Файл: Общехирургические инструменты.pdf

Зажимы кровоостанавливающие (рис.29,а) служат для захвата и временного сдавливания сосуда или культи перерезанного кровоточащего сосуда с целью остановки кровотечения.
Широта номенклатуры этой группы инструментов, насчитывающих несколько десятков типоразмеров, объясняется двумя обстоятельствами: размерами сосудов, диаметр которых колеблется в широких пределах (от 1 до
20 мм), и методикой гемостаза. Перерезанные в ходе операции мелкие сосуды перевязывают (лигируют), т.е. их культю перевязывают ниткой, наложенной выше зажима. При необходимости перерезать крупные сосуды зажимы на них накладываются временно, чтобы прекратить кровоток. Если зажимы для остановки кровотечения из мелких сосудов, которые собственно и называют кровоостанавливающими зажимами, могут не щадить конца сосуда, то зажимы для временного пережатия сосудов и других органов должны быть щадящими.
Поэтому кровоостанавливающие зажимы могут быть жесткими, а зажимы для временного пережатия сосудов, часто называемые сосудистыми, должны быть эластичными. Эти соображения определяют особенности конструкции инструмента.
Кровоостанавливающий зажим (3) состоит из двух ветвей (или бранш), соединяющихся с помощью замка, который условно делит их на рабочую часть
(губки) с зубцом (1) или с нарезкой (4) и прикольцевую часть. Вблизи колец
Рис. 29. Кровоостанавливающие и сосудистые зажимы.

имеется кремальера (2), предназначенная для запирания инструмента, т.е. установления рабочих частей в нужном положении относительно друг друга.
Этим узлом в конструкции замка (в отличие от ножниц, щипцов и др.) обеспечивается его автоматичность, т.е. определенное сдавливающее действие на ткани без участия руки хирурга. Кремальера (лесенка) представляет собой ряд зубчиков, расположенных на выступах внутренней поверхности каждой ветви вблизи колец. Зубцы этой ветви, сцепляясь с зубцами другой, фиксируют инструмент в определенной рабочей позиции. Длина кремальеры и количество зубцов на ней определяют степень и характер сдавливания и зависят от объема ткани, для захвата которой предназначен зажим.
Кровоостанавливающие зажимы, как правило, имеют три зубца кремальеры.
Зажимы для временного пережатия сосудов имеют кремальеру с большим количеством зубцов, что позволяет более плавно регулировать силу сдавливания сосуда, чтобы не травмировать его.
Сцепление зубцов клемальеры должно быть надежным, что обеспечивается тем, что зубцы имеют контактную поверхность расположенную под углом 15° по отношению к плоскости зажима. Некоторые сосудистые зажимы снабжены повторной скобкой, которая удерживает кремальеру от размыкания.
Очень важно отсутствие большого зазора в замке, следствием чего может быть перекос (боковое смещение) рабочих губок инструмента. Боковое смещение губок лимитируется величиной 0,1…0,15мм. Ветви инструмента должны смыкаться легко и плавно без заедания.
Зажимы должны обладать достаточной прочностью и эластичностью, поэтому для их изготовления применяют чаще всего нержавеющую сталь марки
30X13, а для винта - 20X13. Твердость зажимов после термической обработки должна быть HRC 42...50.
Испытание функциональных свойств зажимов при приемке (на прочность и эластичность) осуществляют путем троекратного сжатия между, губками инструмента дренажной резиновой трубки или марлевого бинта разной толщины в зависимости от типа зажима. Сжатие производят до зацепления кремальеры на последний зубец. При этом величина усилия зажима не должна превышать установленного для них в ТУ значения. Плотность смыкания губок проверяют на папиросной бумаге, которая при смыкании губок не должна выскальзывать. После указанных испытаний не допускается ,остаточная деформация бранш зажима. При хранении зажимов следует предусмотреть свободное, без напряжения, состояние ветвей и пружины. Зажимные инструменты при хранении запирают только на первый зубец крамальеры.
В зависимости от формы губок, профиля рабочей поверхности, размеров и назначения инструмента различают следующие типы кровоостанавливающих зажимов (см. рис.29):
- зубчатые (а) - прямые, длиной 15-20 см с разъемным или винтовым (теперь чаще с коробчатым или глухим) замком; на рабочей поверхности губок нанесена косая насечка, а на самом конце их имеются острые зубчики - два на одной стороне и один на противолежащей; при смыкании замка зубчик одной губки заходит в прорезь между двумя зубчиками другой губки;
- с нарезкой аналогичны зубчатым, но рабочая поверхность губок имеет поперечную нарезку (насечку), изготовляют из нержавеющей стали прямыми или изогнутыми, длиной 16 и 20 см; поверхность отполирована до блеска;
- нейрохирургический типа «Москит» (б) - легкий, короткий (155 мм), с винтовым замком и губками, имеющими в продольном сечении форму

