Файл: 1 Определение психосоматики, ее предмет и задачиНа сегодняшний день не существует единого определения тер мина психосоматика.pdf

25
термин «somatisch-physiologischen» (сомато-физиологический фе- номен), обозначив приоритет сомы над физиологическим эффектом и отмечая, что имеет смысл искать соматико-физиологические ус- ловия, связанные с возникновением психических явлений. Пытаясь поддержать свою аргументацию, он отказался от идеи превосходства мозга при психических заболеваниях: любое психическое заболе- вание становится симптоматическим, а не церебральным. То есть причиной психоза является болезнь всего организма, а роль мозга не является первостепенной.
Вильгельм Гризингер в 1845 г. поставил точку в споре, отведя ключевую роль в возникновении психических заболеваний голов- ному мозгу.
Тем не менее влияние виталистических идей сохранилось, и З. Фрейд, являясь приверженцем органического (!) направления, был хорошо осведомлен о споре. В «Толковании сновидений» (1900) он цитировал и К. В. Иделера, А. фон Штрумпеля (виталистов), и В. Гризингера (органициста).
Как считает ряд исследователей, Фрейд при создании первой теории влечений косвенно заимствовал у Ж. Ламарка идею эво- люции и виталистическое понятие возбуждения Хайнрота («reiz»).
Понятие «влечение» у Фрейда стало пограничным понятием между психическим и соматическим. Это является точкой разделения психиатрии и психоанализа и поворотным моментом в понимании
«психосоматический». Этот термин как будто сделал реверсию: сначала используемый для изучения симптоматического психиче- ского заболевания (мании), стал применяться для рассмотрения со- матической болезни как проявления психического неблагополучия.
И до настоящего времени термин «психосоматический» обозначает соматическое заболевание, потенциально вызванное психическими процессами, несмотря на то, что статус психосоматических рас- стройств закреплен в МКБ-10, МКБ-11, DSM-5 в классе «Психиче- ские и поведенческие расстройства». Подробнее о классификации будет рассказано в разделе 1.3.
Идеи возникновения и лечения конверсионного расстройства, разрабатываемые Фрейдом, были впоследствии пересмотрены его последователями.

26
Феликс Дейч (Felix Deutsch, 1884–1964), закончивший меди- цинский факультет Венского университета и знавший З. Фрейда, во время Первой мировой войны заинтересовался эмоциональ- ными факторами в соматических болезнях. В 1919 г. он начал посещать заседания Венского психоаналитического общества.
Вскоре после этого основал первую клинику по органному не- врозу в Венском университете и читал курс по органному неврозу, психоанализу и внутренней медицине. Он предложил расширить фрейдовскую концепцию конверсии до конверсии как непрерывно- го процесса, продолжающегося на протяжении всей жизни. Также представил идеи о теории потери объекта и обосновал свой уни- кальный стиль интервью, названный ассоциативным анамнезом
(медицинский аналог свободной ассоциации). Техника «ассоциа- тивного анамнеза» предполагает в рассказе пациента постоянные соскальзывания между психической и соматической сферами.
Сначала пациент дает информацию лишь о своих органических нарушениях, далее чаще в его речи возникает пауза в ожидании вопросов. Если повторить в этот момент одну из последних фраз пациента в форме вопроса, он, как правило, дает дополнительные сведения, значимые как для его эмоциональной жизни, так и от- носительно органического статуса. Так, он часто сам связывает свои соматические симптомы с эмоциями, окружением и межлич- ностными отношениями. Во время пауз в разговоре, обозначаемых как эмоциональные узловые моменты, и происходит исследование пациента [Teusch].
В 1922 г. Дейч ввел понятие «психосоматическая медицина», в 1939 г. основал журнал «Journal of Psychosomatics» (США).
В рамках психодинамического подхода существенное влияние на развитие психологических концепций оказали работы Франца
Александера (Franz Alexander, 1891–1964), Хелен Фландерс Дан- бар (Helen Flanders Dunbar, 1902–1959), Александра Митчерлих
(Alexander Harbord Mitscherlich, 1908–1982). Более подробно раз- работанные ими модели мы приведем в главе 2.
В 1939 г. основан журнал «Психосоматическая медицина»
(Psychosomatic Medicine), а в 1942 г. основано Американское пси- хосоматическое общество (American Psychosomatic Society).

