Количество публикаций в базе данных WoS,
содержащих ключевые слова «психосоматика» или «psychosomatics»
Среди психологического сообщества также происходит рост интереса к проблеме психосоматики.
Обобщая все вышесказанное, в наиболее широком современном смысле «психосоматика» — междисциплинарное научное направ- ление, исследующее взаимосвязь соматических и психических феноменов в возникновении и лечении заболеваний с целью охраны здоровья человека.
В наиболее частом применении термин «психосоматика» озна- чает влияние эмоций и расстройств адаптации личности на проис- хождение физиологических нарушений и болезней.
Выделяют также более узкое понимание психосоматики: психи- ческие особенности лиц с определенными группами заболеваний
(при сердечно-сосудистых заболеваниях, бронхиальной астме,
1938 2021

язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, язвенном колите,
гипертиреозе, сахарном диабете, кожных заболеваниях и онкологии).
Основными вопросами, разрабатываемыми психосоматикой,
остаются:
• соотношение биологических, психологических и социальных факторов в формировании и развитии соматического заболевания;
• влияние соматического заболевания на психические процессы.
Психосоматика охватывает знания:
• психиатрии (лечение психосоматических заболеваний; ис- следование психогенеза соматических болезней), медицинской деонтологии (принципы взаимодействия врача с пациентом);
• физиологии (исследование механизмов регуляции, адаптации организма);
• психофизиологии (исследование нейрофизиологических меха- низмов психических процессов, состояний и поведения на системном,
нейронном, синаптическом и молекулярном уровнях; решение глобаль- ной психофизиологической проблемы: соотношения мозга и психики);
• психологии, и в первую очередь — психологии здоровья (ис- следование деструктивных психологических факторов, связанных со здоровьем; разработка программ психологических вмешательств)
и психологии телесности (исследование формирования телесности в онтогенезе);
• социологии, и в первую очередь — социологии медицины
(изучение поведения людей в сфере медицины, закономерностей формирования ценностных ориентаций населения к здоровью и болезням, социология институтов медицины и организации здравоохранения). Так, показано, что социальное неблагополучие коррелирует с более высоким уровнем распространенности сердеч- но-сосудистых заболеваний [Погосова, Тихомирова];
• медицинской антропологии (изучение психосоматических расстройств в их связи с культурными традициями: распространен- ность заболеваний в различных культурах, отношение к болезни и здоровью, сформированное сообществами); и других наук.
В психологии чаще употребляется термин «психосоматика»
вместо «психосоматическая медицина», отражающий два момента:
1) акцент на влиянии именно психологических факторов на течение

соматического заболевания; 2) попытку некоторого разграничения с медицинской наукой.
Психологи традиционно обращают внимание на анализ психо- логических факторов в формировании соматического заболевания и влиянии соматического заболевания на психический компонент:
исследуют патологию психических процессов (нарушение памяти,
внимания, мышления, эмоций и интеллекта) для помощи в уста- новлении диагноза, проводят психологическое консультирование для изменения типа отношения к болезни для формирования комплаентности (степень соответствия между поведением паци- ента и рекомендациями, полученными от врача; приверженность пациента лечению), проводят мотивационное интервьюирование для изменения поведения, обучают навыкам преодоления стресса,
гармонизации эмоционального фона и формированию психологи- ческой адаптации в период болезни.
Несмотря на принцип холистичности современной медицины и психологии, по-прежнему выделяется два подхода:
• психоцентрический — исследование влияния психологических особенностей на телесные процессы, возникновение и течение со- матических расстройств и заболеваний;
• соматоцентрический — исследование влияния соматических заболеваний на протекание психических процессов.
Примерами, иллюстрирующими п с и х о ц е н т р и ч е с к и й подход, служат:
1. Реакция организма на воображаемые ситуации. Представьте,
что вы жуете кусок лимона без сахара. Представили? Произошли ли какие-то изменения в вашем теле?
2. Феномены ятрогении в узком, психологическом смысле (др.- греч. ἰατρός — врач + γενεά — рождение; ухудшение физического или эмоционального состояния пациента, ненамеренно спровоциро- ванное медицинским работником) или плацебо (лат. placebo — буду угоден, понравлюсь; благотворные изменения, связанные с реакцией мозга на контекст, в котором проводится лечение, а не с конкретным действием препарата).
3. Описание определенных типов личности, сопровождающих определенные заболевания: например, тип личности А («коронарный»),

