Файл: 1 Определение психосоматики, ее предмет и задачиНа сегодняшний день не существует единого определения тер мина психосоматика.pdf
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 25.10.2023
Просмотров: 530
Скачиваний: 3
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
Описание упражнения «Рисунок болезни и здоровья»
Небольшое предисловие. Между здоровьем и болезнью суще- ствует множество связей, даже самый больной человек обладает определенным уровнем здоровья (существенно сниженным).
Метод оценки здоровья путем только выявления и исключения заболевания существенно искажает цельную картину здоровья пациента.
Материалы: чистые листы формата А4, цветные карандаши.
Инструкция: нарисуйте здоровье и болезнь на одном листе, используя цветные карандаши.
После рисования важно обсудить сам процесс рисования и то, что клиент нарисовал. Предлагаем задать вопросы:
1. Что вы начали рисовать первым: здоровье или болезнь?
2. С чего хотелось бы начать обсуждение: с рисунка болезни или здоровья? В зависимости от ответа начинаем с соответствующего рисунка. Здесь мы начинаем с обсуждения здоровья. Посмотрите на рисунок. Нравится ли рисунок в целом? Какие чувства вызвало рисование здоровья? Какие ощущения, эмоции, мысли возникают при взгляде на него? Если есть напряженность, то что смущает?
Что-то хочется изменить, дополнить? Если клиент хочет внести изменения в рисунок, он может это сделать. Есть ли на рисунке часть, которая сильнее всего вызвала/вызывает какие-либо чувства, привлекает больше всего внимания? Расскажите об этом элементе.
Есть ли самая сильная часть рисунка? Что-то хочется изменить?
Как этот элемент взаимодействует с другими? Посмотрите, что изменилось — в самом рисунке, в вашем восприятии рисунка, в ваших ощущениях. Есть ли вы на этом рисунке? Вы в части, где комфортнее или дискомфортнее?
109 3. Аналогично обсудить рисунок болезни.
4. Как здоровье и болезнь связаны или взаимодействуют на ри- сунке/рисунках? Чем они схожи и чем отличаются? Если хотите, измените их.
5. Оцените ваши впечатления от рисунков. Где вам приятно, а где нет. Измените что-то, чтобы было хорошо, свободно, комфортно.
6. Как ваш рисунок может быть связан с вашим здоровьем и болезнью на данный момент жизни?
Основная цель психолога — помочь сделать рисунок гармонич- ным, принимаемым.
Существует диагностический и терапевтический смысл упраж- нения.
В диагностической части мы можем предположить смысл здо- ровья и болезни для клиента, вторичную выгоду от болезни, найти ресурсы для выздоровления. Так, У. Глассер описывает три функ- ции любого симптома: 1) контроль и модификация гнева, который всегда возникает при фрустрации желаний и потребностей; 2) крик о помощи; 3) ограничение деятельности, в которую (чаще всего неосознанно) человек не желает или боится вовлечься [Glasser].
Такая интерпретация симптома может помочь глубже понять рисунок. Интерпретации зависят от психотерапевтической школы, которой придерживается психолог, но в целом мы рекомендуем ори- ентироваться на те значения и смыслы, которые были обозначены самим клиентом.
Терапевтический процесс техники заключается в принятии бо- лезни, осознании отношения к здоровью и болезни, гармонизации эмоционального фона, профилактике выученной беспомощности
(изменить что-то, если это не нравится).
В Приложении 2 приведены примеры рисунков здоровья и бо- лезни.
Крайне интересным представляется упражнение «Рисунок когнитивной карты болезни» в рамках когнитивно-поведенческого подхода. Например, при синдроме раздраженного кишечника вме- сте с клиентом рисуется схема того, как излишняя внимательность к любым проявлениям ощущений со стороны тела приводит к их негативной оценке («Я не смогу справиться с этой болью, ничего
110
не помогает, а вдруг это все увидят, это крайне опасное ощущение, оно — предвестник ужасных последствий»), повышению тревож- ности (формирование сверхбдительности к ощущениям в животе, боязнь потери контроля, раздражительность) и, как итог, пере- страховочному поведению (постоянный мониторинг ощущений, избегание ситуаций, туалетно-поисковое поведение, постоянные обследования и пр.).
Пример модели абдоминальной боли при синдроме раздра- женного кишечника с вариантом альтернативного избегающему поведения приведен на рис. 6.