усеченного конуса; рабочая поверхность губок имеет тонкую поперечную насечку; применяют для гемостаза на небольших сосудах и при нейрохирургических операциях; выпускают прямыми (1) и изогнутыми горизонтально и вертикально (2);
- детский типа «Москит» (в) представляет разновидность предыдущего инструмента и отличается лишь более тонкими, легкими браншами; применяют на нежных слабых тканях -паутинной оболочке мозга, сосудах лица, паренхиматозных тканях и в детской хирургии; выпускают прямыми и изогнутыми, длиной 125 мм;
- для глубоких полостей (г) предназначен для пережатия сосудов и наложения лигатуры в глубине ран; отличается короткими прямыми или изогнутыми губками и имеет длину 260 мм.
Зажимы для временного пережатия сосудов:
- эластичный Гепфнера (д) имеет широкие эластичные губки с легкой продольной нарезкой и разъемный замок; широкие губки, увеличивая площадь захвата ткани, уменьшают удельное давление зажима на сосуд; губки смыкаются параллельно друг другу, что обеспечивает более равномерное и мягкое сдавливание сосуда по всей длине губок; применяют при наложении сосудистого шва;
- для почечной ножки (е) имеет атравматическую насечку на рабочей части
(1), которая представляет, собой мелкую перекрестную насечку; на одной бранше имеется продольная канавка (2), а на второй выпуклость так, что одна губка как бы погружается в другую, что улучшает фиксацию ткани и предотвращает соскальзывание зажима. Выпускают семи модификаций (четыре детских, длиной 205—208 мм и три для взрослых, длиной 250—255 мм) с различным изгибом рабочей части; длина меняется в зависимости от степени изгиба.
Аналогичные зажимы выпускают для операций на сосудах. Существуют и другие-типы зажимов для временного пережатия, например зажимы эластичные зубчатые по Сатинскому, отличающиеся тем, что при фиксации на третий зуб кремальеры, между губками сохраняется зазор 0,1 мм. Выпускают зажимы с параллельным смыканием губок — лапчатые. Все зажимы для временного пережатия сосудов изготовляют из нержавеющей стали 30X13 с полированной поверхностью.
Клеммы для кровеносных сосудов (з) - пружинящий инструмент, применяемый для более осторожного пережатия кровеносных сосудов: по конструкции напоминают пинцет с перекрестньми браншами; выпускают трех размеров - с нарезкой: прямые (длина 36, 48 и 60 мм) и изогнутые (длина
96—100 мм); техническими условиями предусмотрено, чтобы губки клемм в свободном состоянии были сомкнуты; боковое смещение губок относительно друг друга допустимо не более 0,2 мм; изготовляют из стали
30X13;
Диссекторы (ж) предназначены для расслоения тканей при их препаровке и выделения сосудов, а также временного пережатия их; используют для захватывания лигатур при хирургических вмешательствах; отличаются от кровоостанавливающих зажимов отсутствием нарезки на рабочих губках и кремальере; выпускают диссекторы с прямыми (1) и изогнутыми (2) ручками для взрослых (длина от 210 до 270 мм, семи номеров, отличающихся формой изгиба ручки), для детей (пяти номеров) и для новорожденных и детей раннего возраста (длина 125 мм, пять номеров); среди детских диссекторов два

имеют кремальеру и могут полностью выполнять функции, кровоостанавливающих зажимов; Они очень эластичны. Зажимают ткани с усилием не более 1-2 кг.
К ним предъявляются повышенные требования по отделке; бранши зажимов должны сводиться с усилием не более 200 г и иметь сплющенные концы рабочих губок.