27
Философские концепции тоже изменяются, и постепенно все больше заявляет о себе идея взаимосвязанности тела и души:
1) душа — хозяйка тела, а тело — дом для нее (Э. Гуссерль,
1859–1938: абсолютизация духовного начала); 2) «Я» и есть мое тело, душа сама по себе не существует, они неразрывно связаны;
3) тело — система текучих образов, ограничивающих жизнь духа
(А. Бергсон, 1859–1941); душа прикреплена к телу, тело — келья, внутри которой и через окна которой мы глядим на внешний мир и общаемся с ним (С. Л. Франкл, 1877–1950).
Карл Ясперс (Karl Jaspers, 1883–1969) пишет: «Душа — это пря- мое внутреннее переживание (материал для феноменологии); все то, что дает начало осмысленным (значащим) или экспрессивным про- явлениям: единство “Я”, фундаментальная психическая субстанция и т. п. Телом, в свою очередь, могут называться морфологический гештальт живого, видимые осмысленные движения, совокупность химических, физических, биологических процессов, локализация центров в мозгу и т. п.» [Ясперс, с. 277].
В 1977 г. Джордж Л. Энгел (George L. Engel) в журнале Science предлагает биопсихосоциальную модель заболеваний, делая по- пытку гармоничного объединения сложных областей функцио- нирования человека как живой системы в рамках медицинского знания. Он предлагает использовать эту модель при построении исследований, обучении медицинских специалистов и разработке планов действий реального сектора здравоохранения.
На современном этапе знаний стержнем этих трех областей
(био–психо–социальной) является генетика: предлагается концепция
генетической предрасположенности и индивидуального уровня генетического риска развития заболевания с учетом влияния как психологических, так и социальных факторов.
Формирование болезненного процесса происходит при взаимо- действии генома и различных средовых факторов. Эти средовые факторы многообразны и имеют сложную иерархическую структу- ру: от микросреды (например, структура хроматина) до макросоци- альных факторов планетарного масштаба [Незнанов и др.].
Исследования подтверждают, что пренатальные и ранние постна- тальные средовые воздействия могут повлиять на «эпигенетическое

28
программирование», приводящее к стабильным изменениям в ра- боте генома. Например, в моделях на животных показано влияние отсутствия материнской заботы в раннем возрасте на эпигенетиче- ское регулирование экспрессии гена глюкокортикоидного рецеп- тора nr3c1 (neuron-specifi c glucocorticoid receptor) и его влияния на проявление реакции на стрессоры у потомства в зависимости от особенностей материнского поведения. Выявлена связь между гиперметилированием промотера гена nr3c1 в лейкоцитах взрослых людей и неблагоприятными событиями в детстве.
«Подробное рассмотрение роли тонких биологических процес- сов не дает оснований для обвинения в биологическом редукцио- низме, поскольку именно социальным факторам отдается роль ди- рижера сложной эпигенетической машины» [Незнанов и др., с. 10].
В современных статьях, посвященных психиатрии, все еще рас- сматривается точка зрения, что «психосоматическая медицина» — не совсем корректный термин: многие психические заболевания
(и зависимость, и депрессия, и нервные анорексия и булимия и др.) провоцируют соматические заболевания (от цирроза печени и об- морожений до нарушения обмена веществ и нарушений работы мочеполовой системы), и наоборот, соматические заболевания, например, артериальная гипертензия, могут приводить к психиче- ским нарушениям, например, деменциям. И основными задачами медицинской психосоматики должны стать не столько исследования отдельных психосоматических классов МКБ-10 (например, F45.0
Соматоформные расстройства), сколько взаимосвязи между психи- ческими и соматическими симптомами в пределах одной рубрики из V класса МКБ-10 («психические расстройства и расстройства по- ведения») и психосоматические соотношения между соматическими и психическими симптомами в пределах разных рубрик остальных классов МКБ-10 (болезни, состояния, врожденные аномалии и т. д.).
Необходимо изучать психосоматические соотношения, при которых психическое расстройство способствует возникновению заболевания или влияет на уже существующую болезнь (провоци- рует ее обострение, утяжеляет течение или предопределяет развитие клинического варианта); формирование в процессе соматической болезни психического расстройства или ее влияние на его течение