впервые описанный американскими кардиологами Мейером Фрид- маном и Реем Розенманом в 1959 г. Личности типа А крайне целе- устремленны, гневливы, обладают сверхобязательностью и ощущают постоянный цейтнот, перфекционисты. Предполагается, что такой тип личности связан с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Также выделен тип личности D, описанный Йоханом Денолле
(Johan Denollet) и его коллегами в 1995 г. Личности типа D обладают склонностью к психологическому дистрессу (отсюда название типа
«D» — distress) и характеризуются взаимодействием двух факторов:
негативной аффективностью — общая тенденция испытывать нега- тивные эмоции (дисфория, депрессивное настроение, тревога, враж- дебность, гнев и раздражительность) и социальным торможением
(избегание выражения этих негативных эмоций, а также поведения,
связанного с этими дисфункциональными эмоциями). Подавление эмоций происходит в основном в социальных ситуациях; индивид осознает, что подавляет эмоции. Наличие типа личности D также влияет на возникновение и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний.
4. Описание отношений к болезни и поведения при болезни.
Так, при эргопатическом отношении к болезни у пациента будет наблюдаться сверхответственное, одержимое отношение к работе:
человек будет брать больше рабочих нагрузок, «с головой уходить в работу». Такое стремление независимо от тяжести заболева- ния продолжать и увеличивать темп работы, стремление во что бы то ни стало сохранить свой социальный и профессиональный статус может привести к более длительному восстановлению или даже ухудшению состояния. Учет типа отношения к болезни может повысить комплаентность (приверженность пациента лечению)
и тем самым увеличить эффективность врачебного вмешательства,
профилактировать рецидивы заболевания.
Под комплаентностью понимают степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями (чаще всего имеют в виду фармакологические рекомендации), полученными от врача. Степень комплаентности зависит от общего отношения к врачам, эффек- тивности лечения и побочных эффектов, схемы лечения и приема препарата и др.

Острая реакция человека на соматическое заболевание или его последствия может сказываться на течении заболевания.
Психогенные реакции, возникающие в связи с соматическим заболеванием, расстройства приспособительных реакций к забо- леванию называются «нозогенией».
5. Психическое расстройство провоцирует обострение сомати- ческого заболевания. Например, острая реакция на стресс, если есть чувствительность к внешним провоцирующим факторам, может обострить хронические заболевания.
6. Существуют психические расстройства, которые ведут к раз- витию соматических заболеваний: например, синдром отмены,
вызванный употреблением психоактивных веществ. Алкоголь обладает токсичным действием на мембраны клеток, расширяет сосуды, нарушает работу головного мозга. Во время алкогольного опьянения возможны травмы, отморожения. В результате постоян- ного употребления алкоголя возникает хроническая интоксикация,
поражающая стенки сосудов и ткани печени и др. При нервной анорексии из-за патологии электролитного обмена появляются на- рушения ритма сердца, из-за замедления обмена веществ возникают патологии других органов (печени, почек и т. д.) [Дробижев и др.].
Если же говорить об отношении к болезни, то при зависимостях часто наблюдается анозогнозия («я не болен», «в любой момент брошу», «по последней и домой»), поддерживающая саморазру- шительное поведение.
7. Психические заболевания утяжеляют течение соматического заболевания (например, депрессия утяжеляет течение бронхиальной астмы или заболеваний сердечно-сосудистой системы).
Ряд исследователей психоцентрический подход называют пато-
генетическим, а не этиологическим. Механизмами оказания такого влияния на течение соматического заболевания называют: избы- точную активность симпатической нервной системы (что, напри- мер, является существенным фактором риска сердечно-сосудистой и общей смертности); нарушения нейрональной регуляции органов;
нарушения обмена и продукции нейротрансмиттеров (в первую оче- редь, серотонина, норадреналина и ГАМК) как ведущий механизм психических нарушений.