делают сравнительно жесткими, так как геморроидальные узлы перевязываются;
- кишечные окончатые (в) предназначены для захватывания кишки; рабочие губки овальные, окончатые, с мелкой нарезкой; выпускают для взрослых (длина
210 мм, ширина губок 12 мм) и для детей (длина 165 мм, ширина губок 10 мм); должны быть эластичными;
- зубчато-лапчатые для захватывания плотных тканей (г) предназначались первоначально для захватывания фрагментов межпозвоночных дисков, однако нашли более широкое применение для захвата плотных хрящевых и мышечных тканей; имеют корончатые губки (7) с острыми зубчиками по ободку (диаметр 7,5 мм); длина щипцов 200 мм;
- для захватывания кишечной стенки (д) выпускают для взрослых (длина 200 мм), и детей длина 152 мм); рабочая часть зажима имеет пять острых зубцов, которые хорошо ориентируют и удерживают кишечную стенку.
Существуют щипцы для желчного пузыря, плевры, ушка сердца. Из вспомогательных зажимов типа щипцов следует упомянуть щипцы для взятия инструментов (е), предназначенные для захватывания и подачи инструментов во время операции. Они выпускаются прямыми (длина 280 мм) и изогнутыми.
На рабочих губках имеется мелкая нарезка.
Правила приемки фиксационных зажимов те же, что и для других зажимов.
Зажимы для захватывания и фиксации существуют в каждой области специальной хирургии. Некоторые из них описаны в главе VII.
Зажимыжелудочно-кишечные предназначены для сдавливания кишки или желудка и удержания их в желаемом положении. При этом, перекрывая просвет при вскрытии, предотвращается попадание (вытекание) содержимого в рану.
Следует иметь в виду, что сильное сдавливания тканей инструментом может вызвать их травму вплоть до разрушения этих органов и послужить причиной ряда тяжелых осложнений после операции (кровотечений, воспалительных процессов в брюшной полости и др.).
Зажимы делят на эластичные и раздавливающие (старое название жомы).
Раздавливающие зажимы прочно удерживают орган, сильно сдавливая его и вызывая разрушение тканей. Такие зажимы накладывают при резекции на удаляемую часть органа. Эластичные зажимы действуют на ткани более мягко и накладываются на оставляемую при операции часть органа.
Зажимы раздавливающие (рис.31,Б): желудочный по Пайру (1) - массивный инструмент, изготовленный из нержавеющей стали с мощными, длинными губками клювовидной формы, на рабочей поверхности которых имеется продольная надсечка; для предупреждения перекоса губок на конце одной из них имеется шип, который при смыкании инструмента входит в отверстие на другой губке; четырехшарнирное устройство замка обеспечивает самозапирание инструмента в конце сжатия, заменяя таким образом кремальеру; для удобства прошивания края желудка, помещенного в зажим, в нем имеется щель.
При приемке и испытании зажимов тщательно проверяет исправность замка.
При полном сведении ручек должно быть достигнуто прочное и устойчивое запирание инструмента, не допускающее самопроизвольного его раскрытия.
При сомкнутом состоянии губок щели в них должны' совпадать. Ход в шарнирном замке должен быть легким и плавным без резкой отдачи ручек при их разведении. Винты шарниров не должны отвинчиваться при работе зажима.

Испытание плотности смыкания губок производят путем сжатия между ними марли, сложенной в два слоя. При полном сближении ручек марля не должна продергиваться;
- кишечный по Мейо (2)отличается от предыдущего только размерами, за исключением того, что на губках отсутствует щель;
Зажимы эластичные желудочные и кишечные (рис.31,А) выпускают прямыми (1) и изогнутыми (2); имеют длинные губки, составляющие почти половину длины инструмента, с продольной насечкой на рабочей поверхности
(3), губки широкие (6 мм), эластичные, дугообразно изогнутые; кремальера имеет восемь зубцов; длина инструмента 240 мм.
Наряду с рассмотренными выше желудочно-кишечными зажимами в практике появились зажимы, занимающие, по жесткости промежуточное положение между эластичными и раздавливающими. Они названы жесткими,
Рис. 31. Желудочно-кишечные зажимы.

хотя по удельному давлению на ткань ближе к эластичным, (удельное давление
1,4 кгс/см
2 вместо 1,0 кгс/см
2
у эластичных).
Зажимы жесткие (рис.31,В): кишечный (1)имеет прямые рабочие бранши с продольной треугольной нарезкой на них (3); несколько длиннее эластичного
(256 мм); имеет, кремальеру на три зубца вместо восьми у эластичного, поэтому регулирование давления здесь значительно грубее;
- желудочный (2)предназначен для пережатия желудка при резекции; по размерам близок к раздавливающему зажиму, имея такую же длину рабочей части; является хоть и жестким, но щадящим зажимом; имеет оригинальную фасонную нарезку на браншах (4), способствующую надежному удерживанию стенок желудка при проведении операции; имеет разъемный или винтовой замок и изготовляется из нержавеющей стали; выпускают зажимы для детей меньшей длины (200 мм), прямые и изогнутые (длина 170 мм).
Иглодержатели предназначены для удержания и проведения через ткани хирургических игл при наложении швов. Иглодержатели по конструкции близки к кровоостанавливающим зажимам, однако рабочая часть их короче и, следовательно, усилие зажима иглы больше, чем усилие, действующего на ткани у кровоостанавливающих зажимов, в 2-3 раза. Это необходимо, чтобы игла надежно удерживалась губками. Кроме того, для предотвращения выскальзывания иглы из зажима, увеличивают коэффициент трения между иглой и губками зажима,делая на губках мелкую перекрещивающуюся нарезку с шагом 0,4—0,8 мм. В последние годы для этой цели поверх насечки наносят еще алмазное покрытие (алмазный порошок), зерна которого закреплены слоем гальванического покрытия. Промышленность выпускает иглодержатели разных типов и размеров:
Рис. 32. Иглодержатели.
А — типа Гегара: 1- общий вид; 2 - рабочая часть общехирургических; 3 - рабочая часть сосудистых;
Б — стоматологический; В — глазной пружинный с замком; Г — глазной с фиксатором для пальца;
Д — для микроопераций по Баракеру;
Е — для микроопераций по Кастовьерхо.