29
(провоцирует обострение, утяжеляет течение или предопределяет развитие клинического варианта).
Описывается клинико-психосоматическая модель, которая со- держит четыре исходные точки (тело как телесную конституцию; личностное расстройство, на которое влияет психосоциальный триггер; соматическое заболевание и психическое заболевание)
[Смулевич и др., 2014]. Эти четыре элемента модели взаимодей- ствуют между собой и определяют многообразие клинических форм психосоматики (рис. 2).
Рис. 2. Клиническая психосоматическая модель
[Лекции по психосоматике]
Несмотря на признание биопсихсоциальной модели формиро-
вания и течения заболеваний, все еще открытым остается вопрос о комплексном сопровождении пациента: социальным работником, психологом, психиатром, врачом соматического профиля.
Доказано, что наибольший терапевтический эффект имеют схемы лечения, сочетающие современную медицинскую помощь
(при показаниях), современную психотерапию, дополнительные реабилитационные мероприятия и помощь в социализации.
Будущее стоит за исследованиями, опирающимися на современ- ную экспериментальную психологию, где оценка психологических
Расстройство личности
ТЕЛО
(телесная конституция)
Психические заболевания
Соматическое заболевание

30
переменных, данные психометрических шкал, психофизиологиче- ские тесты, различные парадигмы экспериментального психоло- гического моделирования ситуаций реальной жизни соотносятся с глубинными биологическими механизмами (генетика, эпигенетика, нейровизуализация) на основе строго научного подхода с исполь- зованием доказательного дизайна и адекватных статистических инструментов.
Итак, психосоматика — междисциплинарная наука, занимаю- щаяся изучением соотношения психологических и соматических факторов в формировании, течении и исходе заболевания.
Широкую публику термин привлекает чем-то магическим, как будто вносящим элемент контроля и понимания: «если все болезни от нервов, соответственно — не нервничай и болеть не будешь»;
«стоит только понять, какая эмоция стоит за болезнью, о чем она говорит, и ты излечишься»; «если ты живешь в гармонии с собой, то и болеть не будешь». Специалистов же этот термин порой от- талкивает своей нечеткостью в диагностических критериях и как будто всеобъемлющим характером.

31
расстройства; F45 Соматоформные расстройства (иногда можно встретить название «органные неврозы», но этот термин не охва- тывает все соматоформные расстройства, а является лишь опреде- ленной их категорией);
• поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50–F59): F54 Психоло- гические и поведенческие факторы, связанные с нарушениями или болезнями, классифицированными в других рубриках (в психоло- гической литературе их иногда называют «психосоматозы»).
В практической работе в рамках психосоматического поля также рассматривают: F50 Расстройства приема пищи, F51 Расстройства сна неорганической природы, F52 Сексуальная дисфункция, не об- условленная органическим расстройством или заболеванием.
Феномены психосоматической нормы можно назвать так по- тому, что они присущи каждому человеку (например, в стрессовой ситуации), а также потому, что являются кратковременными (ис- чезают при устранении стрессора), обратимыми (организм и пси- хика возвращаются в нормальное функционирование и не мешают адаптации человека к окружающей среде). При мобилизационной реакции на стресс-фактор может происходить увеличение концен- трации внимания, мобилизация ресурсов памяти, усиление темпа речи и мыслительных процессов, покраснение кожи, усиление потоотделения, учащение частоты сердечных сокращений. Напри- мер, на экзамене школьник вспоминает когда-то давно пройденный материал, и казалось, давно забытый, но при этом он взволнован, его дыхание сбито и пульс крайне высокий.
Описаны случаи, когда человек в ситуации стресса мобилизует и физический потенциал, передвигая тяжелые предметы, которые в обычном состоянии не смог бы сдвинуть с места. Как только стрессор исчезает, психические и физиологические процессы при- ходят в их обычный режим функционирования.
При дезорганизационной реакции на стресс-фактор может возникнуть противоположная реакция: распад деятельности, хао- тичная деятельность, забывание информации, заторможенные речь и мыслительные процессы. Но как только стресс-фактор исчезает, организм и психика приходят в обычное функционирование.