Рис. 6. Пример когнитивной карты болезни [Мелёхин, с. 28]
Техники сократического диалога могут быть применимы в рам- ках когнитивно-бихевиоральной терапии: например, для замены негативного, катастрофического стиля мышления и поведения на более реалистичный и рациональный, формирование умения
«не застревать» в тревожных мыслях и сосредоточивать внимание на ситуации «здесь-и-сейчас», текущих делах, а не на субъективных интерпретациях происходящего, воспоминаниях прошлого и не- гативных размышлениях о будущем.
Еще раз подчеркнем, что эффективность терапевтического про- цесса у психосоматического пациента максимально высока при
111
успешном сочетании медицинского, психологического и социаль- ного сопровождения.
4.6. Психологическое консультирование детей
и подростков, имеющих психосоматический профиль
Как правило, психосоматические заболевания у детей явля- ются «лакмусом» семейных отношений и взаимодействий. Один из способов повышения эффективности работы с психосоматикой у детей — привлечение к семейной терапии и ребенка, и роди- телей.
Нарушения в системе детско-родительских отношений отме- чены у 67,5 % семей подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией, у 64,7 % — с психосоматическим расстройством против 24,8 % — в контрольной группе. Различия выявлены по сле- дующим особенностям семейного воспитания: «потворствующая гиперпротекция», «доминирующая гиперпротекция», «повышенная моральная ответственность».
Интересны исследования, подтверждающие взаимосвязь ка- чества привязанности матери и наличия психосоматических рас- стройств у детей 7–10 лет. Более того, в исследованиях была найдена связь между готовностью к материнству во время беременности
(адекватная, тревожная, игнорирующая), качеством взаимодействия матери с младенцем в первые шесть месяцев и психосоматическим здоровьем ребенка. Частота заболеваний детей 1–6 месяцев ниже у младенцев, чьи матери имеют адекватный стиль готовности к ма- теринству, чем у младенцев, чьи матери демонстрируют игнорирую- щий стиль (ведущей по частоте встречаемости психосоматической реакцией стала младенческая колика, заболевания простудного характера, аллергические реакции).
Ситуации, наиболее часто провоцирующие детскую психосо- матику: рождение сиблинга, развод родителей, переезды, начало садичного/школьного периода.
Для «психосоматогенной» семьи характерны следующие чер- ты: 1) отсутствие или непоощрение свободного выражения эмоций;
112
тенденция избегать выражения несогласия и открытого обсужде- ния конфликтов; 2) доминирующая гиперпротекция: повышенное внимание к ребенку, выражающееся в чрезмерной опеке и мелоч- ном контроле поведения (многочисленные запреты, ограничение ребенка в действиях); 3) потворствующая гиперпротекция: обе- регание ребенка от малейших трудностей, чрезмерное потакание любым желаниям, отсутствие запретов, чрезмерное восхищение любыми, даже минимальным успехами; 4) гипопротекция: недо- статок заботы, контроля и внимания, отсутствие интереса к жизни ребенка, формальный характер воспитания и невключенность ребенка в жизнь семьи; 5) сверхчувствительность каждого члена семьи к переживаниям другого; 6) ригидность взаимоотношения в семье, низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах; 7) ребенок с его заболеванием часто играет роль стабилизатора в скрытом супружеском конфликте;
8) эмоциональное отвержение: родители тяготятся своим ребен- ком, его потребности игнорируются, с ним жестоко обращаются;
9) повышенная моральная ответственность: требование от ребенка честности, порядочности, развития чувств, не соответствующих возрасту, приписывание ему роли «главы семьи», пророчество ему особого будущего, при этом ребенок боится разочаровать ро- дителей и старается оправдать все возложенные на него надежды
[Лаврова, Баранова].
При язвенной болезни ребенка 95 % родителей воспринима- ют ее как не зависящую от них; 98 % — не осознают свой вклад в развитие и поддержание болезни у ребенка; у 96 % опрошен- ных родителей снижен показатель контроля активности ребенка.
Вследствие этого недостаточно ограничивается разного рода активность ребенка, направленная на нарушение лечебно-охра- нительного режима, что может приводить к рецидивированию болезни и безуспешности проводимой медикаментозной терапии.
Характерный стиль семейного воспитания детей, страдающих язвенной болезнью, определен как имеющий недостаточность запретов и требований (данное утверждение относится и к при- ему медикаментов, соблюдению требований диеты, режиму сна) и санкций за их нарушение.