С о м а т о ц е н т р и ч е с к и й подход изучает влияние сомати- ческих расстройств и заболеваний на психические процессы.
Примерами второго подхода являются:
1. Ситуации, демонстрирующие влияние телесных процессов на психическое состояние: вспомните, как вы чувствовали себя при высокой температуре. Скорее всего, это были вялость, раздражи- тельность, заторможенность мыслительных процессов: «не хочется думать», «ватная голова», «невозможность сконцентрироваться».
2. Психоэмоциональные нарушения, сопровождающие сомати- ческие заболевания. Так, у 37–40 % пациентов с сахарным диабетом второго типа наблюдаются психические расстройства [Бобров и др.].
3. Соматические заболевания могут способствовать возник- новениюпсихического расстройства: артериальная гипертензия,
усугубляющая атеросклеротические процессы в сосудах головного мозга, предрасполагает к формированию сосудистой деменции;
гипертиреоз нарушает обмен и продукцию серотонина, что прово- цирует формирование депрессии.
4. Соматические заболевания провоцируют обострение психи- ческого расстройства: у пациентов с деменцией различного генеза острые респираторные инфекции могут провоцировать психозы.
5. Определение центров головного мозга, поражение которых влечет за собой психопатологические симптомы (т. н. локализаци- онный подход). Например, лобный синдром (клинический симпто- мокомплекс, возникающий преимущественно при двустороннем по- ражении лобных долей головного мозга), составляющими которого являются расстройства праксиса, эмоционально-волевой сферы,
поведения, возможны нарушения речи, позы и ходьбы.
Путями патогенного влияния соматической болезни на психи- ку выступают: 1) интоксикационное воздействие на центральную нервную систему; 2) нарушения обмена и продукции нейротранс- миттеров (в первую очередь, серотонина, норадреналина и ГАМК).
Описывается «замкнутый круг» соматопсихических отношений:
нарушение, первоначально возникающее в соматической сфере, вы- зывает психопатологические реакции, дезорганизующие личность,
а эти реакции, в свою очередь, выступают причиной последующих соматических нарушений.

Невозможно однозначно определить вклад эндогенных и эк- зогенных факторов в развитие заболевания. Считается, что вну- тренние причины формируют «почву», предрасположенность,
конституциональную уязвимость путем снижения устойчивости к стрессу. Внешние (психогенные) причины, психотравмирующие события непосредственно запускают развитие ряда заболеваний.
При этом должна состояться «встреча», взаимодействие этих двух факторов.
Как видно из приведенных видов психосоматических соотноше- ний, огромную роль в исследовании психосоматики играет именно медицина. А в чем же заключается роль психологии?
Задачами психологии в психосоматике становятся:
• исследовательская — изучение как роли психики в возникно- вении, течении и предупреждении соматических расстройств, так и влияния различных соматических расстройств на психические процессы; исследование внутренней картины болезни, отношения индивидуума к своей болезни;
• диагностическая — проведение обследований и диагностики психологических особенностей и личностных факторов, препят- ствующих полноценной жизни человека;
• консультационная (отдельных людей или групп, включая специалистов), в том числе через анализ взаимодействия пациента с окружающей средой;
• коррекционная и реабилитационная — разработка, планирова- ние и проведение психологических программ и методов, в том числе проведение мотивационного интервью, помогающих людям пре- одолевать стрессы, нормализовать вес, принять заболевание и др.;
• психотерапевтическая — неврачебная психотерапия при лече- нии соматических и психосоматических заболеваний;
• профилактическая — формирование навыков здорового об- раза жизни, выявление групп риска, склонных к заболеваниям,
ресоциализация и психологическая адаптация людей, перенесших тяжелые заболевания.
Область применения знаний психосоматики психологами крайне широка: от использования в семейной психологии (сексуальные отношения, беременность, детско-родительское взаимодействие