32
В отличие от нормы, феномены психосоматической патологии долговременны, тяжело обратимы или необратимы, выступают проявлением личностного неблагополучия.
Перечень соматоформных расстройств в МКБ-10 (диагно- стическая рубрика F45) несколько отличается от DSM-5 (Диаг- ностическое и статистическое руководство по психическим рас- стройствам, 5-е изд.) и содержит: соматизированное расстройство
F45.0; недифференцированное соматоформное расстройство F45.1; ипохондрическое (небредовое) расстройство F45.2; соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы («органные неврозы»)
F45.3; устойчивое соматоформное болевое расстройство F45.4; другие соматоформные расстройства F45.8 и соматоформное рас- стройство неуточненное F45.9.
Критериями соматоформных расстройств считают повторное предъявление соматической симптоматики одновременно с на- стойчивыми требованиями медицинских обследований, несмотря на повторные отрицательные их результаты и заверения врачей, что симптомы не имеют соматической природы. Если имеются какие-либо соматические заболевания, они не объясняют природы и степени выраженности симптомов или страдания, жалоб пациента.
Соматоформные расстройства (СФР) представляют собой дис- функции психогенной природы, характеризующиеся разнообразны- ми симптомами, часто беспокоящими пациента и напоминающими соматическое заболевание. Однако медицинские обследования не выявляют каких-либо патологических изменений либо выявляют
неспецифические функциональные нарушения.
Пациенты с СФР неоднократно обращаются за помощью к вра- чам общей практики, настойчиво требуя медицинских обследований, но негативное отношение пациента к попыткам объяснения рас- стройства психологическими причинами, восприятие нормальных физиологических реакций как патологических и чрезмерная тревога за свое физическое здоровье оказывают дезадаптирующий эффект и способствуют прогредиентному течению болезни.
Пациенты с СФР зачастую уверены, что их телесные ощущения указывают на серьезное соматическое заболевание, которое врачи обнаружить не могут (как говорится, «если у вас нет паранойи, это

33
не значит, что за вами не следят»). Как правило, это функциональные симптомы с преобладанием нечетких жалоб в отношении сердечно- сосудистой, пищеварительной, дыхательной систем. Ф. Александер называл их органными неврозами, вызванными эмоциональным напряжением.
Итак, соматоформные расстройства — группа психогенных рас- стройств, характеризующихся наличием соматических симптомов, которые нельзя в достаточной степени объяснить органическим заболеванием и которые не являются вторичными последствиями другой психической патологии (например, депрессии или паниче- ского расстройства).
Частота СФР среди пациентов первичной медицинской сети составляет 16–36 %, при этом женщины болеют значительно чаще мужчин.
Исследователи сходятся во мнении, что личностный фактор занимает одно из значимых мест в этиологии соматоформных рас- стройств. Так, отмечается, что 61 % «соматизированных» пациентов имеют личностные расстройства [Холмогорова, Гаранян].
Следующая рубрика «Психологические и поведенческие фак- торы, связанные с нарушениями или болезнями, классифициро- ванными в других рубриках F54»используется для кодирования имеющихся психологических и поведенческих факторов, рассматри- ваемых в качестве основной этиологической причины соматических расстройств, которые могут быть отнесены к другим классам болез- ней. При необходимости идентифицировать связанное соматическое нарушение используют дополнительный код: F54 и астма J45; F54 и дерматит L23–L25; F54 и язва желудка K25; F54 и синдром раз- драженного кишечника K58; F54 и язвенный колит K51; F54 и кра- пивница L50. То есть рубрика описывает психологические факторы, влияющие на физическое состояние. Эти психические нарушения обычно слабо выражены и сами по себе не позволяют использовать какую-либо другую рубрику класса V «Психические расстройства и расстройства поведения», но устойчивы (например, волнение, эмоциональный конфликт, мрачные предчувствия).
Забегая вперед, отметим, что часть этих расстройств была вклю- чена в группу «чикагская семерка», описанную Ф. Александером.