113
Приведенные данные свидетельствуют о важности семейного кон- сультирования при работе с ребенком психосоматического профиля.
В работе с ребенком может помочь методика «Волшебная стра- на чувств» Т. Д. Зинкевич-Евстигнеевой, представляемая ребенку в виде сказки и позволяющая графически отобразить психоэмоцио- нальное состояние, означить чувства и эмоции, осознать их. Специ- алист же может понять характер тех или иных психосоматических конфликтов [Адашинская, Горячева].
При ведущем симптоме нарушения опрятности (ночного энуре- за) можно воспользоваться схемой, предложенной в поведенческой терапии: после постановки проблемы, диагностики и обследования, определения границ проблемной области терапевтическая интервен- ция включает: напоминание перед сном сходить в туалет или сесть на горшок, ночные ритуалы пробуждения (для контроля состояния постели) и для составления графика ночного мочеиспускания
(и в последующие дни будить ребенка незадолго до этого времени), постепенно побудки сдвигаются на 15 минут ближе к утру. Пред- лагаются парадоксальные интервенции: максимально поить ребенка на ночь, чтобы усилить ощущение позывов к мочеиспусканию
(с определенными оговорками). Важны тренировки способности задерживать мочеиспускание (ребенок, обладающий достаточной способностью к самоконтролю, при позыве должен не сразу идти в туалет, а некоторое время выждать) [Ранняя диагностика...].
В дополнение к перечисленным методам может использоваться система оперантного обусловливания (материальные и социальные стимулы, жетонная система). Подкрепление производится сразу же после успешного посещения туалета или когда ребенок остается сухим в течение определенного промежутка времени.
Важно оценить детско-родительское взаимодействие и выяснить поведение родителя, провоцирующее ребенка на мочеиспускание
(например, крики перед укладыванием в кровать и пр.) и обуслов- ленное энурезом (раздражение и критика со стороны родителей, запугивание). Важно отрегулировать эти моменты с родителем и обучить его новым навыкам взаимодействия.
В дополнение к поведенческим техникам очень полезны и тех- ники, используемые другими психологическими подходами.
114
Например, использование сказкотерапии. Для ребенка 3–6 лет можно разработать сказку, отражающую определенный эмоцио- нальный конфликт, найденный психологом при консультировании ребенка и его семьи. Например, сказка при детском энурезе про слоника. Синий слоник с большими ушами и длинным хоботом дружил с ромашкой, которая росла на поле. Но случилась засуха, ромашка начала засыхать. Маленький слоник решил сам полить ромашку. Он набрал в хобот воду из озера, которое было недалеко, и уверенно шел по тропинке к ромашке. Слоник зажимал хобот сильно-сильно, чтобы ни одна капелька не пропала даром и до- сталась ромашке. Сначала у него не очень получалось, но после 2-,
3- и 4-го раза слоник смог донести всю воду до ромашки. У него получилось!
К психосоматическим реакциям у детей иногда может относить- ся и нарушение пищевого поведения (например, отказ от питания).
Причины такого нарушения также могут быть экзогенного (инфек- ционные причины, органические поражения головного мозга, инток- сикации, стрессоры) и эндогенного характера (наследственные, кон- ституциональные особенности, возрастные сдвиги). Отказ от пищи может проявляться в активном избегании пищи, избирательности в приеме вкусовых компонентов, отказе от подходящей по возра- сту еды в пользу более «детской», полном отказе от пищи. После обследования и диагностики, установления границ проблемной области определяется терапевтическая интервенция. Прием пищи младенца представляет собой важную и чувствительную сферу взаимоотношений ребенка и значимого Другого. В таких случаях обращают внимание на специфические проявления пищевого по- ведения и взаимодействие взрослых с ребенком во время кормления в частности и в других сферах в целом.
Важно определить особенность отказа: это может быть от- каз, обусловленный страхом, и провокационная форма отказа.
В первом случае ребенок вначале ест немного, потом начинает отказываться, а мать начинает его уговаривать, настаивать, злить- ся и фиксировать голову. Ребенок боится этого, и такая реакция закрепляется за самим процессом кормления. В случаях прово- кационной формы отказа ребенок активно тянет время кормления
115
(выплевывает пищу, демонстративно отворачивается и пр.), мать при этом активно контактирует с ребенком (рассказывает сказки, показывает игрушки). В первом случае можно применить десен-
сибилизацию, а во втором — оперантное уменьшение проблемного
поведения (например, мать высказывает похвалу каждый раз, когда ребенок принимает пищу, если ребенок демонстрирует проблемное поведение (отворачивается, выплевывает пищу), то предложение пищи прерывается от 2 минут до следующего раза в зависимости от тяжести нежелательного поведения, но при этом должно быть отсутствие какого-либо любого другого вербального контакта (обе- щания, угрозы), кроме похвалы).
В работе с детьми, имеющими соматические заболевания, можно использовать техники арт-терапии (при сохранности когнитивных и моторных способностей), в том числе для обсуждения страха перед медицинскими процедурами, их опыта пребывания в стационаре или отношения к заболеванию.
Таким образом, практическая психология обладает богатым на- бором техник, позволяющих работать с детьми психосоматического профиля.
ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
1. Дайте определение понятию «внутренняя картина болезни».
Как внутренняя картина болезни соотносится с объективной картиной болезни?
2. Перечислите факторы, влияющие на внутреннюю картину бо- лезни. С какой целью нужно знать особенности ВКБ клиента?
3. Восстановите последовательность этапов переживания болезни человека во времени:
• фаза формирования компенсаторных механизмов;
• фаза адаптации к болезни;
• фаза «капитуляции» — примирения с болезнью;
• предмедицинская фаза;
• фаза ломки жизненного стереотипа.
4. Дайте определение термина «алекситимия». Назовите причины алекситимии.
116 5. Составьте кроссворд с использованием как минимум 10 слов, обозначающих эмоции и эмоциональные состояния, эмоциональные нарушения.
6. Примером чего является ситуация, при которой ребенок все боль- ше начинает болеть вследствие того, что во время болезни он получает больше родительского внимания и ласки, чем в здоровом состоянии:
• десоматизации;
• оперантного научения;
• утраты веры в будущее;
• алекситимии;
• верно все перечисленное.
7. Опишите алгоритм междисциплинарного сопровождения пси- хосоматического пациента.
8. Кратко опишите особенности отношения к болезни и лечению при следующих типах отношения к болезни (ТОБОЛ): эргопатический, анозогнозический, тревожный.
9. Какой тип реагирования свойствен при нормонозогнозическом типе реагирования на болезнь:
• отрицание болезни;
• паника;
• адекватная реакция;
• искажение;
• восприятие с целью диссимуляции.
10. Составьте рекомендации родственникам и врачам пациента со- гласно его профилю ТОБОЛ (см. рисунок):
Пример заполненного профиля опросника ТОБОЛ
117 11. В онкологическую больницу поступил пациент с диагнозом
«рак желудка второй стадии», с метастазами в брюшной полости. При сборе анамнестических данных выяснено, что пациент является очень общительным человеком, стремится занять главенствующее положение в любом коллективе. В больнице постоянно старается различными способами привлечь к себе внимание медицинского персонала и боль- ных. Выставляет напоказ свои страдания. Требует признания своей исключительности:
1) определите тип отношения к болезни у данного пациента;
2) дайте его характеристику и способы «ведения» пациента меди- цинским персоналом и психологом.
12. Пациентка А., 42 года, с диагнозом ИБС, стенокардия. Не- смотря на частые приступы, продолжает работать. Характерно сверх- ответственное, одержимое отношение к работе, выраженное в еще большей степени, чем до начала болезни. Избирательно относится к обследованию и лечению, стремится во что бы то ни стало сохранить свой профессиональный статус и возможность продолжения трудовой деятельности:
1) определите тип отношения к болезни у данной пациентки;
2) кратко дайте его характеристику;
3) что вы можете порекомендовать пациенту для формирования комплаентности? Его родственникам, чтобы помочь пациенту выздо- роветь? Как могут быть сформулированы рекомендации врачам при взаимодействии с пациентом?
13. Пациент узнал, что у него COVID 19 c поражением легких 50 %.
Узнав диагноз, пациент громко кричит, требует место в реанимации и кислород:
1) предположите, почему пациент кричит. Дайте определение та- кому поведению;
2) определите, как проявляются уровни ВКБ у пациента;
3) определите ведущий уровень ВКБ на данный момент и дайте рекомендации для оптимальной помощи пациенту;
4) как может измениться ВКБ в зависимости от условий (способа получения диагноза, скорости помощи, тяжести течения, возможных по- следствий и т. д.) и как это может повлиять на лечение и выздоровление?
14. Молодой человек П., 19 лет, доставлен в больницу друзьями в состоянии острого алкогольного опьянения. При поступлении уровень
Небольшое предисловие. Между здоровьем и болезнью суще- ствует множество связей, даже самый больной человек обладает определенным уровнем здоровья (существенно сниженным).
Метод оценки здоровья путем только выявления и исключения заболевания существенно искажает цельную картину здоровья пациента.
Материалы: чистые листы формата А4, цветные карандаши.
Инструкция: нарисуйте здоровье и болезнь на одном листе, используя цветные карандаши.
После рисования важно обсудить сам процесс рисования и то, что клиент нарисовал. Предлагаем задать вопросы:
1. Что вы начали рисовать первым: здоровье или болезнь?
2. С чего хотелось бы начать обсуждение: с рисунка болезни или здоровья? В зависимости от ответа начинаем с соответствующего рисунка. Здесь мы начинаем с обсуждения здоровья. Посмотрите на рисунок. Нравится ли рисунок в целом? Какие чувства вызвало рисование здоровья? Какие ощущения, эмоции, мысли возникают при взгляде на него? Если есть напряженность, то что смущает?
Что-то хочется изменить, дополнить? Если клиент хочет внести изменения в рисунок, он может это сделать. Есть ли на рисунке часть, которая сильнее всего вызвала/вызывает какие-либо чувства, привлекает больше всего внимания? Расскажите об этом элементе.
Есть ли самая сильная часть рисунка? Что-то хочется изменить?
Как этот элемент взаимодействует с другими? Посмотрите, что изменилось — в самом рисунке, в вашем восприятии рисунка, в ваших ощущениях. Есть ли вы на этом рисунке? Вы в части, где комфортнее или дискомфортнее?
109 3. Аналогично обсудить рисунок болезни.
4. Как здоровье и болезнь связаны или взаимодействуют на ри- сунке/рисунках? Чем они схожи и чем отличаются? Если хотите, измените их.
5. Оцените ваши впечатления от рисунков. Где вам приятно, а где нет. Измените что-то, чтобы было хорошо, свободно, комфортно.
6. Как ваш рисунок может быть связан с вашим здоровьем и болезнью на данный момент жизни?
Основная цель психолога — помочь сделать рисунок гармонич- ным, принимаемым.
Существует диагностический и терапевтический смысл упраж- нения.
В диагностической части мы можем предположить смысл здо- ровья и болезни для клиента, вторичную выгоду от болезни, найти ресурсы для выздоровления. Так, У. Глассер описывает три функ- ции любого симптома: 1) контроль и модификация гнева, который всегда возникает при фрустрации желаний и потребностей; 2) крик о помощи; 3) ограничение деятельности, в которую (чаще всего неосознанно) человек не желает или боится вовлечься [Glasser].
Такая интерпретация симптома может помочь глубже понять рисунок. Интерпретации зависят от психотерапевтической школы, которой придерживается психолог, но в целом мы рекомендуем ори- ентироваться на те значения и смыслы, которые были обозначены самим клиентом.
Терапевтический процесс техники заключается в принятии бо- лезни, осознании отношения к здоровью и болезни, гармонизации эмоционального фона, профилактике выученной беспомощности
(изменить что-то, если это не нравится).
В Приложении 2 приведены примеры рисунков здоровья и бо- лезни.
Крайне интересным представляется упражнение «Рисунок когнитивной карты болезни» в рамках когнитивно-поведенческого подхода. Например, при синдроме раздраженного кишечника вме- сте с клиентом рисуется схема того, как излишняя внимательность к любым проявлениям ощущений со стороны тела приводит к их негативной оценке («Я не смогу справиться с этой болью, ничего
110
не помогает, а вдруг это все увидят, это крайне опасное ощущение, оно — предвестник ужасных последствий»), повышению тревож- ности (формирование сверхбдительности к ощущениям в животе, боязнь потери контроля, раздражительность) и, как итог, пере- страховочному поведению (постоянный мониторинг ощущений, избегание ситуаций, туалетно-поисковое поведение, постоянные обследования и пр.).
Пример модели абдоминальной боли при синдроме раздра- женного кишечника с вариантом альтернативного избегающему поведения приведен на рис. 6.
Рис. 6. Пример когнитивной карты болезни [Мелёхин, с. 28]
Техники сократического диалога могут быть применимы в рам- ках когнитивно-бихевиоральной терапии: например, для замены негативного, катастрофического стиля мышления и поведения на более реалистичный и рациональный, формирование умения
«не застревать» в тревожных мыслях и сосредоточивать внимание на ситуации «здесь-и-сейчас», текущих делах, а не на субъективных интерпретациях происходящего, воспоминаниях прошлого и не- гативных размышлениях о будущем.
Еще раз подчеркнем, что эффективность терапевтического про- цесса у психосоматического пациента максимально высока при
111
успешном сочетании медицинского, психологического и социаль- ного сопровождения.
4.6. Психологическое консультирование детей
и подростков, имеющих психосоматический профиль
Как правило, психосоматические заболевания у детей явля- ются «лакмусом» семейных отношений и взаимодействий. Один из способов повышения эффективности работы с психосоматикой у детей — привлечение к семейной терапии и ребенка, и роди- телей.
Нарушения в системе детско-родительских отношений отме- чены у 67,5 % семей подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией, у 64,7 % — с психосоматическим расстройством против 24,8 % — в контрольной группе. Различия выявлены по сле- дующим особенностям семейного воспитания: «потворствующая гиперпротекция», «доминирующая гиперпротекция», «повышенная моральная ответственность».
Интересны исследования, подтверждающие взаимосвязь ка- чества привязанности матери и наличия психосоматических рас- стройств у детей 7–10 лет. Более того, в исследованиях была найдена связь между готовностью к материнству во время беременности
(адекватная, тревожная, игнорирующая), качеством взаимодействия матери с младенцем в первые шесть месяцев и психосоматическим здоровьем ребенка. Частота заболеваний детей 1–6 месяцев ниже у младенцев, чьи матери имеют адекватный стиль готовности к ма- теринству, чем у младенцев, чьи матери демонстрируют игнорирую- щий стиль (ведущей по частоте встречаемости психосоматической реакцией стала младенческая колика, заболевания простудного характера, аллергические реакции).
Ситуации, наиболее часто провоцирующие детскую психосо- матику: рождение сиблинга, развод родителей, переезды, начало садичного/школьного периода.
Для «психосоматогенной» семьи характерны следующие чер- ты: 1) отсутствие или непоощрение свободного выражения эмоций;
112
тенденция избегать выражения несогласия и открытого обсужде- ния конфликтов; 2) доминирующая гиперпротекция: повышенное внимание к ребенку, выражающееся в чрезмерной опеке и мелоч- ном контроле поведения (многочисленные запреты, ограничение ребенка в действиях); 3) потворствующая гиперпротекция: обе- регание ребенка от малейших трудностей, чрезмерное потакание любым желаниям, отсутствие запретов, чрезмерное восхищение любыми, даже минимальным успехами; 4) гипопротекция: недо- статок заботы, контроля и внимания, отсутствие интереса к жизни ребенка, формальный характер воспитания и невключенность ребенка в жизнь семьи; 5) сверхчувствительность каждого члена семьи к переживаниям другого; 6) ригидность взаимоотношения в семье, низкая способность менять правила взаимодействия при меняющихся обстоятельствах; 7) ребенок с его заболеванием часто играет роль стабилизатора в скрытом супружеском конфликте;
8) эмоциональное отвержение: родители тяготятся своим ребен- ком, его потребности игнорируются, с ним жестоко обращаются;
9) повышенная моральная ответственность: требование от ребенка честности, порядочности, развития чувств, не соответствующих возрасту, приписывание ему роли «главы семьи», пророчество ему особого будущего, при этом ребенок боится разочаровать ро- дителей и старается оправдать все возложенные на него надежды
[Лаврова, Баранова].
При язвенной болезни ребенка 95 % родителей воспринима- ют ее как не зависящую от них; 98 % — не осознают свой вклад в развитие и поддержание болезни у ребенка; у 96 % опрошен- ных родителей снижен показатель контроля активности ребенка.
Вследствие этого недостаточно ограничивается разного рода активность ребенка, направленная на нарушение лечебно-охра- нительного режима, что может приводить к рецидивированию болезни и безуспешности проводимой медикаментозной терапии.
Характерный стиль семейного воспитания детей, страдающих язвенной болезнью, определен как имеющий недостаточность запретов и требований (данное утверждение относится и к при- ему медикаментов, соблюдению требований диеты, режиму сна) и санкций за их нарушение.
113
Приведенные данные свидетельствуют о важности семейного кон- сультирования при работе с ребенком психосоматического профиля.
В работе с ребенком может помочь методика «Волшебная стра- на чувств» Т. Д. Зинкевич-Евстигнеевой, представляемая ребенку в виде сказки и позволяющая графически отобразить психоэмоцио- нальное состояние, означить чувства и эмоции, осознать их. Специ- алист же может понять характер тех или иных психосоматических конфликтов [Адашинская, Горячева].
При ведущем симптоме нарушения опрятности (ночного энуре- за) можно воспользоваться схемой, предложенной в поведенческой терапии: после постановки проблемы, диагностики и обследования, определения границ проблемной области терапевтическая интервен- ция включает: напоминание перед сном сходить в туалет или сесть на горшок, ночные ритуалы пробуждения (для контроля состояния постели) и для составления графика ночного мочеиспускания
(и в последующие дни будить ребенка незадолго до этого времени), постепенно побудки сдвигаются на 15 минут ближе к утру. Пред- лагаются парадоксальные интервенции: максимально поить ребенка на ночь, чтобы усилить ощущение позывов к мочеиспусканию
(с определенными оговорками). Важны тренировки способности задерживать мочеиспускание (ребенок, обладающий достаточной способностью к самоконтролю, при позыве должен не сразу идти в туалет, а некоторое время выждать) [Ранняя диагностика...].
В дополнение к перечисленным методам может использоваться система оперантного обусловливания (материальные и социальные стимулы, жетонная система). Подкрепление производится сразу же после успешного посещения туалета или когда ребенок остается сухим в течение определенного промежутка времени.
Важно оценить детско-родительское взаимодействие и выяснить поведение родителя, провоцирующее ребенка на мочеиспускание
(например, крики перед укладыванием в кровать и пр.) и обуслов- ленное энурезом (раздражение и критика со стороны родителей, запугивание). Важно отрегулировать эти моменты с родителем и обучить его новым навыкам взаимодействия.
В дополнение к поведенческим техникам очень полезны и тех- ники, используемые другими психологическими подходами.
114
Например, использование сказкотерапии. Для ребенка 3–6 лет можно разработать сказку, отражающую определенный эмоцио- нальный конфликт, найденный психологом при консультировании ребенка и его семьи. Например, сказка при детском энурезе про слоника. Синий слоник с большими ушами и длинным хоботом дружил с ромашкой, которая росла на поле. Но случилась засуха, ромашка начала засыхать. Маленький слоник решил сам полить ромашку. Он набрал в хобот воду из озера, которое было недалеко, и уверенно шел по тропинке к ромашке. Слоник зажимал хобот сильно-сильно, чтобы ни одна капелька не пропала даром и до- сталась ромашке. Сначала у него не очень получалось, но после 2-,
3- и 4-го раза слоник смог донести всю воду до ромашки. У него получилось!
К психосоматическим реакциям у детей иногда может относить- ся и нарушение пищевого поведения (например, отказ от питания).
Причины такого нарушения также могут быть экзогенного (инфек- ционные причины, органические поражения головного мозга, инток- сикации, стрессоры) и эндогенного характера (наследственные, кон- ституциональные особенности, возрастные сдвиги). Отказ от пищи может проявляться в активном избегании пищи, избирательности в приеме вкусовых компонентов, отказе от подходящей по возра- сту еды в пользу более «детской», полном отказе от пищи. После обследования и диагностики, установления границ проблемной области определяется терапевтическая интервенция. Прием пищи младенца представляет собой важную и чувствительную сферу взаимоотношений ребенка и значимого Другого. В таких случаях обращают внимание на специфические проявления пищевого по- ведения и взаимодействие взрослых с ребенком во время кормления в частности и в других сферах в целом.
Важно определить особенность отказа: это может быть от- каз, обусловленный страхом, и провокационная форма отказа.
В первом случае ребенок вначале ест немного, потом начинает отказываться, а мать начинает его уговаривать, настаивать, злить- ся и фиксировать голову. Ребенок боится этого, и такая реакция закрепляется за самим процессом кормления. В случаях прово- кационной формы отказа ребенок активно тянет время кормления
115
(выплевывает пищу, демонстративно отворачивается и пр.), мать при этом активно контактирует с ребенком (рассказывает сказки, показывает игрушки). В первом случае можно применить десен-
сибилизацию, а во втором — оперантное уменьшение проблемного
поведения (например, мать высказывает похвалу каждый раз, когда ребенок принимает пищу, если ребенок демонстрирует проблемное поведение (отворачивается, выплевывает пищу), то предложение пищи прерывается от 2 минут до следующего раза в зависимости от тяжести нежелательного поведения, но при этом должно быть отсутствие какого-либо любого другого вербального контакта (обе- щания, угрозы), кроме похвалы).
В работе с детьми, имеющими соматические заболевания, можно использовать техники арт-терапии (при сохранности когнитивных и моторных способностей), в том числе для обсуждения страха перед медицинскими процедурами, их опыта пребывания в стационаре или отношения к заболеванию.
Таким образом, практическая психология обладает богатым на- бором техник, позволяющих работать с детьми психосоматического профиля.
ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
1. Дайте определение понятию «внутренняя картина болезни».
Как внутренняя картина болезни соотносится с объективной картиной болезни?
2. Перечислите факторы, влияющие на внутреннюю картину бо- лезни. С какой целью нужно знать особенности ВКБ клиента?
3. Восстановите последовательность этапов переживания болезни человека во времени:
• фаза формирования компенсаторных механизмов;
• фаза адаптации к болезни;
• фаза «капитуляции» — примирения с болезнью;
• предмедицинская фаза;
• фаза ломки жизненного стереотипа.
4. Дайте определение термина «алекситимия». Назовите причины алекситимии.
116 5. Составьте кроссворд с использованием как минимум 10 слов, обозначающих эмоции и эмоциональные состояния, эмоциональные нарушения.
6. Примером чего является ситуация, при которой ребенок все боль- ше начинает болеть вследствие того, что во время болезни он получает больше родительского внимания и ласки, чем в здоровом состоянии:
• десоматизации;
• оперантного научения;
• утраты веры в будущее;
• алекситимии;
• верно все перечисленное.
7. Опишите алгоритм междисциплинарного сопровождения пси- хосоматического пациента.
8. Кратко опишите особенности отношения к болезни и лечению при следующих типах отношения к болезни (ТОБОЛ): эргопатический, анозогнозический, тревожный.
9. Какой тип реагирования свойствен при нормонозогнозическом типе реагирования на болезнь:
• отрицание болезни;
• паника;
• адекватная реакция;
• искажение;
• восприятие с целью диссимуляции.
10. Составьте рекомендации родственникам и врачам пациента со- гласно его профилю ТОБОЛ (см. рисунок):
Пример заполненного профиля опросника ТОБОЛ
117 11. В онкологическую больницу поступил пациент с диагнозом
«рак желудка второй стадии», с метастазами в брюшной полости. При сборе анамнестических данных выяснено, что пациент является очень общительным человеком, стремится занять главенствующее положение в любом коллективе. В больнице постоянно старается различными способами привлечь к себе внимание медицинского персонала и боль- ных. Выставляет напоказ свои страдания. Требует признания своей исключительности:
1) определите тип отношения к болезни у данного пациента;
2) дайте его характеристику и способы «ведения» пациента меди- цинским персоналом и психологом.
12. Пациентка А., 42 года, с диагнозом ИБС, стенокардия. Не- смотря на частые приступы, продолжает работать. Характерно сверх- ответственное, одержимое отношение к работе, выраженное в еще большей степени, чем до начала болезни. Избирательно относится к обследованию и лечению, стремится во что бы то ни стало сохранить свой профессиональный статус и возможность продолжения трудовой деятельности:
1) определите тип отношения к болезни у данной пациентки;
2) кратко дайте его характеристику;
3) что вы можете порекомендовать пациенту для формирования комплаентности? Его родственникам, чтобы помочь пациенту выздо- роветь? Как могут быть сформулированы рекомендации врачам при взаимодействии с пациентом?
13. Пациент узнал, что у него COVID 19 c поражением легких 50 %.
Узнав диагноз, пациент громко кричит, требует место в реанимации и кислород:
1) предположите, почему пациент кричит. Дайте определение та- кому поведению;
2) определите, как проявляются уровни ВКБ у пациента;
3) определите ведущий уровень ВКБ на данный момент и дайте рекомендации для оптимальной помощи пациенту;
4) как может измениться ВКБ в зависимости от условий (способа получения диагноза, скорости помощи, тяжести течения, возможных по- следствий и т. д.) и как это может повлиять на лечение и выздоровление?
14. Молодой человек П., 19 лет, доставлен в больницу друзьями в состоянии острого алкогольного опьянения. При поступлении уровень